QCM 1
Patient de 40 ans, sous AINS depuis 10 jours pour une lombosciatique, admis aux urgences pour épigastralgies et asthénie. L’hémoglobinémie est à 7g/dl
A-Ulcère gastrique classé Forrest IIa.
B-La mobilisation du caillot n’est pas recommandée, trop à risque d’une possible récidive hémorragique.
C-Un traitement par la pose d’un clip hémostatique seul semble approprié.
D-Une gastroscopie de contrôle est indiquée.
Forrest IIb, caillot adhérent (IIa = vaisseau visible)
Il est recommandé de tenter de mobiliser le caillot afin d’examiner précisément la lésion muqueuse sous-jacente et d’y cibler le traitement endoscopique(1). Dans ce cas-ci, après mobilisation du caillot, visualisation d’un vaisseau donc IIa.
En cas de caillot non mobilisable, l’attitude thérapeutique reste controversée mais il est recommandé de réaliser un geste hémostatique. La méta-analyse parue dans Gastroenterology en 2005 montre une diminution de la récidive hémorragique par rapport au traitement médical seul(2). Une étude coréenne récente confirme ce résultat et retrouve également une diminution du taux de mortalité globale(3).
Il est également admis que l’utilisation de 2 techniques endoscopiques dont une utilisant l’adrénaline diluée est plus performante que l’utilisation d’une seule technique(4).
Après traitement par IPP pleine dose pendant 8 semaines. Pour cicatrisation et biopsie HP + berges à la recherche d’une dysplasie.
Différentes méthodes d’hémostase
L’injection sous muqueuse d’adrénaline diluée Clips métalliques hémostatiques Poudres hémostatiques : Hemospray® (Cook Medical)La principale et la plus simple des techniques d’hémostase. Technique la plus étudiée dans le traitement hémostatique des ulcères gastroduodénaux hémorragiques.
Injection sous muqueuse d’adrénaline diluée 1/10 000e (1 mg d’adrénaline dans 10 cc de sérum physiologique) au niveau des 4 cadrans de l’ulcère. L’hémostase est obtenue par un eff et mécanique dû au volume injecté associé à un eff et vasoconstricteur propre à l’adrénaline.
L’injection d’adrénaline va ainsi ralentir, voire arrêter, un saignement et permettre une meilleure visualisation de l’ulcère pour réaliser un second geste hémostatique.
Hémostase mécanique par fermeture de l’ulcère ou d’un vaisseau hémorragique.
Nécessite cependant une coordination plus précise entre l’endoscopiste et son assistant(e).
Le clip peut être diffi cile à poser en cas de lésions fi breuses, d’ulcère trop large, ou de localisation diffi cile d’accès (cardia, petite courbure gastrique, genu superius).
Les clips sont fréquemment utilisés en complément de l’adrénaline diluée.
Poudre inerte aux propriétés absorbantes qui, lorsqu’elle est en contact avec le sang, entraîne la formation d’un coagulum permettant de créer un obstacle mécanique. Elle absorbe le sérum permettant une augmentation locale du taux de facteur coagulation et de plaquettes.
L’indication repose sur les hémorragies digestives hautes non variqueuses et actives. Elle est utile lorsque la pose de clips est impossible (saignement diff us abondant) ou ineffi cace afi n de réaliser une hémostase de « sauvetage ». Elle permet d’obtenir l’arrêt du saignement dans plus de 90 % des cas rapportés dans la littérature disponible.
Ancienne technique - Coagulation thermique des ulcères hémorragiques : Utilisation d’un outil d’endothérapie branché à un bistouri électrique pour coaguler la lésion hémorragique. Le risque de complications propre à cette technique, notamment les perforations d’ulcères, n’est pas nul.
Le clip OTSC® (Ovesco) : Gros clip monté sur un capuchon au bout de l’endoscope. Développé et commercialisé pour le traitement endoscopique des fistules et des hémorragies digestives réfractaires. Son efficacité dans des saignements actifs gastroduodénaux sévères est rapportée dans la littérature. En pratique, son coût élevé, la relative technicité de mise en place de ce clip et l’existence d’alternatives accessibles en font un outil d’utilisation marginale dans cette indication.
QCM 2
Patiente de 64 ans avec test FIT positif. Au total, visualisation de 2 polypes comme ci-dessous, tous < 10mm.
A-Polype hyperplasique nécessitant une exérèse en monobloc.
B-Clasification PARIS 0-1p NICE 2 CONECCT IIA.
C-Les lésions type adénome et leur nombre classent la patiente à haut risque de cancer, une coloscopie de contrôle est recommandée à 5 ans.
