Long-acting progestogens versus combined oral contraceptive pill for preventing recurrence of endometriosis related pain: the PRE-EMPT pragmatic, parallel group, open label, randomised controlled trial
Kevin G Cooper, BMJ, 15 mai 2024
Mots-clés
Endometriosis, long acting progestogens, combined oral contraceptive pill, recurrence of endometriosis pain
L'endométriose est une maladie fréquente qui touche environ une femme en âge de procréer sur dix. Elle se caractérise par la présence de tissu semblable à l'endomètre dans le pelvis. Elle peut être associée à d'importantes douleurs pelviennes avec ou sans infertilité et à un impact significatif sur la qualité de vie.
La récidive de l'endométriose après une intervention chirurgicale est fréquente et constitue un défi majeur pour une prise en charge optimale.
L'institut national pour la santé et l'Excellence des soins britannique (NICE) et la société Européenne de reproduction humaine et d'Embryologie (ESHRE) recommandent l'utilisation d'un traitement hormonal notamment la pilule contraceptive combinée (COCP) et les progestatifs dans le traitement de la douleur liée à l'endométriose. Concernant les progestatifs, ceux à action pro longée permettent une meilleure adhérence au traitement du fait de la fréquence d'administration plus espacée.
Cependant, il n'est pas clairement établi laquelle de ces deux options thérapeutiques est la plus efficace pour prévenir la récidive des douleurs associées à l'endométriose après un traitement chirurgical.
L'objectif de l'étude PRE-EMPT était d'évaluer l'efficacité des progestatifs à action prolongée par rapport à la pilule contraceptive orale combinée pour prévenir la récurrence de la douleur liée à l'endométriose après une chirurgie de résection des lé sions.
Matériel et méthodes
L'essai PRE-EMPT est un essai ouvert de supériorité contrôlé randomisé multicentrique. Le recrutement s'est déroulé de mars 2014 à mars 2019.
405 femmes ont été randomisées (205 dans le groupe progestatif à action prolongée et 200 dans le groupe pilule contraceptive combinée) parmi 34 cliniques de gynécologie au Royaume-Uni.
Les femmes incluses étaient des femmes âgées de 16 à 45 ans :
• Présentant des symptômes évocateurs d'endométriose, programmées pour une cœlioscopie diagnostique avec une intervention chirurgicale concomitante en cas de confirmation du diagnostic d'endométriose ;
• Ou ayant eu un diagnostic cœlioscopique antérieur et chez qui l'on prévoit une chirurgie conservatrice.
La randomisation était réalisée selon un ratio 1:1 pour recevoir soit un traitement progestatif à action prolongée (LAP) soit une pilule contraceptive combinée (30µg ethinylestra diol/150µg levonorgestrel).
Dans le groupe LAP les options incluaient :
• Le DMPA (acétate de médroxyprogestérone) : 150 mg par injection intramusculaire tous les 3 mois ;
• Ou le DIU au lévonorgestrel délivrant une dose quotidienne de 20µg pendant 5 ans.
Le critère de jugement principal était la récidive des symptômes évaluée par le score de douleur de l'endometriosis Health profile 30 (EHP-30) trois ans après la randomisation.
Les résultats secondaires (évalués à six mois, un, deux et trois ans) portaient sur les quatre domaines principaux et les six domaines modulaires de l'EHP-30, ainsi que sur l'échec du traitement.
Résultats
Le taux de suivi pour le critère de jugement principal était de 83 % à 3 ans.
Trois ans après la randomisation, aucune différence statistiquement significative dans les scores de douleurs entre les groupes n'a été mise en évidence (différence moyenne ajustée -0,8, IC 95% -5,7 à 4,2 ; p=0,76). Les deux groupes présentaient une réduction similaire d'environ 40 % par rapport aux valeurs préopératoires.
La plupart des autres domaines de l'EHP-30 ont également montré une amélioration à tous les moments par rapport aux scores préopératoires, sans preuve de différence entre les groupes.
Par ailleurs, moins de femmes ont eu besoin d'un traitement supplémentaire (traitement de seconde ligne ou nouvelle intervention chirurgicale) dans le groupe progestatif à action prolongée, ce qui représente une diminution de 33 % du taux d'échec de traitement.
Discussion / Conclusion
Une stratégie de prescription de LAP (progestatif à action prolongée) ou de COCP (pilule contraceptive orale combinée) après une chirurgie pour endométriose a conduit à des niveaux de douleurs similaires à trois ans. Les deux groupes rapportaient une amélioration d'environ 40 % par rapport aux niveaux avant traitement en moyenne. Cela renforce les recommandations actuelles qui préconisent un traitement hormonal post-opératoire de manière systématique dans ce contexte.
Le choix d'un LAP (progestatif à action prolongée) avant la randomisation n'a pas modifié ces résultats.
Il faut noter que de nouvelles options de traitement hormonal pour l'endométriose sont devenues disponibles ces dernières années (notamment le dienogest et les antagonistes de la GnRH avec supplémentation hormonale) non évaluées dans cette étude.
Références
• Horne AW, Missmer SA. Physiopathologie, diagnostic et prise en charge de l'endométriose. BMJ 2022;379:e070750. 10.1136/ bmj-2022-070750
• Middleton LJ, Daniels JP, Weckesser A, Bhattacharya S, groupe de collaboration de l'essai PRE-EMPT. Prévention de la récidive de l'endométriose au moyen d'un traitement progestatif à action prolongée (PRE-EMPT) : rapport d'un essai pilote interne, multi-bras, randomisé et contrôlé, intégrant une conception d'entrée flexible et une adaptation de la conception en fonction de la faisabilité du recrutement. Essais 2017 ; 18 : 121. 10.1186/s13063-017-1864-0
• Zakhari A, Delpero E, McKeown S, Tomlinson G, Bougie O, Murji A. Récidive d'endométriose après suppression hormonale postopératoire : revue systématique et méta-analyse. Hum Reprod Update 2021 ; 27 : 96-107. 10.1093/humupd/dmaa033
Thaïs BRANGER
Interne en Gynécologie
Médicale, 3ème semestre
Tours
Dr Alexandre BAILLEUL
Chef de Clinique (CCA) de chirurgie gynécologique,
Hôpital Européen Georges Pompidou
Paris
