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Dernières recommandations
Voici quelques nouveautés dans le domaine de la médecine physique et de réadaptation qui pourraient vous intéresser. Vous trouverez ci-dessous à la fois le lien vers ces nouveautés ainsi qu'un petit résumé.
Parcours de soins de l'adulte avec des symptômes prolongés de la Covid-19
Un guide parcours de soin de la HAS a été mis en ligne en mai 2024 (https://www.has-sante.fr/ jcms/p_3507843/fr/parcours-de-soins-de-l-adulte-avec-des-symptômes-prolongés-de-la-covid-19) concernant la prise en charge des patients présentant un état post-Covid.
La HAS conclut que la prise en charge a le plus souvent vocation à se faire en ambulatoire, avec l'appui de cellules de coordination post-Covid. Mais lorsque la situation devient complexe ou se chronicise, elle peut être réalisée par une équipe de réadaptation en centre SMR. Un point de vigilance est souligné dans ce rapport : la prise en charge doit être adaptée en fonction de la fatigue de la personne, qui peut parfois aller jusqu'à l'épuisement et notamment le risque de survenue d'exacerbations des symptômes post-effort (ESPE) tout au long de la prise en charge, quel que soit le type d'effort (physique ou cognitif). Il s'agira de respecter les deux grands piliers suivants : fractionner tout type d'activité et faire des pauses sans attendre la survenue d'une ESPE.
En cas de prise en charge en SMR, cette dernière pourra s'organiser en hôpital de jour de soins médicaux de réadaptation ou en hospitalisation complète, en général sur 6 à 12 semaines, comprenant :
• Une réadaptation à l'effort proposée par un enseignant en activité physique adaptée (EAPA) ou par un kinésithérapeute : apprentissage de la gestion de l'effort, travail sur l'endurance à la marche, renforcement musculaire et tout exercice favorisant l'équilibre, des programmes d'auto-étirements et de renforcement musculaire, ainsi que des recommandations d'hygiène de vie et d'activité physique adaptée. Le syndrome d'hyperventilation inappropriée peut être pris en charge en kinésithérapie par des exercices respiratoires adaptés (cf. Kinésithérapie - Syndrome d'hyperventilation au cours des symptômes prolongés de la Covid-19 publié par la HAS en février 2021).
• Et si besoin, en fonction de la disponibilité dans le centre : une réadaptation des troubles cognitifs par un neuropsychologue ou un orthophoniste avec des séances de remédiation cognitive ; un soutien psychologique avec un psychologue clinicien si besoin ; des mises en situation de vie quotidienne ainsi que la préconisation d'aides techniques ou d'aides humaines par un ergothérapeute ou un psychomotricien ; une orientation vers une consultation spécialisée pour les troubles sensoriels (goût, odorat) et une sensibilisation à l'auto-rééducation ; un accompagnement à la gestion de la douleur par des professionnels formés avec orientation vers une structure douleur chronique si besoin ; des programmes d'éducation thérapeutique du patient (ETP) ; l'accès à des groupes de parole entre pairs et incluant des patients rétablis et des thérapeutes ; le recours à un assistant socio-éducatif.
Si une prise en charge en SMR s'avère compliquée, une prise en charge par une équipe mobile de soins de rééducation peut s'organiser au domicile des patients. ll est à noter que cette dernière, qui pourra nécessiter un temps plus long qu'en service de réadaptation, présente plusieurs intérêts : les objectifs de rééducation sont adaptés au projet de vie des patients, les acquis obtenus pendant le parcours de soins sont plus facilement transposables dans la vie personnelle, des mises en situation sont réalisables, l'implication de l'entourage est facilitée, la fatigue du patient est réduite en évitant les déplacements, et la présence au domicile d'un ergothérapeute permet de proposer un aménagement de celui-ci.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire
La Société Française d'Anesthésie Réanimation a sorti en mai 2024 des nouvelles recommandations concernant la prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire (https://sfar.org/prevention-de-la-maladie-thromboembolique-veineuse-peri-operatoire/).
Nous ne pourrons pas toutes les mentionner ici, mais en voici quelques-unes qui nous semblent intéressantes.
En fonction du type d'intervention
• Thromboprophylaxie après prothèse totale de hanche ou de genou :
CPI = contention pneumatique intermittente ; RAAC (= Réhabilitation accélérée après chirurgie) ; Des recommandations de Grade 1+/1- correspondent à un niveau global de preuve “fort” = il est recommandé/non recommandé de faire ; les Grade 2+/2- correspondent à un niveau de preuve “modérée” = il est proposé/il n'est pas proposé de faire.
Ce que nous pouvons noter, c'est la durée de la thromboprophylaxie (14 jours pour la PTG, 35 jours pour la PTH), et la possibilité de faire un relais par de l'Aspirine au bout de 5 jours d'anticoagulation chez les patients ne présentant pas de facteurs de risque thromboemboliques veineux, avec une prise en charge dans un parcours de RAAC réussi (Grade 1+).
