Santé mentale et justice : un état des lieux

Articulation Santé mentale et justice pénale en France :
Contexte actuel et enjeux

Depuis le mouvement de désinstitutionalisation, l’articulation entre santé mentale et justice pénale en France, connait un accroissement de la population carcérale souffrant de trouble mental en raison, entre autres, du principe de responsabilisation. L’offre de soin en milieu pénitentiaire s’est adaptée à l’augmentation des besoins et la création des UHSA en est le dernier exemple.

Depuis la fin des années 90, l’automatisation de la réponse judiciaire dans le cadre de « la lutte contre la récidive  » participe à l’invisibilisation des patients psychiatriques dans la procédure.

En milieu ouvert, les soins pénalement ordonnés  que sont l’obligation de soins, l’injonction de soins et l’injonction thérapeutique, posent la question de l’instrumentalisation du soin à des fins de contrôle social.

La connaissance des caractéristiques de la population placée sous main de justice doit être réactualisée en prenant en compte le phénomène du «  revolving-door  », peu étudié en France. Cette population, parce que nécessitant un accompagnement sanitaire, social et judiciaire, nécessite une attention particulière.

Face à ce constat, des mesures d’alternatives à l’incarcération, souvent à l’initiative des juridictions, peinent à se mettre en place localement.

Mots clés : « santé mentale », « psychiatrie », « justice », « prison», « comparution immédiate », « soins pénalement ordonnés », « revolving door », « expertise psychiatrique ».

Interactions between Mental health and justice systems in France: organization, state of play and challenges

Abstract
Objectives
The aim of this article is to describe in a simplified way the French criminal justice system to better understand the state of play of existing knowledge, before the context of the pandemic, and thus to attempt to define prospects aiming with a better targeting of the needs in terms of knowledge and provisions to be implemented.

Methods
Studies concerning the state of play were drawn from the literature from PubMed and Science direct databases. It has been supplemented by the databases of human sciences (Cairn, OpenEdition) as well as publications from the main French institutions (LegiFrance for legislative acts, Senate, Ministry of Justice, Ministry of Solidarity and Health). Following keywords were used for the literature search  : “mental health”, “justice”, “psychiatry”, “prison”, “jail”, “immediate trial appearance”, “UHSA”, “revolving door”. The article titles and abstracts of studies identifi ed by the searches were screened. Only articles written in French or English were retained.

Results
The acceleration of the security policy in the 90s in France, led to increase prison overcrowding and the legislator try to solve the problem with the Justice reform of March 2019. A part of this overcrowding is due to people with mental disorders who are incarcerated instead of being referred to hospitals, and in particular in the recent UHSAs, whose development does not meet the needs.

This lack of orientation is partly linked to undersolicitation of expert psychiatrists who are also in insuffi cient numbers. Globally, psychiatric experts are under solicitated because of the use of a fast procedure such as immediate hearing and pre trial detention. Immediate hearing generates automatisms which are incompatible with the time required for a psychiatric expertise. However, this concerned population, frequently sentenced to short sentences, is easily identifi able and characterized by their diffi culties in terms of housing, access to employment and access to health education.

Conclusion
Despite local jurisdiction’s initiatives which aimed at partially solving these issues (initiatives essentially limited in addictive disorders), there is no general approach for alternative systems to imprisonment of people with psychiatric disorders associated with social issues (housing diffi culties, employment and access to health…) in France.

As a result, current orientations do not make possible to meet the objective of the policies, which is the reduction of recidivism. This precariousness combined with psychiatric disorders condemns the person to the phenomenon of the revolving door, which suffers from a lack of studies in France.

Introduction
En France, les interfaces entre santé mentale et justice ont connu une évolution qui oscille d’une part entre une volonté des politiques de promouvoir l’accès aux soins, la réinsertion des personnes atteintes d’un trouble mental et la défense de leurs droits et d’autre part, une politique sécuritaire et de «  lutte  » contre la récidive (Lafaye et al., 2016).

