Petit focus sur la place de la chirurgie dans le traitement du cancer du poumon
Alors que le cancer du poumon est l’un des cancers les plus fréquents, aussi bien chez la femme que chez l’homme, il n’existe pas, à ce jour, de dépistage généralisé et systématique pour les populations à risque. Ainsi, la diversité des situations cliniques et des modes de révélations de la maladie obligent les équipes à étudier minutieusement chaque cas pour envisager la prise en charge la plus adaptée pour chaque patient.
La chirurgie occupe une place importante de l’arsenal thérapeutique. Nous tenterons ici de faire le point sur le rôle de la chirurgie dans la prise en charge du cancer broncho-pulmonaire non-à petites cellules (CBNPC). Le chirurgien est présent à la RCP pour ses patients, ce qui est le point de départ de toute prise en charge thérapeutique. En effet, la prise en charge du cancer du poumon est un exemple de coopération entre chirurgiens, oncologues, anatomopathologistes et radiologues
Quel patient pour quel chirurgien ?
La chirurgie est le traitement de référence pour les patients opérables atteints à des stades localisés (I et II). Une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut être prescrite en association.
La chirurgie est le traitement de référence pour les patients opérables atteints à des stades localisés (I et II). Une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut être prescrite en association.
La chirurgie est le traitement de référence pour les patients opérables atteints à des stades localisés (I et II). Une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut être prescrite en association.
Pour les stades métastatiques (stade IV) la chirurgie peut être utile à visée palliative ou symptomatique.
Pour prendre en charge un patient souffrant d’un CBNPC le chirurgien doit exercer dans un centre spécialisé et réaliser un seuil minimal de 10 à 20 interventions à visée curative par an dans un établissement qui réalise entre 20 et 40 interventions par an.
Quelle voie d’abord ?
Le choix de la voie d’abord est une étape clé dans la stratégie chirurgicale pour accéder à la tumeur. Il existe schématiquement deux voies d’abord : La thoracotomie (chirurgie à thorax ouvert) et la chirurgie vidéo ou robot-assistée (chirurgie à thorax fermé). En chirurgie thoracique oncologique, la thoracotomie postéro-latérale est la chirurgie de choix pour la chirurgie ouverte.
Celle-ci permet d’accéder facilement à l’ensemble de l’hémithorax et offre une bonne visibilité pour l’exérèse de la tumeur ainsi que pour le curage ganglionnaire. Le patient est installé en décubitus latéral et l’incision est faite entre deux côtes, dans le dos (en dessous de la scapula) se prolongeant sur la face latérale du thorax.
En fonction de la localisation de la tumeur la thoracotomie peut aussi être faite en antérieur ou dans la zone axillaire.
La chirurgie mini-invasive (assistée par vidéo ou robot) est de plus en plus utilisée pour les tumeurs de moins de 5 cm. L’apport de cette technique est la réalisation de plus petite incision et la réduction de la durée d’hospitalisation.
Quel type d’intervention chirurgicale ?
En fonction de la situation clinique il existe plusieurs stratégies chirurgicales d’exérèse du parenchyme pulmonaire. L’enjeu est, à chaque fois, de contrôler les éléments vasculaires (artères pulmonaires et veines pulmonaires) ainsi que les bronches du territoire pulmonaire concerné. L’analyse de la pièce opératoire ainsi que des ganglions permet, par la suite de préciser et de réévaluer le stade du cancer et d’adapter au mieux la prise en charge.
La pneumonectomie, consistant à retirer l’ensemble d’un poumon, est une intervention lourde du fait de ses conséquences fonctionnelles et de sa morbi-mortalité qui sont supérieures à des exérèses pulmonaires partielles. C’est une intervention peu fréquente en chirurgie oncologique. Cette réduction du nombre de pneumonectomie est liée au fait que le diagnostic est fait de façon plus précoce et que son indication se limite à certaines tumeurs bronchopulmonaires proximales localement invasives. Un curage systématique est également associé à la réalisation de la pneumonectomie.
Dans certaines situations, le chirurgien peut avoir recours à une exérèse plus limitée à un ou plusieurs segments pulmonaires. Cette technique, associée également à un curage systématique, est réservée pour les petites tumeurs (inférieures à 2 cm) et facilement accessible.
La résection atypique ou “wedge” consiste à pratiquer une exérèse qui se limite à la taille de la tumeur. Non indiquée en chirurgie oncologique, la résection atypique peut être utile pour des patients fragiles ou des situations où un diagnostic préopératoire n’a pu être réalisé et nécessite donc un examen extemporané pour adapter le geste en per-opératoire. À noter que la mise en place de drains thoraciques est systématique quel que soit le type d’intervention.
Quelle gestion post-opératoire ?
Comme après toute intervention chirurgicale, la prise en charge de la douleur est une préoccupation majeure des équipes. La gestion de la douleur commence dès le bloc opératoire avec la réalisation d’anesthésies loco-régionales (en complément de l’anesthésie générale) et l’administration d’antalgiques par voie générale (de pallier 1 à 3 en fonction des situations).
La kinésithérapie respiratoire est nécessaire et est débutée dès le réveil du patient pour éviter l’encombrement bronchique et aider à la récupération de la fonction respiratoire. L’hospitalisation est en moyenne d’une semaine le temps d’optimiser les traitements. À la suite de la chirurgie, dans la majorité des cas, les patients peuvent reprendre une vie similaire sur le plan social et professionnel.
Bastien LANDRÉAT Interne en 5 ème semestre de chirurgie cardio-thoracique à Paris
Article paru dans la revue “ Internes en Oncologie” / AERIO N°04
