La psychiatrie de la personne âgée (PPA) a une définition consensuelle déclarée par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1996 : « La psychiatrie du sujet âgé est une branche de la psychiatrie, partie intégrante de l’organisation multidisciplinaire des soins en santé mentale destinés aux personnes âgées. [...]. Elle s’occupe de l’ensemble des maladies psychiatriques et de leurs conséquences, particulièrement des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des psychoses de l’âge avancé et des toxicomanies. Elle traite en outre les patients âgés souffrant de maladies psychiatriques apparues à l’âge adulte et continuant à s’exprimer dans l’âge avancé. » (1). L’OMS estime que près de 15 % des personnes de plus de 60 ans souffrent d’une maladie mentale. Or l’accès aux soins psychiatriques est particulièrement complexe pour les personnes âgées. Pourtant des formations spécialisées et des fi lières de soins spécifi ques existent.
Formation en Psychiatrie de la Personne Agée
La psychiatrie de la personne âgée est une surs- pécialité offi cielle de la psychiatrie parmi les plus récentes. Elle a été créée lors de la réforme du 3e cycle des études médicales de 2017 (2). Plus pré- cisément, il s’agit d’une option du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de Psychiatrie au même titre que la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (plus connue sous le nom de pédopsychiatrie). Pour valider leur formation de PPA, les internes et docteurs junior de psychiatrie doivent réaliser 2 semestres de stage en PPA. Selon les subdivisions, un stage d’un semestre en gériatrie ou neurologie est conseillé voire obligatoire.
Les internes et docteurs junior de PPA sont fédérés au sein de l’ANIPPA (Association Nationale des In- ternes de PPA – Contact : [email protected]). L’option PPA n’entraîne pas de caractère limitant à l’exercice du psychiatre. Il peut ainsi encore prendre en charge des patients adultes jeunes. La PPA est également accessible aux psychiatres une fois le 3e cycle des études médicales terminé. Deux possibilités s’offrent alors à eux :
- La réalisation « post-graduée » de l’option PPA du DES, nouvelle modalité créée récemment (3) et qui débutera de manière effective à partir du 1 er janvier 2023.
- La réalisation d’un diplôme universitaire ou inter-universitaire de PPA. Cette dernière modali- té à l’inverse de la première n’a pas de caractère qualifi ant.
La formation en PPA en France reste encore très hétérogène dans sa répartition géographique (4) mais tend progressivement à s’améliorer.
Tout comme pour la formation, il demeure une très forte hétérogénéité d’offre de soins en PPA sur le territoire national. Ainsi les dispositifs décrits ci- après peuvent ou non être présents dans certaines parties de l’Hexagone.
Il n’y pas de limite basse officielle pour l’entrée dans les dispositifs de soins de PPA. L’âge de 65 ans est fréquem- ment retrouvé mais certains établissements choisissent parfois des âges supérieurs (70 voire 75 ans). Enfi n, une condition est souvent ajoutée à celle de l’âge pour l’admission du patient dans ces dispositifs de soins : l’absence de soin antérieur dans un dispositif de psychiatrie « adulte » (ou alors une durée d’absence de soins généralement fixée à 5 ans). Cette condition est souvent une sécurité pour éviter que les disposi- tifs de PPA soient accaparés par la prise en charge de patients souffrant de troubles psychiatriques graves et d’évolution déficitaire une fois l’âge limite atteint.
Secteur public
La complexité des prises en soins de PPA entraîne souvent leur prise en charge par le secteur public ou privé à mission de service public. Pour rappel, la psychiatrie publique française est régie par une organisation dite « sectorielle ». Ainsi, à l’adresse de résidence du patient correspond une filière de soins. Cependant vu la rareté des compétences gérontopsychiatriques, il n’est pas rare que plusieurs secteurs psychiatriques unissent leur moyen pour organiser cette prise en charge. Les dispositifs ainsi créés sont donc « intersectoriels ».
Autre particularité de l’organisation sanitaire psychiatrique publique française, les dispositifs de soins ambulatoires psychiatriques (centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour...) sont, à de rares exceptions près, portés par les établisse- ments publics de santé mentale (EPSM).
On distinguera par la suite les structures intra-hos- pitalières des structures ambulatoires.
Dispositifs intra-hospitaliers
Il s’agit ici des unités hospitalières de PPA. Ces unités sont dédiées à l’accueil de patients âgés présentant un épisode aigu d’une pathologie psychiatrique. Se- lon les projets de soins de chaque unité ou pôle, ces unités accueillent ou non :
- Des patients présentant une pathologie psy- chiatrique de longue évolution.