D-Les lésions festonnées sessiles se caractérisent par les critères de la classification WASP : aspect de nuage, bords flous, irréguliers, crypte à fond noir et mucus jaunâtre.
E-En cas de polype festonné > 1cm, une coloscopie à 3 ans est indiquée.
Polype adénomateux, nécessite une exérèse en monobloc.
Patiente classée comme étant à bas risque. Attention aux dernières recommandations : ici consultation de prévention indiquée à 5 ans pour discuter avec le patient :
- d’un contrôle endoscopique entre 7 et 10 ans.
OU
- de réaliser un FIT à 5 ans et ce tous les 2 ans.
Récapitulatif des différentes classifications
Classification de Paris : Décrit les polypes en fonction de leur aspect macroscopique et relie cet aspect macroscopique au risque de dégénérescence et d’invasion profonde.
Classification de Nice : À l’aide du NBI, analyse de la couleur du polype, de l’aspect des glandes et de celui des vaisseaux.
Classification de Sano : NBI et le zoom, caractérise précisément la microarchitecture vasculaire.
Classification de Kudo : Après application d’indigo Carmin ou de Crystal Violet, reflètent le relief muqueux de la lésion constituée des différents puits des glandes coliques.
Classification de l'aspect macroscopique des lésions de Paris
Classification du pattern muqueux de Kudo
Classification du pattern vasculaire de Sano
Attention aux nouvelles recommandations
QCM 3
Patient de 65 ans avec une symptomatologie à type de RGO.
A-Le diagnostic à évoquer est un endobrachyoesophage.
B-La classification à utiliser pour caractériser cette lésion est celle de Los Angeles.
C-Les IPP sont le traitement de référence.
D-Des biopsies selon le protocole de Seattle sont recommandées ainsi qu’une gastroscopie de contrôle à 1 an en absence de dysplasie.
C’est une œsophagite peptique de grade B selon la classification de Los Angeles avec “une ou plusieurs lésions de plus de 5 mm, ne s’étendant pas entre les sommets de deux plis muqueux adjacents.”
Classification de référence pour les œsophagites peptiques.
En cas d’œsophagite non sévère (grade A et B), le traitement de référence porte sur les inhibiteurs de la pompe à protons à demi-dose pour une durée de 4 semaines.
Le protocole de Seattle concerne le diagnostic d’endobrachy-œsophage (cf. ci-dessous). Pour les œsophagites non sévères, aucun contrôle endoscopique n’est recommandé à la fin du traitement par IPP. À noter qu’en cas d’EBO sans dysplasie, une gastroscopie de contrôle est recommandée, mais à 3-5 ans.
Récapitulatif œsophagites
1er grade ou œsophagite de grade A : Une ou plusieurs lésions de moins de 5 mm et limitées à la crête des plis.
2e grade ou œsophagite de grade B : Une ou plusieurs lésions de plus de 5 mm, ne s'étendant pas entre les sommets de deux plis muqueux adjacents.
3e grade ou œsophagite de grade C : Une ou plusieurs lésions se prolongeant en continuité entre les sommets de 2 ou plusieurs plis muqueux, mais qui occupent moins de 75 % de la circonférence.
4e grade ou oesophagite de grade D : Une ou plusieurs lésions occupant plus de 75 % de la circonférence
Traitement
- Œsophagite non sévère (grade A ou B) : IPP à demi-dose pendant 4 semaines. Si persistance alors pleine dose. Prévention des récidives avec IPP au long cours si rechutes fréquentes.
- Œsophagite sévère (grade C ou D) : IPP pleine dose pendant 8 semaines et endoscopie de contrôle. Puis IPP au long cours demi-dose en prévention des récidives.
Récapitulatif œsophage de barrett
Définitions
- Endoscopique : ascension de la ligne Z à plus de 1 cm des plis gastriques.
- Histologique : présence d’une métaplasie intestinale (MI).
Terrain : 50 ans, caucasien, obèse, symptômes > 5 ans, antécédent 1er degré d’EBO ou ADK œsophagien.
Principal risque : Évolution vers l’adénocarcinome de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique.
Classification : Prague
Classification de Prague pour décrier la hauteur et le type d'EBO Image tirée post U' 2018 - E. Coron
L’échantillonnage du tissu au sein de l’EBO doit s’effectuer selon le protocole de Seattle (4 biopsies tous les 1-2 cm et biopsies ciblées des lésions visibles) pour les EBO >1cm.
