Système de santé : la Cour des Comptes toujours victime de ses réflexes bureaucratiques
03 novembre 2017
La Cour des Comptes a publié ce mercredi 29 novembre 2017 un rapport thématique sur l'avenir de l'assurance maladie.
Comme à son habitude le rapport de la cour des comptes excelle par la quantité et la qualité des informations recueillies mais il pêche, une fois de plus, par une analyse et surtout des propositions dénotant une vision très administrative déconnectée des réalités du terrain.
Si le rapport déplore les nombreuses rigidités du système de santé, les sages proposent de priver la convention médicale de ses principaux moyens d'action pour les confier à l'Etat (modalités d'installation des libéraux, modalités de rémunération et régulation comptable) et suggèrent d'accorder davantage de pouvoirs aux agences régionales de santé (ARS).
Si le rapport décrit le fonctionnement en silos de notre système de soins, les sages ne proposent pas grand chose pour favoriser l'approche pluri professionnelle, la proposition de rémunération collégiale à "l'épisode de soins" relevant bien plus d'un objectif économique (puisque le rémunération se ferait à enveloppe fermée, quels que soient les actes et les professionnels impliqués, éventuellement révisable à la baisse) que d'un objectif organisationnel.
Si le rapport pointe l'effet négatif des dépassements d'honoraires sur l'accès aux soins, les sages ne proposent pas de système conventionnel unique revalorisé (mesure d'équité entre médecins aboutissant à la suppression des dépassements) mais des systèmes de plafonnement pour les dépassements comme pour les rémunérations conventionnelles (via des enveloppes limitatives, révisables à la baisse, pour les rémunérations conventionnelles, en cas de non respect des objectifs de dépenses de santé).
Si le rapport rappelle la prééminence de la rémunération à l'acte chez les médecins, les sages n'évoquent pas les forfaits "structure" ou "métier" et préfèrent développer la rémunération à la perfomance (comme actuellement la ROSP), objet de critiques en France comme en Angleterre.
Si le rapport alerte sur la dégradation de la démographie médicale, notamment en Médecine Générale, les sages en restent à un discours assez simpliste relevant plus de la gestion de produits manufacturés que de ressources humaines. Ne tirant aucun enseignement du succès des postes salariés mis en place par diverses collectivités territoriales, ils brocardent une fois de plus les mesures incitatives existantes alors que le premier plan national ne date que de 2013 et qu'il n'est constitué, comme le suivant, que de mesures à moyen terme ou de modestes mesures à effet immédiat voire de simples mesures "gadget". Ne tenant pas compte des effets limités, quand ils ne sont pas négatifs, des mesures contraignantes en vigueur à l'étranger, les sages proposent un conventionnement sélectif, à durée déterminée (soumis à recertification), alors que le nombre de médecins généralistes a diminué de 9,1 % entre 2007 et 2017 (et qu'il continuera de diminuer pour quelques années encore) et qu'il n'existe plus de zone sur-dotée en médecins généralistes de secteur 1 (les agglomérations de Paris et Toulouse sont sous la menace de devenir des deserts médicaux).
Si le rapport souligne l'engorgement des urgences hospitalières, les sages proposent d'augmenter le temps de travail des médecins de ville le matin et le soir et d'expérimenter une régulation médicale indépendante de l'hôpital pour mieux orienter les patients alors que les médecins généralistes en France sont parmi les médecins qui travaillent le plus en Europe (plus de 50 heures par semaine) et dans des conditions de plus en plus difficiles (propices au burn out) et que les deux principales motivations pour les patients de passer aux urgences sont de bénéficier d'un bilan complet immédiat (consultations et examens) et de pouvoir obtenir une hospitalisation.
Au final, le SNJMG dénonce un empilement de mesures dirigistes pour le système de soins et brimantes pour les médecins sans garantie d'efficacité ni en termes d'economies ni en termes d'accès aux soins :
Comment motiver avec un tel programme une profession, les médecins, qui présente avec les agriculteurs et les agents de police/gendarmerie le plus fort taux de suicide ?
Comment résoudre avec de tels "remèdes" la crise d'attractivité de la Médecine Générale ? Comment à l'énoncé de ces propositions, ne pas se souvenir des décisions politiques désastreuses entre la fin des années 1980 et le début des années 1990 obtenues par de hauts fonctionnaires en vue de réguler la surabondance de médecins ?
NB : La semaine dernière, le SNJMG a contribué à la consultation publique mise en place par le gouvernement en présentant ses propositions pour la nouvelle Stratégie Nationale de Santé.
Avenir de la médecine ambulatoire : Terra Nova publie une note répondant en partie aux aspirations des jeunes médecins
08 janvier 2018
Le Syndicat National des Jeunes médecins Généralistes (SNJMG) a pris connaissance de la note du « think tank » Terra Nova intitulée « Médecine de ville : le pari de la jeunesse ».