- Des patients présentant une symptomatologie psycho-comportementale d’une maladie neu- ro-évolutive. Le cœur de mission de ces unités reste néanmoins la prise en soin de patient présentant une patho- logie psychiatrique avérée de survenue tardive ou alors d’évolution chronique mais diagnostiquée à un âge avancé.
Dispositifs ambulatoires
La PPA est un exercice essentiellement ambulatoire en France grâce aux dispositifs suivants :
- Le centre médico-psychologique (CMP) pour personnes âgée : il peut s’agir de tout un CMP dédié à la PPA ou d’une consultation de PPA au sein d’un CMP dit « adulte » c’est-à-dire ac- cueillant tout patient majeur.
- Le centre d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) pour personnes âgées : ces centres viennent en complément des CMP (ou tout autre forme de suivi psychiatrique) pour proposer aux patients des thérapies non-mé- dicamenteuses, généralement groupales.
- L’hôpital de jour (HDJ) psychiatrique pour per- sonnes âgées : les HDJ de PPA peuvent avoir différentes missions qui se cumulent souvent :
- Diagnostiques.
- Thérapeutiques avec des soins intensifs mé- dicamenteux et non médicamenteux pluri- hebdomadaires, individuels et groupaux.
- Les équipes mobiles de PPA : elles sont bâties comme nombre d’équipes mobiles de gériatrie extra-hospitalières sur le modèle de l’évalua- tion-orientation et n’assurent pas de prise en charge au long cours.
Secteur privé
Si le secteur public porte la grande majorité des dispositifs de soins de PPA, le secteur privé se déve- loppe, notamment ces dernières années.
Dispositifs intra-hospitaliers
Il s’agit ici des unités de PPA en cliniques psychia- triques. Elles accueillent généralement des patients avec des troubles psychiatriques plus légers que dans le secteur public. Elles ne sont pas habilitées, à l’inverse du public, à assurer des soins psychia- triques sans consentement. Ces unités accueillent des patients présentant des troubles anxieux ou dé- pressifs d’intensité variable plus ou moins comor- bides de troubles de personnalité.
Dispositifs ambulatoires
Certains psychiatres libéraux se spécialisent en PPA. Cependant il n’existe aucune cotation spécifique pour les consultations de PPA à la différence de celle de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent qui bénéfi cie d’un complément d’acte dédié. Or ces consultations sont généralement plus longues du fait de l’implication plus fréquente des familles et comprennent parfois des formalités médico-admi- nistratives (dossier APA, dossier EHPAD...) qui ne sont donc pas valorisées.
Il existe enfin en France quelques HDJ privés de PPA qui sont souvent inclus dans des HDJ privés pour adulte. Ces structures, qui ont les mêmes missions que les HDJ publics, accueillent principalement des patients présentant des troubles de la personnalité et/ou des troubles anxiodépressifs.
Conclusion
La PPA se développe progressivement ces dernières années pour faire face au défi du vieillissement de la population. La formation en PPA est très récente et les premières promotions de psychiatres de la personne âgée sont attendues pour la fin de l’année 2022. Les dispositifs de soins de PPA se calquent le plus souvent sur leur pendant de psychiatrie adulte notamment dans le secteur public.
Dr Alexis LEPETIT Psychiatre, Capacitaire de gériatrie Réseau OMERIS (CALUIRE-ET-CUIRE) Hospices Civils de Lyon (CH des CHARPENNES, VILLEURBANNE) Team Neuroplasticity in Parkinson’s (Institut des Sciences Cognitives Marc Jeannerod, BRON) Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
1. Hanon, Cécile. « La psychiatrie de la personne âgée : contours et perspectives », Rhizome, vol. 74, no. 4, 2019, pp. 6-6.
2. Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fi xant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine.
3. Arrêté du 25 avril 2022 relatif aux modalités d’accès des médecins en exercice au troisième cycle des études de médecine.
4. Lepetit A, Lavigne B, Legros E, Herrmann M, Sebbane D. La psychiatrie de la personne âgée au sein du diplôme d'études spécialisées de psychiatrie en France : résultat d'une enquête nationale [Specialized training in geriatric psychiatry during residency in France]. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2014 Sep;12(3):305-12. French. doi: 10.1684/pnv.2014.0489. PMID: 25245317.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°31
