Cas clinique - Calcium
Vous recevez en consultation Mme M., 46 ans, adressée pour une hyperparathyroïdie découverte lors d'un bilan réalisé pour coliques néphrétiques à répétition. Elle est venue avec un bilan réalisé il y a 4 mois : PTH 105 pg/mL (normes 15–68 pg/mL), calcémie 2,51 mmol/L (normes 2,10–2,55 mmol/L), phosphorémie 1,07 mmol/L (normes 0,80–1,45 mmol/L), albuminémie 39 g/L, 25-OH vitamine D 31 nmol/L, créatininémie 52 μmol/L (DFG 111 mL/min), magnésémie 0,85 mmol/L. Il a récemment été découvert une ostéoporose du rachis (T-score –2,6).
1. Qu'est-ce qui pourrait expliquer ce bilan ?
A. Une hyperparathyroïdie primaire
B. Une résistance à la PTH
C. Une prise de diurétiques thiazidiques
D. Une insuffisance en 25-OH vitamine D.
E. Un traitement récent par Bisphosphonates.
Elle vous apprend qu'elle est supplémentée en cholécalciférol depuis 4 mois et qu'elle n'a jamais été traitée par diurétiques ni par traitement anti-ostéoporotique. Elle vous montre un second bilan réalisé il y a quelques jours : calcémie 2,57 mmol/L, albuminémie 42 g/L, phosphorémie 0,99 mmol/L, PTH 90 pg/mL, 25-OH vitamine D 55 nmol/L.
2. Que proposez-vous ?
A. Une intensification de la supplémentation en vitamine D.
B. La réalisation d'une calciurie et créatininurie sur échantillon.
C. La réalisation d'une scintigraphie parathyroïdienne.
D. Le calcul du score pro-FFH.
E. La réalisation d'une échographie parathyroïdienne.
Finalement, elle vous apprend que son médecin lui avait fait pratiquer une échographie parathyroïdienne, retrouvant une formation nodulaire de 28 mm en arrière du lobe supérieur du lobe thyroïdien gauche en faveur d'un adénome parathyroïdien, ainsi qu'une scintigraphie MIBI compatible avec un adénome parathyroïdien supérieur gauche. Vous recevez quelques semaines plus tard le bilan demandé : calcémie 2,48 mmol/L, albuminémie 42 g/L, phosphorémie 0,99 mmol/L, PTH 96 pg/mL, créatininémie 56 μmol/L (DFG 109 mL/min), diurèse des 24 h 1200 mL, créatininurie 7,6 mmol/24 h (normale) et 5,4 mmol/L, calciurie 226 mg/24 h et 4,03 mmol/L, natriurèse 233 mmol/24 h (normes 40–220 mmol/L), urée urinaire 450 mmol/24 h (normes 430–710 mmol/24 h).
3. Que pouvez-vous dire du recueil urinaire des 24 h ?
A. Le recueil semble incomplet.
B. La fraction d'excrétion du calcium est de 2,1 %, en faveur d'une hyperparathyroïdie primaire.
C. La fraction d'excrétion du calcium est de 1,6 %, en faveur d'une hypercalcémie hypocalciurique familiale.
D. La natriurèse augmentée témoigne d'un excès de consommation de sel et peut être responsable d'une réduction de l'excrétion urinaire de calcium.
E. Si l'urée urinaire avait été augmentée, cela aurait pu témoigner d'apports protéiques excessifs, augmentant l'excrétion urinaire de calcium.
Vous décidez de compléter le bilan par un test de charge calcique orale et intraveineuse. Vous avez vérifié l'absence d'apports excessifs de calcium et un apport conforme aux recommandations, que la 25-OH vitamine D est normale (110 nmol/L), qu'il n'existe pas d'insuffisance rénale, d'hypomagnésémie, de prise de thiazidiques.
4. Que pouvez-vous dire de ce test ?
A. Un rapport calciurie/créatininurie à jeun supérieur au seuil signe une hypercalciurie résorptive.
B. Une élévation du rapport calciurie/créatininurie (delta supérieur à 0,5) entre le début (à jeun) et après charge orale signe une hypercalciurie absorptive.
C. Une calciurie supérieure à 0,1 mmol/kg/24 h signe une hypercalciurie de concentration.
D. Une freination insuffisante de la PTH en regard d'une élévation de la calcémie ionisée est en faveur d'une hyperparathyroïdie primaire.
E. Dans l'hyperparathyroïdie primaire, il existe une hypercalciurie absorptive et résorptive.
Le test de charge calcique orale et intraveineuse retrouve une hypercalciurie absorptive et résorptive, l'absence d'hypercalciurie de concentration ou de débit, une freination insuffisante de la PTH en regard de l'élévation du calcium ionisé, et une fraction d'excrétion urinaire du calcium sur 24 h à 2,3 % (en l'absence de part diététique : natriurèse et urée urinaires normales). Vous confirmez le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire et l'adressez au chirurgien. Elle revient vous voir quelques mois plus tard. L'anatomopathologie confirme la résection d'un adénome parathyroïdien rétro thyroïdien supérieur gauche. Son bilan postopératoire retrouve une calcémie à 1,95 mmol/L, une PTH à 75 pg/mL (normes 15–68 pg/mL), phosphatémie 0,65 mmol/L (normes 0,80–1,45 mmol/L), albuminémie 40 g/L.
5. Que cela vous évoque-t-il dans le contexte ? (Question ouverte).
6. Quelle(s) est(sont) l(es) indication(s) d'analyse génétique dans l'hyperparathyroïdie primaire ?
A. En cas de lésion uniglandulaire chez un patient de 40 ans.
B. En cas de lésion uniglandulaire chez un patient de 65 ans.
C. En cas de lésion uniglandulaire chez un patient de 70 ans, avec antécédent d'hyperparathyroïdie primaire chez sa mère à 75 ans.
