En effet, les nouveaux pensionnaires arrivant en EHPAD n'ont le plus souvent plus de suivi ophtalmologique depuis plusieurs années. On peut avancer différentes raisons notamment le déplacement plus difficile de ces personnes après leur arrivée en EHPAD, l'éloignement de leur ophtalmologiste habituel. Les trois quarts des médecins généralistes considèrent que l'institutionalisation est un frein au suivi ophtalmologique (1)… Le contexte de la COVID a bien mis en évidence la fragilité de ces personnes et la nécessité d'effectuer des consultations à distance. Les troubles oculaires sont fréquents chez les résidents en EHPAD. Le déficit visuel est particulièrement marqué : plus d'une personne sur dix est malvoyante, plus d'une personne sur six a 1/10ème ou moins d'acuité visuelle après 74 ans (2). Près de 40 % des sujets âgés de plus de 78 ans n'ont pas de lunettes adaptées à leur vue, a rapporté l'étude Inserm Aliénor (3). De plus, ces personnes ont un risque plus important de pathologies liées à l'âge : la Dégénérescence Maculaire Liée à l'Âge, la cataracte. Comme pour les autres tranches d'âge il est important de dépister les rétinopathies diabétiques et le glaucome.
De plus, la proportion des personnes âgées est d'autant plus importante que la déficience visuelle est sévère : 61 % des personnes ayant une déficience profonde ou totale sont âgées de 75 ans ou plus (4) (Programme d'intervention sur les déficiences visuelles de la personne âgée). Certains de ces articles de la littérature démontrent notamment un déclin cognitif plus rapide en cas de troubles visuels altérant l'acuité visuelle (5). Rappelons qu'une mauvaise vision est pourvoyeuse de chutes et de dépendance (2).
Faisant ce constat, l'équipe du service d'ophtalmologie du CHU de Caen a décidé de mettre en place en janvier 2020 un protocole pour le dépistage des pathologies oculaires des résidents en EHPAD, avec comme acteur principal l'orthoptiste qui par délégation de tâche peut effectuer différents examens et les transmettre par voie numérique.
Mise en place
Le matériel utilisé est transporté dans une malle qui comprend un rétinographe portable Aurora®, d'Optomed, un tonomètre portable à air Tonocare®, de Keeler, un réfractomètre portable SW-800®, de Suowei Electronic Technologu Co. L'orthoptiste vient en plus avec une boîte de verres d'essai, une monture et une échelle d'acuité visuelle (Figure 2).
Modèle économique
Le matériel a été acheté grâce à une aide financière de l'Agence Régionale de la Santé. Ce matériel est mis gracieusement à la disposition des orthoptistes. L'achat d'une malle complète est de 21 000 euros.
L'orthoptiste code un AMY 8,5, complété par une indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) de 2,5€ et d'une prime de 7,46€ dans le cadre du protocole. Par séance, il est prévu une indemnité horokilométrique (IK) de 0,24€ par kilomètre.
Figure 2. Malle utilisée pour les examens avec un rétinographe
portable Aurora®, d'Optomed, un tonomètre portable à air
Tonocare®, de Keeler, un réfractomètre portable SW-800®, de
Suowei Electronic Technologu Co.
Résultats des études
Ce projet de prise en charge des pathologies oculaires chez les résidents en EHPAD a eu lieu dans 18 Ehpads différents avec le concours de six orthoptistes pour plus de 300 consultations. Il s'avère que l'âge moyen des personnes examinées est autour de 85 ans. Plus du quart des consultants bénéficie de nouveaux verres correcteurs. Quinze pour cent des résidents sont vus secondairement par un ophtalmologiste pour un examen plus approfondi.
Limites
La principale limite est le nombre d'orthoptistes participants. La disponibilité du matériel n'est pas une contrainte car les mallettes peuvent être transportées à l'EHPAD en taxi. Pour l'instant ce projet n'est possible que dans le cadre d'un protocole. Le projet a été déposé pour une reconnaissance nationale avec autorisation de télétransmettre comme pour les autres professions paramédicales et valorisation financière de ce travail.
Il est important de bien cibler les patients, la contrainte est qu'il faut qu'il soit coopérant. Il faut souligner l'importance du travail en équipe et la nécessité que l'EHPAD favorise la consultation de l'orthoptiste (patients amenés à l'heure, aide administrative…).
Conclusion
Ce projet de consultations de dépistage de pathologies oculaires par une orthoptiste, délocalisées en EHPAD représente un enjeu majeur de santé publique. La demande est importante en France et notamment dans la région Normandie. Répondre à cette demande est tout à fait possible en faisant appel aux orthoptistes locaux. Il est important pour sa diffusion que ce projet puisse bénéficier d'un remboursement par la Sécurité sociale.
Bibliographie
(1). Réalité du suivi ophtalmologique des patients en EHPAD par les médecins généralistes en midi pyrénées (Thèse de Fanton Camille, 2018).
(2). Acuité visuelle et pathologie oculaire chez le sujet âgé résidant en maison de retraite : étude orléonaise sur 219 personnes Journal Français d'ophtalmologie 1999 ;22 (4):431- 437.
(3). Merle B et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 ; 2. Cougnard-Grégoire A et al. PLoS One 2016; 3. Delcourt C et al. Arch Ophthalmol. 2012 ; 4. Delcourt C et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 ; 5. Cougnard Grégoire A et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 6. Cougnard-Grégoire A et al. PLoS One 2014. 7. Delcourt C et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014.
(4). Les déficiences visuelles de la personne âgée ; Projet des réseaux gérontologiques du sud Lorraine (http://www.geronto-sud-lorraine.com/docs/Etude_deficiences_visuelles_septembre_09.pdf).
(5). Klein R, Klein BE, Linton KL, De Mets DL. The Beaver Dam Eye Study: visual acuity. Ophthalmology. août 1991;98(8):13105.
Professeur QUINTYN
Ophtalmologiste, Chef du service d'ophtalmologie au CHU de Caen
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