Le rythme de surveillance et le traitement dépendront de la taille de l’EBO et des résultats histologiques.
QCM 4
Patiente de 75 ans avec anémie microcytaire à 6.5g/dl.
A-Dans un contexte de saignement digestif (extériorisé ou non), sa présence permet de conclure à l’origine du saignement.
B-Le principal traitement est endoscopique, et les récidives peu nombreuses.
C-En cas d’échec, un traitement médicamenteux par Sandostatine est indiqué.
D-Trois situations sont plus à risque d’angiodysplasies : rétrécissement aortique, maladie de Willebrand et insuffisance rénale chronique.
E-Si échec de traitement endoscopique, un traitement par radiologie interventionnelle de type embolisation doit être privilégié en 2ème intention.
Que lorsqu’il existe un saignement actif de celle-ci visualisé en endoscopie. Même si elles sont le plus souvent localisées dans la même portion du tube digestif, environ 20 % des lésions synchrones sont diagnostiquées à distance. Toujours rechercher une lésion synchrone.
Oui le premier traitement est endoscopique par coagulation au plasma argon. Néanmoins récidives fréquentes (ex : dans le côlon, le taux de récidive hémorragique après traitement par CPA est compris entre 7 et 15 % avec un suivi médian de 6 à 20 mois).
Physiopathologie :
- Inhibition de l’angiogenèse en limitant la synthèse du VEGF.
- Augmentation de la résistance vasculaire.
- Diminution du débit vasculaire splanchnique et stimulation de l’agrégation plaquettaire.
Son taux de succès est élevé (environ 80 à 90 %) et le taux de récidive bas mais grand nombre de complications (hématomes, dissections artérielles, thromboses, formation de pseudo-anévrismes et exceptionnellement une nécrose intestinale).
Le traitement médical par Sandostatine est à proposer en 1ère intention car moins de risque et bien toléré.
QCM 5
Patiente de 77 ans aux antécédents cardiovasculaires lourds, présentant des douleurs abdominales et diarrhées glairo-sanglantes depuis quelques jours. Absence d’hyperthermie, absence d’ingestion de viande crue ou périmée ou de prise d’antibiotiques. Cliniquement, pas de signes de gravité. À noter qu’elle est en plein déménagement.
A-Des prélèvements infectieux doivent être systématiquement réalisés.
B-Une des étiologies à évoquer est la colite ischémique, pour laquelle il existe 4 stades.
C-L’aspect endoscopique typique permet à lui seul de poser le diagnostic.
D-Le contexte de déménagement oriente vers une possible étiologie.
Diagnostic différentiel d’une colite ischémique : colite infectieuse (germes typiques des diarrhées aiguës mais également Escherichia coli entéro-hémorragique O157H7, Klebsiella oxytoca et Clostridium difficile.).
3 stades (cf. ci dessous).
Les deux principaux mécanismes lésionnels impliqués dans les colites ischémiques sont l’hypoxie et l’ischémie-reperfusion. Pour l’hypoxie, celle-ci peut être occlusive ou non occlusive (dans le contexte de déménagement, on pense à l’effort physique prolongé responsable d’une vasoconstriction).
Récapitulatif
Il n’existe pas de signe endoscopique pathognomonique de colite ischémique. Le diagnostic repose le plus souvent sur l’association d’un contexte clinique évocateur, de lésions muqueuses et d’une histologie compatible.
3 stades endoscopiques initiaux ont été décrits (Fig. 1) :
Références
- Image Qcm 1 : Dr. Shannon Melissa Chan ; Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kon. https://www.endoscopy-campus.com/en/classifications/forrest-classification/
- Image Qcm 2 : Philippe Godeberge, Jean-Christophe Saurin. Traitement endoscopique des polypes coliques : critères de qualité. Hépato-Gastro & Oncologie Digestive. 2015 ;22(2) :134-147. Doi :10.1684/hpg.2015.1118
- Image Qcm 3 : Andrew Young, Mythri Aril Kumar, Prashznthri N.Thota ;. « GERD : A pratical approach » ; Cleveland Clinic Journal of Medecine ; avril 2020.
- Image Qcm 4 : tirée de Immanuel Albertinen Diakonie ; Angiodysplasien des Kolons
- Image Qcm 5 : Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York ; Parswa Ansari , MD ; sept. 2021. Image fournie par Dr David M. Martin.
Erika LEFEBVRE
Adèle PAYER
Correction
par Dr Nardon
Relecture par
Dr Christmann
Article paru dans la revue « Association Française des Internes d’Hépato-Gastro-Entérologie » / JJG N°3
