Article basé sur les dernières recommandations du Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP), de la Société Française de Pédiatrie (SFP) et de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), publiées en Septembre 2014.
Introduction
Les précédentes recommandations ont été éditées par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en 2007. Les changements proposés répondent donc à des données scientifiques nouvelles, telles que l’évolution des résistances aux antibiotiques, des publications scientifiques évaluant de nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
La prise en charge des infections urinaires (IU) de l’enfant est à un tournant, tant en ce qui concerne les méthodes diagnostiques à utiliser, que la nécessité ou non de dépister un reflux vésico-urétéral et la remise en question de l’intérêt de l’antibioprophylaxie. Cette évolution survient dans un contexte d’émergence de souches d’Escherichia coli multi-résistantes communautaires.
Méthodes diagnostiques d’une infection urinaire chez l’enfant
Les principaux points développés par les auteurs sont les suivants :
- Devant un syndrome fébrile, la réalisation d’un recueil urinaire doit tenir compte de la probabilité d’infection urinaire (IU) selon l’existence ou non de facteur(s) de risque : âge < 3 mois, garçon, antécédent de pyélonéphrite aiguë (PNA) ou d’uropathie, fièvre isolée > 39° depuis plus de 48h.
- La bandelette urinaire (BU) positive pour les leucocytes et/ou les nitrites doit conduire à la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avant toute prescription d’antibiotiques.
- La valeur prédictive négative de la BU est > à 90%.
- Des études récentes montrent que la BU peut être utilisée dès l’âge d’un mois (1).
- Le recueil des urines par poche urinaire doit être abandonné : certes la négativité de cet examen rend très improbable le diagnostic d’IU, mais sa positivité n’a malheureusement qu’une très faible valeur prédictive positive (< 50%) même en cas de condition de prélèvement optimale (lavage, désinfection, temps de pose court…).
- A chaque fois que cela est possible, d’autres modes de prélèvement de l’ECBU (per mictionnel au jet, cathétérisme urétral ou ponction sus-pubienne) doivent être mis en oeuvre.
- Dans le cadre des PNA, une hémoculture doit être réalisée si l’enfant a moins de 3 mois, a antécédent d’uropathie ou présente un sepsis sévère.
Traitement des pyélonéphrites aiguës (= infections urinaires fébriles)
Etat des lieux :
- En France, comme dans d’autres pays, la proportion de souches d’entérobactéries productrices de ß-lactamases à spectre élargi (BLSE) a régulièrement augmenté ces dernières années (2) et la reprise de l’augmentation de la consommation d’antibiotiques observée en France (3) risque d’accélérer le problème. Néanmoins, cette proportion reste inférieure à 10 %.Les souches d’Escherichia coli BLSE sont résistantes à la plupart des pénicillines et céphalosporines. Les aminosides et les carbapénèmes restent actifs sur ces souches. Cependant, l’utilisation des carbapénèmes expose au risque d’émergence sous traitement de bactéries encore plus résistantes, notamment par la production de carbapénèmases. De plus, leur modalité d’administration (intraveineuse (IV), plusieurs injections quotidiennes) conduit à des hospitalisations longues et coûteuses au cours desquelles l’enfant doit être isolé. Il paraît donc essentiel, à chaque fois que cela est possible, d’épargner les carbapénèmes au profit d’autres molécules.
- Les aminosides restent actifs sur la majorité des entérobactéries BLSE. Leur efficacité en monothérapie en dose unique journalière a été démontrée dans les PNA.
- La plupart des BLSE sont inhibées par les inhibiteurs de ß-lactamases comme l’acide clavulanique (4).
- L’utilisation de l’association Amoxicilline- Ac. clavulanique avec le Céfixime permet de diviser les CMI par 8 et peut s’envisager comme relais per os des PNA à entérobactéries BLSE après vérification de la synergie in vitro de ces deux antibiotiques sur la souche testée. La CMI de la double bandelette utilisée doit alors être < 1 mg/l.
Stratégie thérapeutique initiale dans les PNA
- Enfant hospitalisé (< 3 mois, et/ou sepsis et/ou uropathie sévère sous-jacente) :
> Céfotaxime 150 mg/kg/j IV (maximum 6 g/j) (à privilégier) OU Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV en 1 injection (maximum 2 g/j). Associé à…
> Amikacine 30 mg/kg/j IV en 1 injection.
- Enfant > 3 mois consultant aux urgences pédiatriques sans nécessité d’hospitalisation :
> Soit Amikacine 30 mg/kg/j IV en 1 injection.
