Regards croisés du stage en libéral de l’interne spécialisé en endocrinologie, diabétologie et nutrition

 

Un stage en libéral pour les internes en EDN ? Mais pourquoi faire et comment faisons-nous ?

Nous souhaitions vous faire partager nos réflexions et expériences d’accueil d’une interne EDN en stage en cabinet libéral, avec les avis de 2 médecins spécialisés en EDN Maître de stage universitaire et 2 internes ayant fait ce stage.

Présentation de notre cabinet : Le Centre d’Endocrinologie Maladies Métaboliques (CEMM) est un cabinet spécialisé de plusieurs endocrinologues, situé à Strasbourg, créé en 1986 par 3 confrères qui s’est enrichi passant à 4 puis à 5 endocrinologues. Les endocrinologues ayant fondé ce cabinet sont maintenant en retraite, mais nous sommes toujours 5 à ce jour. Trois d’entre nous ont une activité mixte entre le CHU et l’activité libérale et deux ont une activité exclusivement libérale.

Comment nous accueillons des internes EDN depuis le stage de novembre 2019, d’abord des internes en phase de consolidation puis depuis 2021 des Docteurs Junior. Le stage est mixte, partagé entre un mi-temps d’activité hospitalière au CHU et un mi temps d’activité au cabinet sur la base de 2 jours / 3 jours alternant chaque semaine.

Les activités au cabinet : Le 1er mois accompagnement des consultations des 2 maîtres de stage, familiarisation avec les activités du cabinet : cytoponction échoguidée, télésurveillance, activité d’éducation thérapeutique avec l’infirmière salariée ; apprentissage des particularités de l’activité libérale notamment la cotation des consultations et des actes.

Les activités au cabinet : Le 1er mois accompagnement des consultations des 2 maîtres de stage, familiarisation avec les activités du cabinet : cytoponction échoguidée, télésurveillance, activité d’éducation thérapeutique avec l’infirmière salariée ; apprentissage des particularités de l’activité libérale notamment la cotation des consultations et des actes.

Puis l’interne assure des consultations seul, toujours dans un temps de présence du maître de stage, il peut prendre avis pendant le temps des consultations si nécessaire. L’interne assure 6 à 10 consultations par jour en moyenne par semaine. Les courriers sont systématiquement revus avec le maître de stage ; les dossiers sont revus 1 fois par semaine. Si l’interne le souhaite, il peut réaliser et se familiariser aux cytoponctions échoguidées. Il participe à la télésurveillance (mydiabby des diabètes gestationnels et de patients diabétiques intégrés dans un programme type ETAPES).

Pourquoi accueillir un interne EDN en stage libéral ?

Dr Sylvie Boullu Sanchis : J’ai découvert la possibilité d’exercer l’endocrinologie en libéral, à l’occasion d’un remplacement pendant mon internat. À l’époque l’image de l’activité en libérale que l’on pouvait percevoir à la lumière de nos stages hospitaliers était plutôt négative. Cette expérience m’a appris que cette activité pouvait être aussi enrichissante et intéressante que celle que je percevais à partir de mon activité à l’hôpital. J’ai apprécié pendant mon clinicat, l’activité d’enseignement aux externes et aux internes et avec mon activité vacataire au CHU je garde ce contact de partage du savoir-faire avec les plus jeunes. Aussi, quand il a été possible d’accueillir un interne en stage libéral, j’ai été très intéressée de pouvoir le faire et de pouvoir transmettre la faisabilité de l’activité libérale.

Dr Laurent Meyer  : Notre spécialité concerne de multiples pathologies qui peuvent être prises en charge en ambulatoire. Cette pratique de l’endocrino-diabétologie ambulatoire peut donc être parfaitement compatible avec un exercice libéral. Il était donc naturel pour moi d’accueillir des internes dans notre cabinet de groupe, mon activité hospitalière de PH à mi temps me permettant d’être en permanence au contact des internes en formation. C’est grâce à ces contacts étroits que le poste d’interne EDN mixte libéral-hospitalier a pu être coconstruit et validé par l’ARS en 2019.