On observe une augmentation du nombre de personnes atteintes de troubles psychiques placées sous main de justice et qui sont responsabilisées pénalement. L’atténuation des peines pour les condamnés présentant des troubles mentaux était prévue dès 1905 par la circulaire de Chaumié. L’article 122-1 du Code Pénal (CP), entré en vigueur en 1994, intègre dans la loi le principe de cette circulaire. En introduisant la notion d’abolition ou d’altération du discernement au moment du passage à l’acte, cette loi participe paradoxalement à la «  psychiatrisation des prisons  », sur fond de surpopulation carcérale (Renneville, 2004 ; Sechter et al., 2012).

Depuis plus d'une trentaine d'années environ, les réformes successives ont contribué à rendre plus diffi cile l'octroi des mesures d’allègement des peines tout en soumettant le condamné à des obligations, interdictions et contrôles de plus en plus nombreux et longs (Poncela, 2020).

L’inquiétante surpopulation carcérale est ciblée par différentes réformes. La dernière d’entre elles  : la loi programmation de la Justice (LPJ) du 23 mars 2019 comprend un volet pénal important qui concerne les personnes condamnées : modifi cation  de l'échelle des peines et du seuil des aménagements de peine, révision des dispositions sur les alternatives à l’incarcération ; de plus, la suspension de peine pour raison médicale est dorénavant accessible aux personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement. Cependant cette loi facilite la mise en détention provisoire avec la création de nouvelles mesures comme la comparution à délai différé et ne permet pas d’aménagement initial au-delà d’un an d’emprisonnement (au lieu de deux).

Cette politique pénale insiste sur les peines aménageables, mais le régime pénitentiaire se durcit en milieu fermé : création des « quartiers spécifiques », s’ajoutant aux quartiers de mise à l'isolement et par un décret, durcissement du droit disciplinaire carcéral dans ce contexte de surpopulation.

L’objectif de cet article est de décrire de manière simplifi ée les processus judicaires en jeu dans la chaîne pénale française, de mieux comprendre l’état des connaissances existantes, avant le contexte de pandémie, et ainsi tenter d’entrevoir des perspectives visant à mieux cibler les besoins en termes de connaissances et de dispositifs à mettre en œuvre.

Les processus judicaires
Généralités
Le système judiciaire français est issu du droit civil romano-germanique. Le droit pénal classe les infractions selon leur gravité  : les contraventions, les délits et les crimes. Les peines encourues sont respectivement  l’amende, la peine d’emprisonnement de moins de 10 ans et de plus de 10 ans.

Sauf contre-indication médicale, les personnes atteintes de troubles psychiatriques sont considérées comme aptes à comparaître, tout en pouvant faire l’objet d’examens médicaux légaux en détention.

Les mesures pré-sentencielles
Certaines dispositions ordonnées par le procureur peuvent être prononcées pour éviter des poursuites  : les mesures alternatives et la composition pénale à laquelle des soins pénalement ordonnés (SPO) peuvent être associés (figure 1).

Figure 1 : Les mesures prés-sentencielles simpli ées
Les soins pénalement ordonnés sont surlignés en bleu. JLD “Juge des libertés et de la détention”.

Lorsque les poursuites sont encourues, selon l’infraction commise, la personne prévenue sera renvoyée devant le tribunal de police ou correctionnel, ou bien débutera une phase d’instruction ouvrant alors une enquête pour les délits d’une particulière complexité ou les crimes.

Le tribunal correctionnel compétent pour juger des délits prévoit différentes procédures :
- La comparution immédiate (CI) permettant de juger une personne dès la fin de sa garde à vue et qui, avant la LPJ aboutissait fréquemment à des peines d’emprisonnement ferme.
- La comparution à délai différé qui permet de faire perdurer des actes d’enquête débutés en garde à vue et de placer en détention provisoire (jusqu’au jugement) un mis en cause sur demande du procureur de la République, après évaluation par un juge des libertés et de la détention (JLD).
- La comparution sur reconnaissance préalable de culpabilité permet de juger rapidement un auteur reconnaissant les faits. Appliquée pour certains délits, la peine sera proposée au juge par le procureur.

