Quoi d’neuf pour la diarrhée aiguë du nourrisson ?

NOUVELLES RECOMMANDATIONS 2017

Les recommandations du GFHGNP (Groupe Francophone d'Hépatologie-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques) ont été mises à jour en 2017.
Qu’est-ce qui a finalement changé depuis 2002 dans la prise en charge de cette pathologie qu’on connait tous sur le bout des doigts et qui fait notre quotidien ?

Petit rappel : définitions
Diarrhée : augmentation du nombre de selles (sup ou égale à 3 par jour) et/ou modification de leur consistance : molles ou liquides.
Aiguë : de durée inférieure à 7 jours.

La déshydratation : comment l’évaluer ?
Le risque est bien sûr la déshydratation et pour l’évaluer on se base bien sûr sur le % de perte de poids (inf à 5 %, entre 5 et 10 % ou sup à 10 %).

Mais il ne faut pas oublier l’évaluation clinique et ne pas avoir uniquement les yeux fixés sur la balance (carnet de santé et poids antérieurs pas toujours disponibles, balances différentes, poids incohérents, …).

Pour évaluer la déshydratation cliniquement, le GFHGNP propose un score :

Pour évaluer l’état de déshydratation, un score a été proposé par Guarino et al. :

Score 0 : pas de déshydratation
Score 1-4 : déshydratation légère
Score 5-8 : déshydratation modérée à sévère

Mais il s’agit d’une aide à l’évaluation, plus que d’une aide décisionnaire.

Quand prescrire un examen des selles ?

Bactériologique et/ou parasitaire :

• Diarrhée entéro-invasive (syndrome dysentérique).
• Diarrhée et état septique.
• Diarrhée de retour des pays d’Outre-Mer.
• Diarrhée chez l’immunodéprimé ou terrain débilité.
• Contexte de toxi-infection alimentaire en collectivité.
• Diarrhée dans l’entourage d’un malade atteint de shigellose avérée.

Les auteurs ne reprennent pas les indications d’un examen virologique des selles.

Quand hospitaliser ?

Les indications d’hospitalisation ne sont pas modifiées et sont celles que l’on connait :

• Choc.
• Déshydratation sévère avec perte de 10 % ou plus du poids du corps.
• Troubles neurologiques associés : léthargie, convulsion, …
• Vomissements incoercibles ou bilieux (VERTS et non jaunes…).
• Echec de réhydratation orale.
• Conditions de prise en charge sécuritaire à domicile non garanties.

Le traitement

1°) Réhydrater : selon le contexte, adapter les modalités
Soluté de réhydratation orale par voie orale à volonté ou entérale par une sonde naso-gastrique. Ou bien une réhydratation intra-veineuse.

2°) Pour la réalimentation
Une réalimentation précoce dans les 4 premières heures est recommandée.
Les experts ne recommandent plus l’utilisation systématique d’hydrolysats poussés pour le moins de 3 mois mais à discuter au cas par cas.
Le lait sans lactose, pour les nourrissons sous allaitement artificiel, est à proposer uniquement en cas de diarrhée prolongée (sup à 7 jours) ou sévère.
Le SRO peut bien sûr compléter l’allaitement maternel.
Sur le régime antidiarrhéique : il est juste recommandé d’éviter les aliments laxatifs et de continuer un régime « normal ».

3°) Le traitement médicamenteux
3 médicaments à proscrire

• Lopéramide ou IMODIUM, qui est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 8 ans et est un dérivé analogue des opiacés avec une activité antisécrétoire.
• AINS contre-indiqués en cas de déshydratation avec un risque d’insuffisance rénale.
• Antiseptiques intestinaux, tel que l’ERCEFURYL ou Nifuroxazide (contre-indiqué chez l’enfant de moins de 15 ans) : aucuns effets et potentiellement toxiques.

Les antiémétiques

• Contre-indiqués en traitement ambulatoire.
• L’Ondansetron, ZOPHREN (antagoniste des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine) est à discuter au cas par cas dans les formes sévères hospitalisées. Il est surtout utilisé dans les vomissements post chimiothérapie et post radiothérapie.
  

Donc qu’est-ce qu’on prescrit en dehors du SRO ?

• Probiotiques.
  - Saccharomyces boulardii comme par exemple : Ultra Levure, durant 5 à 7 jours.
  - Lactobacilus GG (non disponible en France à la bonne posologie).
• Racécadotril, TIORFAN, antisécrétoire intestinal, durée maximale du traitement 7 jours selon le VIDAL.
• Smectites, SMECTA, silicilate double d’aluminium et de magnésium, protecteur de muqueuse digestive. Peut-être donné dans la diarrhée chronique.

Sources : Recommandations de septembre 2017
http://www.sfpediatrie.com/sites/default/files/recommandations/fiche-recommandations-diarrheesv3.pdf Auteurs des recommandations : Emmanuel Mas (Toulouse), Marc Bellaiche (Paris), et l’ensemble du Conseil d’Administration du GFHGNP.

Repris pour la lettre de l’AJP par Daphnée Piekarski
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°16