D. En cas de lésions pluri-glandulaires chez un patient de 65 ans.
E. En cas de récidive d'hyperparathyroïdie primaire.
Cas clinique - Thyroïde
Mme O, une patiente de 27 ans sans antécédents, vous consulte en janvier suite à une découverte d'hyperthyroïdie.
Elle est vendeuse, n'a pas de consommation d'alcool, fume 10 cigarettes par jour. Elle présente une tachycardie, des palpitations depuis 2 semaines et une asthénie avec perte de 2kg. Le bilan biologique retrouve une TSH inférieur à 0,005 mUI/L, une T4L à 38 pmol/L et une T3L à 9,6 pmol/L. Elle présente des TRAK à 4.8mUI/L.
1. Vous lui prescrivez
A. Vous lui prescrivez du propranolol.
B. Vous lui conseillez une contraception.
C. Vous lui prescrivez un patch de nicotine pour l'aider au sevrage tabagique.
D. Vous lui prescrivez une créatininémie à réaliser impérativement avant traitement.
L'échographie thyroïdienne ne montre pas de nodule, une hypervascularisation diffuse, pas de goître. Par la suite, les hormones thyroïdiennes se normalisent et elle a réussi à arrêter de fumer. Le Neomercazole est baissé progressivement, lors de votre consultation en avril vous baissez la dose à 5mg/jour permettant une normalisation de la TSH. Elle vous est adressée par son généraliste en septembre, suite à une prise de sang réalisée pour douleurs mammaires retrouvant des HCG positifs, les dernières règles datent d'il y a 7 semaines. Elle n'a pas fait de bilan thyroïdien depuis la dernière consultation.
2. Vous lui prescrivez
A. Un dosage de TSH en cascade.
B. Un dosage de TRAK.
C. Une scintigraphie thyroïdienne.
D. Un dosage d'HCG.
3. Qu'est-ce qui passe le placenta ?
A. Les TRAK.
B. La TSH.
C. L'iode.
D. Le propranolol.
E. Les antithyroïdiens de synthèse.
Vous recevez son bilan biologique à 9 semaines d'aménorrhée. Elle présente une asthénie, des diarrhées et des nausées, ainsi qu'une dyspnée à l'effort. La T3L est à 9,7 pmol/L, la T4L à 31 pmol/L. Les TRAK sont à 3,7 UI/L.
4. Quel traitement lui proposez-vous ?
A. Du néomercazole.
B. Du propranolol.
C. Une IRA thérapie pour éviter l'imprégnation foetale en ATS.
D. Une thyroïdectomie totale en urgence.
Elle est finalement perdue de vue, vous êtes sollicité 1 an après. Une fausse couche spontanée est survenue lors de l'été.
Elle est aux urgences gynécologiques pour des vomissements gravidiques pluriquotidiens associés à une asthénie et une tachycardie. Elle a perdu 2 kg depuis le début de sa grossesse, est à 12 semaines d'aménorrhée.
La biologie retrouve une natrémie à 137 mmol/L, une kaliémie à 2.8mmol/L, TSH à 0,008 mUI/L, une T4L à 41 pmol/L, une T3L à 9 pmol/L. La NFS est normale, le bilan hépatique retrouve une légère cytolyse à 1.5 fois la normale.
5. Que proposez-vous ?
A. Il s'agit d'une récidive de sa maladie de Basedow, introduction de propylthiouracile.
B. Introduction d'un traitement par propranolol 20mg x 3.
C. Dosage des TRAK.
D. Hospitalisation pour réhydratation et supplémentation potassique.
Les TRAK reviennent négatifs inférieur à 1 UI/L.
Vous évoquez une hyperthyroïdie gestationnelle transitoire. Elle a un traitement symptomatique par propranolol et les symptômes disparaissent au début du 2ème trimestre de grossesse.
Les TRAK sont restés négatifs et Mme O a pu accoucher 6 mois plus tard d'une fille en bonne santé de 3870g. À la récidive de sa maladie de Basedow aux 1 an de sa fille, elle explique son nouveau désir de grossesse ce mois-ci, et déclare espérer avoir 4 enfants rapidement.
6. Quelle prise en charge pouvez-vous lui proposer ?
A. Une IRA thérapie.
B. Une thyroïdectomie totale.
C. Antithyroïdiens de synthèse pour atteindre l'euthyroïdie dans l'attente du traitement radical.
D. 18 mois d'antithyroïdiens de synthèse.
Elle est opérée, sans complications, et prend un traitement par levothyrox 75ug/jour quotidiennement, avec une TSH normale à 2.1 mUI/L lorsque vous la revoyez à 2 mois post-opératoire. Elle vous annonce son projet de grossesse dans les mois à venir.
7. Pour adapter son traitement
A. Vous réalisez une surveillance de sa TSH mensuelle pendant les 2 premiers trimestres.
B. Vous passez sa dose à 50ug par jour en pré-conceptionnel pour éviter une hyperthyroïdie.
C. Vous lui dites d'augmenter sa dose à 100ug/jour dès le diagnostic de grossesse.
D. Vous lui expliquez qu'elle ne pourra pas allaiter son futur bébé.
8. Pour le suivi, vous préconisez
A. Pas de suivi endocrinologique nécessaire car elle n'a plus de thyroïde.
B. Un dosage des TRAK mensuels.
C. Un dosage des TRAK à 20 semaines d'aménorrhée.
D. Un dosage des TRAK à 32 semaines d'aménorrhée.
E. Une échographie fœtale à la recherche d'un goître.
Julie BLERVAQUE
Docteur Junior EDN
Grenoble
Léa CLOUAIRE
Docteur Junior EDN
Grenoble