Lors de l’instruction, le juge décide si le prévenu, dans l’attente du jugement, ira en détention provisoire ou portera un bracelet électronique ou s’il sera placé sous contrôle judiciaire avec ou sans adjonction d’une obligation de soins.

Figure 2 : Mesures postsentencielles simpliées et établissements pénitentiaires
La « libération sous contraintes » s’applique si les 2/3 d’une peine de 5 ans maximum ont été effectués.
Elle consiste en un placement extérieur ou une semi-liberté ou une surveillance électronique ou la libération conditionnelle.
Le suivi-socio-judiciaire concerne les auteurs de violences sexuelles et autres crimes graves selon l’article 222-48-1 du CP.

Sursis
Depuis la LPJ, le sursis probatoire est la fusion de plusieurs mesures et impose certaines obligations, assorties d’un suivi socio-éducatif soutenu évalué par le SPIP (Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation, voir Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation ci-dessous).

Peines d’emprisonnement
Les peines d’emprisonnement (figure 2) sans sursis ne doivent être prononcées que de façon « exceptionnelle ». La LPJ a entraîné la suppression des peines de prison inférieures à 1 mois et, si la personnalité et la situation du condamné le permettent :
- L'aménagement par principe des peines comprises entre 1 et 6 mois sous forme d’une détention à domicile sous surveillance électronique (DDSE) ou d’une semi-liberté ou placement extérieur.
- L'aménagement possible entre 6 mois et 1 an.

Aménagements de peine
Après le prononcé d’une peine d’emprisonnement ferme, le détenu peut bénéfi cier d’un placement en extérieur ou d’une semi-liberté, d’une DDSE ou d’une libération conditionnelle. Certains aménagements s’effectuent en milieu ouvert. Les personnes bénéfi ciant de ces mesures restent sous la responsabilité du SPIP, c’est un aménagement de peine dit « sous écrou », sauf pour la libération conditionnelle.

À la différence des aménagements de peine, octroyés selon le comportement et «  efforts  » du condamné, la libération sous contrainte est une modalité d’exécution de peine. Elle permet à des détenus, ayant exécutés les 2/3 de leur peine, d’effectuer leur reliquat sous le régime d’un placement extérieur ou d’une semi-liberté ou d’une DDSE ou d’une libération conditionnelle.

Suspension de peine pour raison médicale
Depuis la LPJ, une personne admise en soins psychiatriques sans son consentement peut avoir accès, après expertise psychiatrique, à une suspension de peine (art 720-1-1 du Code de Procédure Pénale CPP) et bénéfi cier d’une libération conditionnelle après un an, au lieu de trois (art 729 CPP). Elle reste pour le moment, rarement appliquée.

Après l’exécution de la peine (figure 3)
Le suivi socio-judiciaire (SSJ), décrit au III.2.2, est une peine complémentaire et une mesure de contrôle de nature judiciaire, sociale ou médico-psychologique, permettant un contrôle du condamné une fois celui-ci libéré.

En milieu ouvert, la surveillance judiciaire (pour une peine d’au moins 7  ans, pour un crime ou un délit pour lequel le SSJ est encouru) et la surveillance de sûreté (peine de réclusion d’au moins 15  ans pour certains crimes) consistent en un ensemble d’obligations et d’interdictions, placées sous le contrôle du Juge d’application des peines (JAP).

En milieu fermé, depuis la loi de 2008, la rétention de sûreté peut être prononcée pour des personnes condamnées à une peine d’une durée d’au moins 15  ans pour certains crimes, en cas de dangerosité avec une probabilité élevée de récidive, liée à un trouble grave de la personnalité. Le détenu n’est pas remis en liberté mais est placé dans un centre de sûreté. Ce placement est réévalué tous les ans.

Établissements pénitentiaires
Ils se distinguent en deux catégories : les Maisons d’Arrêt (qui accueillent les prévenus en détention provisoire ou ceux dont les peines sont inférieures à deux ans) et les autres centres de détention et Maisons Centrales.

Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation
Les SPIP sont des services décentrés de l’administration chargés d’assurer le suivi et le contrôle des personnes placées sous main de justice. En détention, ils contribuent au maintien des liens familiaux et à la préparation à la sortie. En milieu ouvert, ils interviennent en pré ou post-sentenciel, en organisant un suivi et contrôle du respect des obligations. Cet accompagnement a pour objectifs la réinsertion socioprofessionnelle et la lutte contre la récidive.

Figure 3 : Après l’exécution de la peine CPP : « Code de Procédure Pénale ».
JAP : « Juge d’Application des peines ».
SSJ : « Suivi-Socio-Judiciaire ».

Santé mentale
L’expertise psychiatrique
En France, l’expert psychiatre, choisi sur une liste nationale (expert agréé par la Cour de Cassation) ou des listes régionales (Cours d’Appel), est un collaborateur occasionnel de la Justice (Combalbert et al., 2014), pratiquant l’expertise judiciaire en complément de sa profession principale.

La mission de l’expert doit être précisée dans la décision qui ordonne l’expertise mais n’est pas précisément définie par le CPP. Il doit répondre à plusieurs questions :
- Une question systématiquement posée, est l’accessibilité du mis-en-cause à une sanction pénale. L'irresponsabilité pénale (IP) est un concept juridique inscrit dans la loi (art 122-1 du CP). Dans le cadre de troubles psychiatriques, la loi distingue l’abolition et l’altération du discernement et/ou du contrôle des actes, cependant, les troubles de la personnalité ne sont pas reconnus comme une cause d'IP. Les personnes reconnues irresponsables sont soumises à des soins sans consentement à la demande d’un représentant de l’État (SPDRE) et peuvent donc être hospitalisées.
- Il sera souvent demandé à l’expert d’évaluer si le mis-en-cause nécessite une prise en charge médicale qui complètera la peine  : l’injonction de soins.

L’expertise psychiatrique peut être demandée à plusieurs niveaux de l’information judiciaire (fi gure 4) et est laissée à la libre appréciation des commanditaires :
- Pendant la garde à vue par le Parquet, pour juger de la compatibilité de l’état mental du prévenu avec la poursuite de l’information judiciaire (elle peut être réalisée aux urgences par un psychiatre non expert ou dans une unité de médecine légale)  ;
- Par le procureur dans le cadre d’une CI  ;
- Par le juge d’instruction dans le cadre d’une procédure correctionnelle ou criminelle.

En post-sentenciel, le JAP peut ordonner une expertise.
Elle est obligatoire pour le SSJ, avant d’ordonner une rétention ou une surveillance de sûreté, ou avant d’ordonner des mesures de sûreté en cas d’IP pour cause de trouble mental. Avant de mettre fin à la période de sûreté, l’expertise est réalisée par un collège de trois experts pour l’évaluation de la dangerosité du condamné.

Figure 4 : Soins pénalement ordonnés et expertise psychiatrique
UML : « Unité de médecine légale ».
UHSA : « Unité Hospitalière Spécialement Aménagée ».
SMPR : « Service Medico-Psychologique Régional ».
USMP ; « Unité Sanitaire en Milieu Pénitentiaire ».
ARS : « Agence Régionale de Santé ».

Soins pénalement ordonnés (SPO)
Le juge peut décider de SPO depuis les années 1950. Ceux-ci ont connu une évolution tant sur les populations concernées que sur leur place dans le processus pénal, des soins psychiatriques à la prévention de la récidive. Il en existe 3 types : l’obligation de soins, l’injonction de soins et l’injonction thérapeutique.

Obligation de soins (OS)
Mesure consistant à soumettre une personne à des examens médicaux, des traitements ou des soins, même sous le régime de l’hospitalisation. Elle ne comporte pas d’articulation formalisée entre les systèmes judiciaire et sanitaire. Elle est prononcée seulement pour les délits en pré ou post-sentenciel :
- Avant le jugement, dans le cadre d’un contrôle judiciaire ;
- Par le juge d’instruction ou le JLD si la personne encourt une peine d’emprisonnement ;
- Par la juridiction de jugement ou après le jugement par le JAP, dans le cadre d’une peine principale (sursis, aménagement de peine…).