Dr Luc Rakotoarisoa : J’ai eu l’opportunité de découvrir le suivi et la prise en charge en libéral des patients en endocrinologie et en diabétologie au sein du CEEM lors d’un stage en phase de consolidation. Il est fort intéressant d’avoir un tout nouveau point de vue de la pratique de notre exercice d’endocrinologue diabétologue en dehors de la situation hospitalière.

Dr Clémentine Dillmann : Ce stage m’a permis de découvrir et de « vivre » le fonctionnement d’un cabinet libéral, qui je l’avoue demeurait plutôt abstrait dans mon esprit jusqu’alors. Ce fut enrichissant de travailler au contact de praticiens ravis de transmettre leur expérience de l’activité libérale et leurs habitudes d’exercice parfois différentes du CHU. De plus, avoir fait ce stage en dernière année d’internat m’a permis d’avoir suffisamment de connaissances pour être à l’aise et autonome en consultation où le raisonnement diagnostique et thérapeutique doit être plus rapide qu’en hospitalisation. Avec une activité de consultation en parallèle, il était aisé de discuter des dossiers difficiles le plus souvent « en direct ». Finalement cela m’a rassuré sur la faisabilité de l’exercice libéral et l’intérêt que peut avoir la collaboration avec d’autres praticiens pour permettre un échange intellectuel et partager les tâches de gestion administrative du cabinet. Ce stage permet également de confirmer ou infirmer son attrait pour l’exercice libéral et m’a permis de bénéficier de conseils pour une éventuelle installation future.

Points positifs du stage de l’interne EDN en libéral

Dr sylvie Boullu Sanchis  : La découverte de l’exercice en libéral permet de se préparer à une possible activité libérale ultérieure ; de se questionner sur le mode d’exercice libéral que l’on souhaiterait  ; de se rendre compte que c’est «  faisable  ». Cela peut être aussi l’occasion de voir des situations médicales ou des prises en charge pas toujours rencontrées dans le cadre de l’activité hospitalière. Par ailleurs, pour moi maître de stage, c’est l’occasion de remettre en question ma façon de procéder et d’échanger  ; la vision de la pratique de médecins plus jeunes que moi est tout à fait enrichissant et stimulant.

Dr Laurent Meyer : Enseigner au quotidien nécessite d’être irréprochable sur la démarche diagnostique, l’approche thérapeutique mais aussi d’un point de vue humain. L’accueil d’un.e interne pousse ainsi à parfaire ses connaissances et à optimiser la prise en charge des patients afi n de transmettre au mieux la pratique de notre spécialité en ambulatoire. Le mois d’observation initial puis les consultations réalisées par l’interne seul.e et discutées secondairement obligent à aborder tous les points théoriques (conseils à donner, traitement médicamenteux…) mais également pratiques de la consultation (ordonnances, remise de documents, éducation thérapeutique, feuille de soins…).

Dr Luc Rakotoarisoa : J’ai eu la chance de pouvoir avoir deux activités : prise en charge supervisée de patients lors des consultations que j’ai réalisées et un suivi de nos maîtres de stages lors de leurs propres consultations. Cela a permis d’avoir un autre point de vue sur la façon d’aborder les différentes pathologies mais aussi le relationnel avec le patient. Bien que les temps de discussion restent assez limité, les maîtres de stages restent globalement disponibles