• Fracture de l'extrémité supérieure du fémur : une thromboprophylaxie par anticoagulant (HBPM ou fondaparinux) est recommandée pendant 4 semaines après la chirurgie (Grade 1+).
• Fracture de la diaphyse fémorale, du plateau tibial, de la rotule, du tibia, de la cheville, ou rupture du tendon d'Achille : thromboprophylaxie par AOD anti-Xa ou HBPM recommandée (Grade 1+), jusqu'à l'appui plantaire avec déroulé du pied et pour une durée minimale de 7 jours (Grade 2+).
• Ligamentoplastie du genou, arthroscopie simple, méniscectomie, chirurgie de l'avant pied, ablation de matériel d'ostéosynthèse : pas de thromboprophylaxie systématique (Grade 2-), sauf si le patient présente un facteur de risque thromboembolique veineux majeur ou plusieurs facteurs de risque mineurs (Grade 2+).
Méthodes non médicamenteuses
• Concernant la compression pneumatique intermittente (CPI), il est recommandé de l'utiliser si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée mais que les anticoagulants sont contre-indiqués (Grade 1+). En cas de très haut risque thromboembolique veineux, il est proposé d'associer la CPI en per- et post-opératoire à la thromboprophylaxie pharmacologique (Grade 2+).
• Concernant les contentions élastiques graduées (chaussettes, bas, collants), elles ne sont pas recommandées pour la thromboprophylaxie péri-opératoire, quel que soit le risque thromboembolique veineux (Grade 1-).
En fonction du terrain
• Voici dans le tableau ci-dessous les modalités de thromboprophylaxie en fonction du degré d'insuffisance rénale :
En rouge : non recommandé par l'AMM ; en orange : non recommandé par le GIHP ; en vert : recommandé
• Concernant les patients obèses, seule une obésité classe III nécessite une adaptation des doses de thromboprophylaxie (Grade 2+) : Enoxaparine 4000 UI x 2/j en SC ou une dose majorée de 6000 UI x 1/j (la dose de 6000 UI x 2/j pourrait être réservée aux patients supérieur à 150 kg), Daltéparine 5000 UI x 2/j en SC, Tinzaparine 75 UI/kg (poids réel) x 1/j en SC, Fondaparinux 5 mg x 1/j en SC, Apixaban : 2,5 mg x 2/j PO, Rivaroxaban : 10 mg x 1/j PO (à noter qu'il y a très peu d'expérience avec les AOD anti-Xa directs pour des IMC supérieur à50 kg/m2 ou des poids supérieur à150 kg).
• Chez l'enfant, il est proposé qu'à partir de la puberté ou de l'âge de 14 ans, la thromboprophylaxie pharmacologique réponde aux mêmes recommandations que chez l'adulte (Grade 2+).
Surveillance biologique post-opératoire
• Il n'est pas conseillé de surveiller le niveau d'anticoagulation au laboratoire pour une thromboprophylaxie par HBPM (Grade 2-), HNF, AOD ou Fondaparinux (Avis d'experts), hormis en cas d'hémorragie sous thromboprophylaxie (Avis d'experts).
• Concernant la surveillance plaquettaire et le dépistage précoce d'une thrombopénie induite à l'héparine, il est proposé de surveiller la numération plaquettaire selon ces schémas : à l'initiation d'une prophylaxie par HBPM puis une fois à deux fois par semaine entre le 4ème et le 14ème jour, puis une fois par semaine pendant un mois si le traitement est poursuivi. Concernant la prophylaxie par HNF, la surveillance plaquettaire doit se réaliser à l'initiation du traitement puis deux à trois fois par semaine entre le 4ème et le 14ème jour, puis une fois par semaine pendant un mois si le traitement est poursuivi. Il est conseillé également de doser les plaquettes en cas de survenue d'une thrombose malgré l'utilisation d'une thromboprophylaxie par HNF ou HBPM. (Grade 2+).
Traitement d'une thrombose veineuse distale post-opératoire
• TVP distale = sous poplitée, comprenant le tronc jambier (avec veine tibiale antérieure et postérieure, veine fibulaire) ; et les veines musculaires (avec veine soléaire et gastrocnémienne), SANS extension aux veines proximales ni EP associée.
• Concernant le traitement d'une thrombose veineuse distale post-opératoire : le traitement curatif n'est recommandé que s'il existe un risque d'extension thrombotique (TVPd bilatérale ou multiple (supérieur à 1 veine), antécédent de MTEV, cancer actif) et selon le risque hémorragique (Grade 1+), pendant 6 à 12 semaines (Grade 2+). En l'absence de facteur de risque d'extension, il est proposé d'introduire ou de poursuivre la thromboprophylaxie par anticoagulant pendant 35 jours et de ne pas contrôler l'écho Doppler (Grade 2+).