Il n’existe pas d’OS en détention, cependant, le JAP tient compte de l’investissement du détenu, dont l’acceptation de la prise en charge médicale, permettant l’octroi de remises de peines supplémentaires, de permissions de sortie ou d’aménagements de peine.

Injonction de soins
Mesure instaurée depuis la loi de juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection de mineurs. Elle est initialement ordonnée dans le cadre d’un SSJ (mais peut maintenant s’étendre au sursis, à la libération conditionnelle, la surveillance judiciaire ou de sûreté).

Le champ d’application du SSJ a été progressivement élargi depuis 2005 et s’étend à certains crimes ou délits graves.

Cette mesure est uniquement prononcée en postsentencielle, au moment du jugement comme peine principale (délit) ou complémentaire. Elle nécessite un recours à une expertise médicale préalable et implique une articulation entre les systèmes judicaire (JAP) et sanitaire (psychiatre et psychologue) via le médecin coordonnateur des soins désigné par le JAP.

Injonction thérapeutique
Mesure instaurée depuis 1970 et relative à l’usage de stupéfiants ou de consommation habituelle et excessive de boissons alcooliques. Peu ordonnée, elle est généralement appliquée dans le cadre de mesures alternatives aux poursuites pénales.

Mesure comportant une articulation formalisée entre les systèmes judiciaire et sanitaire via l’Agence Régionale de Santé (ARS) et un médecin relais qui déterminera le recours à une prise en charge médicale en cas de dépendance à une substance. Le médecin relais assure la surveillance mais le contenu des soins incombe au médecin traitant qui doit donner son accord pour la prise en charge.

Soins psychiatriques en détention
Des unités permettent la prise en charge de personnes détenues :
- En ambulatoire ou en hospitalisation de jour dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) ou dans les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR) ;
- En hospitalisation complète, dans les Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA). On comptabilise 9 UHSA et 17 en prévision, situées dans une enceinte pénitentiaire nécessitant l’extraction du détenu. Avant leur création en 2010, les détenus souffrant de troubles mentaux ne pouvaient être hospitalisés qu’au sein d’un établissement public de santé mentale (EPSM) et uniquement hospitalisés en SPDRE.

Les Unités pour Malades Difficiles (UMD) sont des structures particulières, non liées à proprement parler aux soins en détention. Il en existe 10, dédiées aux patients dont les soins sont complexes, en lien ou non avec une « dangerosité » du fait de leurs troubles mentaux. L'orientation vers ces unités n'est pas forcément liée à une procédure judiciaire mais nécessite des soins sous contraintes en SPDRE et sont encadrés par des dispositions légales spécifiques.

État des lieux
Prévalence des personnes placées sous main de justice souffrant d’un trouble mental
Milieu ouvert
Les SPO concernent surtout des hommes, sans trouble mental dans un cas sur deux, mais avec des troubles de la personnalité et addictifs (Orsat et al., 2015).

La mesure la plus fréquemment ordonnée est l’OS (Pirot et al., 2016). Le tribunal impose à trois condamnés sur quatre de se soumettre à un suivi médical dans le cadre d’un sursis. Cependant, une étude monocentrique réalisée en 2007 montrait que près de la moitié des personnes en OS venant consulter au Centre Médico-Psychologique ne présentaient aucune pathologie psychiatrique et que la majorité avait une activité professionnelle salariée (Arena & Marette, 2007). Ceci refl ète une certaine automatisation de l’OS, dans un but principal de prévention de la récidive et «  d’individualisation  » de la peine de sursis (Mistretta, 2011).

Milieu fermé
La première étude, nationale, sur la santé mentale de la population carcérale française remonte à 2004 (Falissard et al., 2006). Les prévalences étaient environ de 28 % pour les troubles de l’humeur, 29 % pour les troubles anxieux, 19 % pour la dépendance à l’alcool ou aux drogues et 17 % pour les troubles psychotiques (dont 6 % pour la schizophrénie). Au total, 36 % des détenus présentaient au moins un trouble psychiatrique suffisamment sévère pour être considérés comme « manifestement ou gravement malades ou parmi les plus malades ».