> Soit Ceftriaxone 50 mg/kg/j IV en 1 injection (maximum 2 g/j) (IM si voie IV impossible).
> Soit traitement oral (enfant > 3 mois, fièvre < 4 jours, état général conservé, pas d’antécédent d’infection urinaire, d’uropathie ou d’antibiothérapie dans les 3 derniers mois) : Céfixime 8 mg/kg/j per os.
- Enfant > 3 mois consultant dans un cabinet médical :
> Soit Ceftriaxone 50 mg/kg/j IM en 1 injection (maximum 2 g/j).
> Soit traitement oral (enfant > 3 mois, fièvre < 4 jours, état général conservé, pas d’antécédent d’infection urinaire, d’uropathie ou d’antibiothérapie dans les 3 derniers mois) : Céfixime 8 mg/kg/j per os.
Adaptation thérapeutique après récupération de l’antibiogramme
- Si Ampicilline sensible : Amoxicilline.
- Si Ampicilline résistant mais Cotrimoxazole sensible : Cotrimoxazole (contre- indiqué avant 1 mois).
- Si Cotrimoxazole résistant mais Céfixime sensible : Céfixime (contre-indiqué avant 6 mois).
- Si Cotrimoxazole et Céfixime résistant mais Ciprofloxacine (et acide nalidixique) sensible : Ciprofloxacine.
- Si Cotrimoxazole, Ciprofloxacine et Céfixime résistant mais que l’étude in vitro de la synergie Céfixime + Amoxicilline-Ac. clavulanique montre une CMI < 1 mg/l : association Céfixime + Amoxicilline-Ac. clavulanique (après avis auprès de l’équipe d’infectiologie).
- Par contre, si la CMI de l’association Céfixime + Amoxicilline-Ac. clavulanique est > à 1 mg/l, dans ce cas, un traitement IV est obligatoire (Pipéracilline- Tazobactam, pénèmes, aminosides…).
La durée totale de traitement est de 10 jours.
Traitement des cystites aiguës
Malgré des CMI élevées, l’association Amoxicilline-Ac. clavulanique peut être utilisée comme alternative dans les cystites en raison de concentration dans les urines très largement supérieures aux CMI (ce qui n’est pas le cas pour le parenchyme rénal) même pour des cystites à entérobactéries BLSE.
Stratégie thérapeutique initiale et adaptation suivant l’antibiogramme
- Les antibiotiques utilisables sont l’Amoxicilline, l’Amoxocilline-Ac. clavulanique, le Cotrimoxazole et le Céfixime.
- En cas d’amélioration clinique, il est probablement inutile de changer d’antibiotique, quel que soit le résultat de l’antibiogramme.
La durée totale du traitement est de 5 jours.
Quid de la cystographie et de l’antibioprophylaxie
Un reflux vésico-urétral (RVU) est fréquemment retrouvé (35 %) après un premier épisode d’IU et encore plus souvent (75 %) lors d’IU récidivantes (5).
Les échographies réalisées à l’occasion d’un épisode d’IU sont insuffisamment sensibles pour dépister tous les RVU, même ceux de haut grade. La cystographie rétrograde permet certes de dépister la quasi-totalité des RVU mais ces derniers ne relèvent généralement ni d’une antibioprophylaxie, ni d’un traitement chirurgical ou endoscopique. Ils guérissent spontanément dans l’immense majorité des cas.
L’efficacité de l’antibioprophylaxie sur la fréquence de récidive des PNA reste controversée. Néanmoins, aucune étude ne retrouve de bénéfice en termes de survenue des cicatrices rénales et ce, indépendamment du grade du RVU (6). En revanche elles favorisent la sélection et la diffusion de souches résistantes.
Enfin, les deux molécules disponibles en France qui ont réellement été étudiées dans la prophylaxie des IU, le Cotrimoxazole et la Nitrofurantoïne, posent des problèmes de tolérance qui ont conduit à un retrait d’AMM de la Nitrofurantoïne.
Au total, sauf situation particulière, il n’y a pas lieu de prescrire une cystographie rétrograde ou une antibioprophylaxie après une première pyélonéphrite.
En résumé
- La BU peut désormais être pratiquée dès l’âge de 1 mois (au lieu de 3 mois).
- Le système de recueil par poche à urines doit être définitivement abandonné.
- Un traitement oral peut être envisagé d’emblée dans certains cas de PNA.
- La vigilance doit être accrue sur l’émergence d’infections urinaires communautaires à entérobactéries BLSE.
- La place de la cystographie rétrograde et de l’antibioprophylaxie relèvent du domaine du spécialiste.
Le bureau de l’AJP
Bibliographie
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°11
