A. Vrai.
B. Faux : la PTH serait augmentée en regard d'une calcémie basse, ce qui n'est pas le cas ici.
C. Vrai : les diurétiques thiazidiques peuvent entraîner une hypercalciurie et une hyperparathyroïdie normocalcémique.
D. Vrai.
E. Vrai.
2 A
A. Vrai : il persiste une insuffisance en vitamine D qu'il convient de corriger.
B. Faux : on réalise de préférence un recueil urinaire des 24 h avec calciurie et créatininurie, ainsi qu'une calcémie et créatininémie en regard pour calculer la fraction d'excrétion du calcium.
C. Faux : le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire n'est pas encore confirmé.
D. Faux : le score pro-FFH est utile en cas d'hypercalcémie à PTH non accrue pour aider au diagnostic entre hyperparathyroïdie primaire et hypercalcémie hypocalciurique familiale.
E. Faux : le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire n'est pas encore confirmé.
3 E
A. Faux : le recueil semble complet (diurèse et créatininurie normales).
B. Faux : la fraction d'excrétion du calcium, calculée par FeCa = (Créatinine plasmatique Å~ Calcium urinaire) / (Créatinine urinaire Å~ Calcium plasmatique), est de 1,6 %.
C. Faux : elle est située en zone « grise » ou « intermédiaire » (entre 1 et 2 %). En dessous de 1 %, une hypercalcémie hypocalciurique familiale doit être recherchée.
D. Faux : au contraire, une natriurèse augmentée entraîne une augmentation de l'excrétion urinaire de calcium.
E. Vrai.
4 A, B, D, E
A. Vrai : à jeun, l'hypercalciurie peut être liée à une hypercalciurie résorptive.
B. Vrai.
C. Faux : cela témoigne d'une hypercalciurie de débit. L'hypercalciurie de concentration est définie par une calciurie supérieure à 3,8 mmol/L.
D. Vrai.
E. Vrai.
5. Un syndrome de l'os avide (« hungry bone syndrome »), puisque la calcémie est basse en regard d'une PTH augmentée. Dans l'hypoparathyroïdie postopératoire, la PTH serait basse ou normale.
6 A, D, E
A. Vrai : seuil inférieur à 50 ans selon les recommandations de la SFE.
B. Faux.
C. Faux : pathologie fréquente, donc un apparenté atteint à cet âge n'évoque pas une forme génétique.
D. Vrai : lésions pluri-glandulaires indication génétique quel que soit l'âge.
E. Vrai
Réponses cas clinique Thyroïde
1 A, B, C
La présence de TRAK positifs confirme le diagnostic de maladie de Basedow.
A. Oui le propranolol permet un traitement symptomatique de la tachycardie, il agit en inhibant la conversion de T4L en T3L.
B. La grossesse ne doit pas être programmée lors de la phase aiguë d'une maladie de Basedow.
C. Oui, jusqu'à 40 % des patients ayant une maladie de Basedow peuvent développer une orbitopathie et le risque relatif est multiplié par 4 avec le tabagisme.
D. Le traitement de première intention repose généralement sur des antithyroïdiens de synthèse, dont la posologie initiale dépend du taux d'hormones thyroïdiennes. Pas d'adaptation à la fonction rénale, en revanche il est nécessaire de :
• Surveiller le bilan hépatique
• Expliquer au patient si apparition de fièvre ou d'angine la nécessité de stopper temporairement le traitement et réaliser une NFS en urgence : risque d'agranulocytose (c'est un effet indésirable rare mais sévère).
2 A, B
A et B. Oui pour statuer la suite de la prise en charge.
C. Non, La scintigraphie thyroïdienne est contreindiquée chez la femme enceinte.
D. L'HCG a un effet TSH-like et son pic de concentration en fin de premier trimestre peut aggraver transitoirement la thyrotoxicose, mais son dosage n'est pas recommandé une fois la grossesse confirmée (hors indication gynécologiques).
3 A, C, D, E
A. Les TRAK, les antithyroïdiens de synthèse et les béta bloquants passent librement le placenta.
En revanche, les hormones thyroïdiennes et le levothyrox passent très peu la barrière placentaire : ne jamais mettre de schéma de substitution « block and replace » ATS + LT4 chez la femme enceinte, car il y a un risque d'hypothyroïdie fœtale.
B. La TSH maternelle ne passe pas le placenta.
C. Le transfert trans-placentaire de l'iode inorganique explique les besoins en iode augmentés lors de la grossesse : 250 ug d'iode quotidien sont recommandés chez la femme enceinte.
4 B
A. Non, Les dérivés des imidazolés sont contre-indiqués en cas de premier trimestre de grossesse et peuvent être tératogènes. L'introduction de propylthiouracile à la plus faible dose possible pour obtenir une T4L maternelle dans la norme supérieure de la normale est à discuter si le traitement symptomatique est inefficace.
B. Oui, Le propranolol peut être introduit en traitement symptomatique, sur une durée la plus courte possible.
C. Non, IRA thérapie contre-indiquée pendant la grossesse.
D. Non, La chirurgie est possible à partir du 2ème trimestre en cas de thyrotoxicose non contrôlée par les traitements mais pas préconisée d'emblée.
5 B, C, D
A. Non, il faut les TRAK pour s'assurer qu'il s'agit bien d'une récidive de Basedow avant d'introduire un traitement.
6 B, C
A. C'est possible mais inadapté au vu du désir de grossesse immédiat, la radio-protection nécessite au moins 6 mois de délai et l'élévation des TRAK au moins 18 mois
B. Oui
C. Oui
D. Lors d'une récidive de Basedow, les recommandations sont plutôt de réaliser un traitement radical par iode radioactif ou chirurgie, et ici reprendre des antithyroïdiens de synthèse au long cours n'est pas indiqué.
7 A, C
A. Oui pour éviter une hypothyroïdie maternelle, il faut une surveillance régulière de la TSH lors des 2 premiers trimestres et au 8ème mois.
B. Non, les besoins en levothyroxine augmentent pendant la grossesse, parfois jusqu'à 50 %.
C. Oui, une augmentation est nécessaire dès le diagnostic pour éviter les complications maternelles et fœtales.
D. Non, L'allaitement n'est pas contre-indiqué, les besoins en levothyroxine reviennent à ceux d'avant grossesse.
8 C, D
C et D. Un dosage des TRAK nécessaire à 20-22 SA et 30-32 SA.
E. Non, l'échographie foetale à la recherche d'hypothyroïdie ne se fait que si les TRAK sont supérieurs à 5 UI/L.