Plus récemment, une étude régionale conforte ces résultats : 45 % des arrivants présentent au moins deux troubles psychiatriques et plus de 18 % au moins quatre. La dépression, l’anxiété généralisée, la dépendance alcoolique et la dépendance aux drogues touchaient chacune environ une personne sur quatre, et 7 % de la population avaient des symptômes d’allure psychotique (Fovet, Plancke, et al., 2020).

Les passages à l’acte suicidaire sont surreprésentés en prison (Falissard et al., 2006) et concernent plus les prévenus que les condamnés (Duthé et al., 2014; Fassin, 2015). La mortalité par suicide des détenus a progressé au cours des dernières décennies, passant de 2 en 1950 à 25 pour 10 000 détenus dans les années 2000. La baisse modérée du nombre de suicides à partir de 2012 s’expliquerait en partie par la détection systématique du risque suicidaire des entrants en détention et l’ouverture des UHSA (Eck et al., 2019).

Justice
Surpopulation carcérale
Le taux d'incarcération par habitant a doublé entre 1970 et aujourd'hui. La surpopulation carcérale, surtout dans les maisons d’arrêt, reste endémique avec plus de 70000 détenus au 1er janvier 2020.   Cette surpopulation est en lien, dans le cadre de l’activité carcérale, à la CI et la détention provisoire (qui connait une augmentation de 27 % en 5 ans). S’y ajoute l’allongement de la durée moyenne des peines (passage de 7,9 à 9.8 mois de 2002 à 2018) et l’augmentation des peines de prison inférieure à un an (46 % des 60 907 écroués condamnés au 1er janvier 2019).

Aménagement de peines
L’effet de la LPJ sur la mise en place d’aménagements pour les peines inférieures à 6 mois et son application à la population souffrant de troubles psychiatriques n’est pas encore évaluable, compte tenu d’une mise en œuvre trop récente (mars 2020) et du contexte de pandémie. En principe, les personnes détenues devraient préférentiellement bénéfi cier d’un retour progressif à la liberté dans le cadre d’un aménagement de peine, mais il reste peu prononcé : 20.9 % des condamnés écroués au 1er janvier 2019.

Comparution immédiate (CI)
La CI sert à juger des faits simples qui ne nécessitent pas une enquête approfondie et de renvoyer les justiciables, à l’issue de la garde-à-vue, devant le Tribunal correctionnel. Avec la détention provisoire, la CI est responsable d’un recrutement important de détenus souffrant de troubles mentaux (Protais, 2016).

La procédure même de CI et sa mise en œuvre sont à l’origine d’une concentration de population précaire du point de vue social, économique et sanitaire (Christin, 2008 ; Gautron & Retière, 2013 ; Mucchielli & Raquet, 2014 ; Raoult & Azoulay, 2016). Elle se caractérise par sa rapidité, entraînant une automatisation et une normalisation du jugement. Avant la LPJ, elle empêchait l’accusé de bénéfi cier d’une possible mesure alternative à l’incarcération. Depuis, il est imposé des aménagements de peines pour les peines inferieures à 6 mois.

Expertise psychiatrique
L’expertise psychiatrique intervient généralement lors de l’instruction mais n’est que facultative en correctionnel, or la majorité des détenus sont incarcérés pour des délits. De ce fait, la plupart de ceux présentant des troubles psychiatriques n’ont pas fait l’objet d’une décision de justice éclairée par l’avis d’un psychiatre. Ceci est exacerbé par l’absence fréquente d’expertise pré-sentencielle, en lien avec :
- Un manque d’experts,
- Son aspect optionnel dans de nombreuses situations (l’augmentation de la CI, la détention provisoire et le renvoi en correctionnel des affaires).