Cette note émet des propositions pour la médecine ambulatoire, déclinées en trois axes :
- Assurer aux futurs et jeunes médecins une meilleure représentativité : étendre le droit de participer aux élections aux URPS aux remplaçants et/ou créer un collège spécifique aux futurs et jeunes médecins au sein des URPS.
- Garantir une meilleure formation et un véritable accompagnement à l’installation : mieux préparer les étudiants aux différents modes d’exercice en médecine ambulatoire, mettre en place un guichet unique d’accompagnement à l’installation qui mobiliserait l’ensemble des acteurs concernés (CNOM, URPS, ARS, collectivités, etc.), proposer un outillage et un accompagnement aux praticiens qui portent des initiatives adaptées aux besoins d’un territoire (permanence dans des cabinets différents, etc.) et soutenir l’innovation en santé via des living labs.
- Multiplier les expériences dans les territoires.
Le SNJMG dont la mission fondatrice est de faire entendre la voix indépendante des jeunes MG auprès de leurs différentes tutelles apprécie de retrouver nombre de ces propositions dans la note de Terra Nova.
Toutefois, d’importantes propositions du SNJMG sur la démographie sont peu ou pas présentées dans cette note comme en particulier l’amélioration de la couverture sociale du médecin libéral (remplaçant ou installé) d'une part et la création d’un véritable statut public salarié de médecin ambulatoire d'autre part.
D’ailleurs, l’avenir de l’exercice médical ne se définit pas qu’en fonction d’enjeux, certes majeurs, de démographie médicale et à ce titre, le SNJMG tient à rappeler que :
- La réforme en cours du troisième cycle des études médicales et celle à venir du deuxième cycle sont importantes pour l’évolution de notre système de soins.
- Le remplacement n’est pas qu’un sas de passage entre la formation initiale et l’installation mais il peut constituer un véritable mode d’exercice en soi.
- La recherche en médecine générale doit être développée car l'exercice de cette discipline rend visible des problématiques variées et pas toujours bien explorées par la recherche hospitalière.
Solidarité intergénérationnelle des médecins pour l’accès aux soins pour tous et partout
02 février 2018
De plus en plus de nos concitoyens se plaignent de difficultés d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire : manque de médecins généralistes et difficultés à trouver un médecin traitant, délais de rendez-vous trop longs chez un médecin spécialiste. Nous, syndicats médicaux représentatifs et organisations d’étudiants, d’internes et de jeunes médecins, sommes conscients des problèmes que rencontrent les patients et décidons de nous engager dans une solidarité intergénérationnelle pour répondre au mieux à la demande de soins.
Nous formulons les propositions immédiates suivantes :
- Favoriser le développement de stages de formation, dès le deuxième cycle des études médicales, préférentiellement dans les zones sous-denses, sur la base des zonages établis pour la médecine générale et ceux à établir au plus vite par les ARS dans toutes les autres spécialités. Les collectivités locales doivent mettre les moyens nécessaires pour encourager ces stages (défraiement du transport, mise à disposition de logements, etc.).
- Améliorer la protection sociale des jeunes médecins afin d’agir sur l’un des principaux déterminants de l’installation en médecine libérale (indemnités journalières en cas de maladie ou de maternité).
- Inciter les médecins déjà installés, notamment dans les zones sous-denses, à devenir maître de stage universitaire pour permettre un développement des terrains de stage dans toutes les modalités de l’exercice médical. Les universités doivent développer et faciliter l’obtention du titre de maître de stage universitaire dans toutes les spécialités, et revaloriser cette fonction.
- Faciliter l’exercice coordonné sous toutes ses formes, les exercices mixtes et les temps partagés.
- Permettre la mise en place de solutions innovantes en médecine libérale (consultations avancées, cabinets éphémères...). Ces initiatives doivent être soutenues par les ARS, la CNAM et le CNOM, y compris d’un point de vue administratif et financier.
- Rendre attractif une activité partielle dans le cadre du dispositif cumul emploi-retraite. Cette activité doit être favorisée par une moindre cotisation voire une exonération de certaines cotisations sociales.
Nous réaffirmons notre attachement à la liberté d’installation, pilier de l’exercice libéral, corollaire du libre choix du médecin par le patient. Nous restons fermement opposés à toute mesure autoritaire réduisant la liberté d’installation, telle que le conventionnement sélectif, et réaffirmons notre attachement aux mesures incitatives favorisant l’activité des médecins dans les zones sous-denses ou fragiles.
L’ensemble de ces propositions s’ajoutent à celles contenues dans le plan d’accès aux soins dans les territoires. C’est par cette solidarité intergénérationnelle que la liberté d’installation et la qualité des soins seront préservées. C’est grâce à ces dispositions que, toutes générations confondues, nous pourrons garantir un accès aux soins de qualité pour tous et partout.
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°20