• Schéma de synthèse
Rééducation de l'appareil locomoteur dans les pathologies neuromusculaires à la suite de l'introduction de nouvelles approches thérapeutiques (biothérapie, instrumentation rachidienne, réentraînement à l'effort)
La HAS a formulé des nouvelles recommandations de bonnes pratiques en janvier 2024 (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3269932/fr/reeducation-de-l-appareil-locomoteur-dansles-pathologies-neuromusculaires-a-la-suite-de-l-introduction-de-nouvelles-approchestherapeutiques-biotherapie-instrumentation-rachidienne-reentrainement-a-l-effort) en lien avec les nouvelles approches thérapeutiques des maladies neuromusculaires qui ne s'orientent plus forcément vers un déclin inexorable des capacités motrices et fonctionnelles.
Il existe tout d'abord des recommandations pour l'évaluation des troubles locomoteurs : utilisation de certaines échelles de cotation de la douleur, utilisation d'un goniomètre pour évaluer l'amplitude de mouvement des articulations des personnes atteintes d'une maladie neuromusculaire, ou des Myotools pour mesurer la force et l'activité des muscles des membres supérieurs…
Concernant la fréquence d'évaluation des troubles de l'appareil locomoteur, elle est recommandée au moins une fois par an chez les enfants diagnostiqués d'une maladie neuromusculaire ainsi qu'à chaque événement significatif comme une période de croissance, après une chirurgie ou un traumatisme physique ; chez les adultes, au moins une fois tous les 18 mois.
Voici les recommandations de rééducation en fonction des nouvelles thérapeutiques : § À la suite de l'introduction d'une biothérapie : avec les biothérapies, la dégradation des déficiences de l'appareil locomoteur est retardée, atténuée, voire évitée. Les équipes rééducatives doivent donc potentialiser les capacités motrices des patients afin de maintenir le maximum d'autonomie pour les actes de la vie quotidienne, y compris dans les activités socio-professionnelles.
• À la suite de l'introduction d'une instrumentation rachidienne sans greffe : les objectifs sont d'entretenir les fonctions motrices le plus longtemps possible, de minimiser les limitations articulaires, de garder le rachis aligné, de favoriser une bonne densité osseuse, ainsi que de prévenir les flexums des membres inférieurs et le risque de subluxation/luxation des hanches. Il faut également être vigilant à l'évolution du dispositif avec la croissance du patient.
• À la suite de l'introduction du réentraînement à l'effort : il s'agit de toute pratique d'activité physique, qui doit être systématiquement proposée à tous les patients. Il doit combiner de l'endurance (aérobie) et des exercices de renforcement ciblés, notamment avec des exercices dynamiques et concentriques sur les fonctions déficitaires et/ou à préserver. Une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) et un examen cardiologique doivent être réalisés au préalable de l'instauration d'un programme de réentraînement à l'effort.
Nouvelles recommandations du diagnostic de sclérose en plaque : Critères de MacDonalds 2024 (à venir)
Sources
• https://www.frequencemedicale.com/medecine-generale/actualites/12716-Sclerose-en-plaques-nouveaux-criteresdiagnostiques-post-ECTRIMS-2024
• https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/le-syndrome-radiologique-isole-integre-dans-les-criteresdiagnostiques-actualises-de-la-sep/new_id/70020
Une mise à jour des critères diagnostiques de la sclérose en plaque (SEP) est attendue début 2025. Ces nouveaux critères devraient inclure des caractéristiques supplémentaires qui aideront les médecins à établir un diagnostic précis à un stade plus précoce de la maladie, dont voici quelques aperçus :
• Le diagnostic de SEP peut être porté désormais chez des sujets asymptomatiques. Pour ce faire, la présence de lésions dans au moins deux topographies d'intérêt est nécessaire, ainsi que la présence d'un critère additionnel : présence d'une dissémination temporelle, présence de bandes oligoclonales ou présence d'au moins 6 lésions veino-centrées.
• L'atteinte du nerf optique (par IRM, potentiel évoqué visuel ou OCT) sera considérée comme la cinquième topographie d'intérêt pour valider la dissémination spatiale.
• Le critère de dissémination temporelle n'est plus obligatoire.
• De nouveaux marqueurs font également leur apparition : l'élévation de l'index des chaînes légères kappa dans le LCR peut remplacer la positivité des bandes oligoclonales, la présence d'au moins 6 lésions veino-centrées ou d'au moins 1 lésion avec anneau paramagnétique peut servir de critère additionnel en l'absence de dissémination temporelle et spatiale avérée. Cependant ces critères n'ont pas encore été validés officiellement par les comités d'experts. La nouvelle version devrait apparaître début 2025. Affaire à suivre…
Dr Emma PETITJEANS