S’y ajoutent :
- Des déclarations d’IP de plus en plus exceptionnelles.
- Des condamnations plus sévères quand l’altération du discernement est retenue par les experts contrairement aux personnes jugées pleinement responsables de leur acte (Lancelevée, 2017). Pour corriger cette tendance à la sur-pénalisation, la loi du 15 août 2014 précise qu’en cas d’altération du discernement, la peine encourue est réduite d’un tiers. Cependant, ses effets sont peu quantifi ables actuellement.

Du côté des experts, on observe (Combalbert et al., 2014 ; Fovet, Thibaut, et al., 2020 ; Guivarch et al., 2015, 2017) :
- Une hétérogénéité des pratiques en raison de leurs représentations propres ;
- Un manque de formation des professionnels (dont la responsabilité morale s’accroît en termes de risque de récidive et de dangerosité).

Institution hospitalière
En 40 ans, le nombre de lits d’hospitalisation complète en établissement psychiatrique est passé de 170,000 à 33,000 en 2017 (DREES, 2019). Résultant initialement d’une volonté d’ouverture de la psychiatrie vers l’extérieur, cette fermeture de lits n’a pourtant pas été associée au développement des soins ambulatoires ou des dispositifs de prise en charge alternatifs en raison de moyens insuffi sants.

Concernant les hospitalisations des détenus, l’objectif était de réduire les hospitalisations sans consentement des détenus en EPSM. Elles ont cependant augmenté de 50 % entre 2012 et 2016 (Emmanuelli et al., 2018). On notera que pour prévenir un risque de fugue, les hospitalisations en EPSM pouvaient être associées à l’utilisation injustifi ée des contentions physiques ou de chambres d’isolement ou de durées d’hospitalisation réduites (Fovet, Thibaut, et al., 2020).

En 2016, 47 % des 5 000 détenus hospitalisés en temps plein étaient en EPSM, refl étant une rapide saturation des UHSA, ne pouvant faire face à des hospitalisations urgentes ou localisées trop loin de la prison (Fovet, Amad, et al., 2020).

De plus, la coordination du dispositif actuel ne permet pas de garantir une continuité des soins pour prévenir le «  revolving-door  », ou  «  porte-tournante  », désignant l’alternance entre prison, hôpital psychiatrique, rue et maintenant UHSA (Moncany et al., 2019). Ce phénomène concerne surtout les courtes peines et n’a pas été quantifié en France.

Impact social
Précarité socio-économique des détenus
On observe, dans les prisons françaises, une surreprésentation des populations à bas revenus : 2/3 de la population carcérale était sans activité professionnelle (Kensey, 2012) et 60 % des sortants de prison étaient en situation de grande précarité socio-économique à leur arrivée (Beaurepaire, 2012). Ceci pourrait en partie expliquer le lien entre la fl uctuation de la surpopulation carcérale et les périodes de chômage ou de fragilité économique (Raoult & Derbey, 2018).

Précarité et santé mentale
Depuis les années 1850, on observe une augmentation des places de prisons et une diminution des lits d’hospitalisation en psychiatrie (Lancelevée, 2017; Raoult & Harcourt, 2016). Cette décroissance (accélérée dans les années 1970), a conduit au déplacement des patients les plus défi citaires vers les institutions médico-sociales et les plus pauvres, vers la prison ou la rue.

Le lien entre «  inégalités sociales  » et «  état de santé mentale  » d’une population est bien documenté (Lovell, 2000; Murali & Oyebode, 2004). En France, la surreprésentation des troubles psychiatriques sévères parmi les sans-abris a été révélée dans plusieurs études dont SAMENTA (Laporte et al., 2018), alors que la problématique du mal logement continue de s’intensifi er.

La sortie de détention occasionne une rupture de prise en charge, surtout pour les personnes cumulant un état d’extrême précarité et des troubles psychiatriques.
La spécificité de cette catégorie augmente le risque de réincarcération, la détention n’ayant pas apporté d’étayages sanitaire et social suffi sants (associés à l’insuffi sance des moyens du SPIP).

Ces ruptures dans le suivi médico-social révèlent que les courtes peines sont un facteur de risque de récidive (Gautron & Retière, 2013 ; Kensey, 2010).

