La péricardiotomie postérieure (PP) est un geste chirurgical permettant de drainer le péricarde vers la cavité pleurale gauche. Elle consiste en une incision verticale de 4 à 5 cm, réalisée derrière le nerf phrénique gauche. L'incision est généralement effectuée sous circulation extra corporelle, après élévation du cœur. Un drain souple relie ensuite l'espace péricardique à la cavité pleurale pour permettre l'évacuation.
L'essai PALACS est à ce jour le seul essai contrôlé randomisé de puissance suffisante comparant la péricardiotomie postérieure (PP) à l'absence d'intervention. Il a inclus 420 patients opérés électivement des artères coronaires, de la valve aortique ou de l'aorte ascendante. Les résultats montraient une diminution significative des épanchements péricardiques (12 % vs 21 %, RR 0,58 [0,37–0,91]) et de la fibrillation atriale postopératoire (17 % vs 32 %, OR 0,44 [0,27–0,70]) dans le groupe bénéficiant de la PP. Une méta-analyse récente menée par Abdelaziz A. et al regroupant 25 essais contrôlés randomisés (n = 4 467) présentait une diminution significative de l'incidence de la FA-PO (11,7 % vs 23,7 % ; OR : 0,49 [0,38–0,61]), des tachycardies supraventriculaires, des épanchements péricardiques précoces et tardifs, ainsi que de tamponnade dans le groupe PP. Toutefois, le bénéfice de la PP n'était significatif que dans les études menées en Turquie et en Égypte. Les essais réalisés en Asie, en Europe et en Amérique du Nord n'atteignait pas le seuil de significativité statistique, en dehors de PALACS.
Les données disponibles n'indiquaient pas d'augmentation significative des complications pulmonaires ou pleurales associées à la PP. De plus, cette intervention n'allongeait pas notablement la durée opératoire.
Le mécanisme physiopathologique sous-jacent semblait lié à une diminution des épanchements péricardiques postéro-latéraux, identifiés comme facteurs de risque indépendants de FA-PO. La PP facilitait le drainage du liquide péricardique vers la cavité pleurale gauche, réduisant ainsi l'inflammation locale et le stress oxydatif, éléments déclencheurs de l'arythmie.
Les recommandations 2023 de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association concernant la prise en charge de la fibrillation atriale recommandent d'envisager la réalisation d'une péricardiotomie postérieure concomitante chez les patients soumis à un pontage aortocoronarien, à une chirurgie de la valve aortique ou de l'aorte ascendante. Cette stratégie vise à diminuer l'incidence de la fibrillation atriale postopératoire, avec un niveau de recommandation 2A et un niveau de preuve B.
En conclusion, la PP représente une stratégie prophylactique efficace contre la fibrillation atriale post-opératoire selon les sociétés savantes américaines mais ne fait, pour l'instant, pas l'objet de recommandation en Europe et en France.
Avis de l'AJCTCV : La péricadectomie postérieure est un geste relativement accessible en CEC, bien qu'aucune procédure ne soit anodine. L'étude PALACS et les recommandations américaines constituent un argumentaire solide. Évidemment, il est utile de rappeler que les chirurgies de la valve mitrale ont été exclues et doivent être une contre-indication du fait du risque de disjonction atrio-ventriculaire.
Par Johann CATTAN
Docteur junior CTCV,
Service de chirurgie cardiaque,
CHU Bordeaux