Dr Clémentine Dillmann  : Découvrir le fonctionnement d’un cabinet libéral en y travaillant est très instructif : s’entraîner à un rythme soutenu de consultations, s’exercer à la cotation des actes, observer la gestion des salariés (secrétaires, IDE…), se familiariser à la gestion de patients en ambulatoire et notamment de prendre conscience que certaines pathologies comme la découverte d’un diabète de type 1 dont j’estimais qu’une hospitalisation était nécessaire, peuvent dans bon nombre de cas être prises en charge en ambulatoire. En plus d’être confronté à certaines problématiques médicales peu fréquemment rencontrées à l’hôpital, ce stage m’a également permis de développer mes compétences en éducation thérapeutique et en diététique, tâches qui sont habituellement réalisées par les infirmières et diététiciennes en milieu hospitalier

Points négatifs du stage de l’interne EDN en libéral

Dr sylvie Boullu Sanchis  : Le temps partagé entre le cabinet et l’hôpital est potentiellement plus difficile, avec alternance de fonctionnement un jour sur 2, mais cela peut être aussi un entrainement aux capacités d’adaptation ! Le temps disponible pour discuter des dossiers est limité et potentiellement trop court, mais nous sommes disponibles et toujours sur place pendant le temps de consultation des internes et nous essayons de consacrer chaque semaine un temps pour revoir des dossiers et discuter de prises en charge particulières.

Dr Laurent Meyer  : Le manque de temps à consacrer à chaque dossier discuté et aux autres volets pratiques de la médecine libérale (cotations spécifiques, problèmes administratifs divers, relations avec la CPAM, exploitation approfondie du logiciel médical, assurances professionnelles, prévoyance…). Le fait que l’interne soit au cabinet à mi-temps ne permet pas toujours un suivi parfait de tous ces points.

Dr Luc Rakotoarisoa  : Il est parfois difficile de s’organiser entre emploi du temps hospitalier et cabinet. Les temps d’absences mais aussi de présence (limité par l’accès à un box de consultation) doivent être anticipé très à l’avance. Si les consultations se font de manière conjointes (mêmes plages) avec un des maîtres de stages, nous hésitons parfois à venir prendre avis assez rapidement dans la peur de déranger nos superviseurs en pleine consultation. Le rythme de télé suivi devrait être plus défi ni selon les besoins du patient avec une mise au point avec le maître de stage à temps réguliers.

Dr Clémentine Dillmann : L’alternance un jour sur deux entre le cabinet et l’hôpital n’est pas simple  (gardes, réunions hebdomadaires hospitalières de discussion de dossiers difficiles ou de revue bibliographique, suivi des patients hospitalisés…). Possibilité d’alternance un mois sur deux ?

En conclusion

Dr sylvie Boullu Sanchis : Après plus de 3 ans et 6 internes, je reste motivée pour être maître de stage du stage en libéral des internes EDN et j’espère que la pratique pourra se diffuser à toutes les régions.

Dr Laurent Meyer : Il s’agit jusqu’à présent d’une expérience très positive, particulièrement enrichissante pour une spécialité comme la nôtre, les différents internes qui se sont succédés ayant des centres d’intérêt et des approches différents de l’endocrinologie et de la diabétologie. Ces échanges permanents permettent ainsi de remettre en cause certaines certitudes et obligent à s’améliorer continuellement. Cette fonction de MSU est un formidable stimulant dans ma pratique libérale quotidienne.

Dr Luc Rakotoarisoa : Le stage en secteur libéral devrait être indispensable à notre cursus d’internat car permet d’avoir ce point de vue et d’avoir une mise en situation réelle de cette activité dans notre spécialité.

Dr Clémentine Dillmann  : Quel que soit le mode d’exercice futur souhaité, je pense que ce stage en libéral est très formateur. Je souhaite à tout interne EDN d’y avoir accès.

Dr Laurent MEYER
Endocrinologue-diabétologue
Strasbourg

 
Dr Sylvie BOULLU-SANCHIS
Endocrinologue
Strasbourg

 Dr Luc RAKOTOARISOA
Endocrinologue
Strasbourg

 Dr Clémentine DILLMANN
Endocrinologue
Strasbourg

Article paru dans la revue « Génération Endocrinologie Diabétologie Nutrition »  / GENERATION S ENDOC N°01