Des Structures d’Accompagnement à la Sortie (SAS), créées en 2018 dans certaines Maisons d’arrêt tentent d’éviter cette désinsertion pour les détenus en fin de peine, cependant les personnes présentant des troubles psychiatriques ne sont généralement pas éligibles (sauf concernant les troubles addictifs).

Précarité et décision d’incarcération
Ces aspects sont identifi és dans une étude déclarative monocentrique au moment de la CI, sur la triple problématique  : précarité, troubles psychiatriques et incarcération. Elle établit que les facteurs infl uençant la décision d’incarcération concernent respectivement  : les revenus (moins de 500 euros), les antécédents judicaires et le handicap psychique (bipolarité, schizophrénie, dépression sévère avec tentative de suicide et/ou comorbidités addictives). De plus, les personnes présentant une problématique de logement, à délit équivalent, sont plus souvent incarcérées (Allaria & Boucekine, 2019).

Discussion
La multiplicité des réformes pénales et sanitaires requiert de nouvelles études pour évaluer leurs impacts sur la population psychiatrique confrontée au système judiciaire. Ceci a été initié, deux études épidémiologiques sont attendues  : une portant sur la prévalence des troubles psychiatriques chez les sortants de détention (notamment les maisons d’arrêt) et une sur l’évolution des troubles au cours de la détention. Cependant on pourrait ajouter une évaluation des soins réalisés dans les UHSA dont le développement reste insuffi sant, une évaluation des relais de prise en charge des sortants de prison et des études sur la population impliquée dans le revolving-door pour améliorer l’accès aux soins et donc espérer une amélioration clinique, conduisant ainsi à une baisse de la récidive et des incarcérations.

Des politiques de santé publique pourraient réduire, par une approche inclusive et interdisciplinaire, l’exclusion et les fortes inégalités de santé observées parmi les populations les plus précaires. La santé inclusive, inclusion health, est une approche innovante d’offres de services de santé et propose des mesures préventives et de prise en charge spécifiques aux populations les plus vulnérables (Aldridge et al., 2017). Elle comprend différentes approches déjà mises en œuvre et effi caces incluant : pharmacothérapie, interventions psychosociales, case management, médecine préventive ainsi que des interventions sur l’accès au logement et les acteurs sociaux (Luchenski et al., 2017).

Si l’on considère la surreprésentation des personnes souffrant de troubles psychiatriques confrontées aux systèmes judicaire et carcéral et pris dans un cercle rue-hôpital-rue-prison, il semble intéressant de se donner les moyens d’agir de manière préventive pour éviter leur criminalisation. C’est ce que propose le Sequential Intercept Model (Munetz & Griffin, 2006) en établissant un système de « fi ltres » allant des soins librement consentis aux SPO suivant ou non une incarcération. Ce modèle permettrait d’alléger les interactions entre le système pénal et les personnes souffrant de troubles psychiatriques. Concernant les fi ltres, nous pourrions concentrer notre attention sur la CI en intégrant une approche sociale. En effet, la CI offre un cadre où le handicap psychique est généralement révélé par l’absence de logement et d’emploi, de faibles revenus et des addictions qui sont sanctionnés à délit équivalent, par un recours accru à la détention. Ces personnes sont bien identifi ées par les autorités judiciaires, mais le processus conduit à l’incarcération plutôt que de rétablir le droit au logement ou à l’accès aux soins.

Les politiques pénales avec des programmes de jail diversion basées sur les modèles de Forensic Assertive Community Treatment pratiquées dans les pays anglosaxons n’ont pas encore d’équivalents en France (Allaria & Boucekine, 2019). Les alternatives à l’incarcération, créées généralement à l’initiative de juridictions locales, se concentrent principalement sur les troubles addictifs sans favoriser l’accès au logement. Il est à noter qu’une étude pilote sur l’alternative à l’incarcération par le logement et le suivi intensif, AILSI, débutant en 2022 et devrait fournir des informations intéressantes sur cette approche.

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Article paru dans la revue “Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie ” / AFFEP n°30