Un peu de (pré)-histoire
Dans la première moitié du XX° siècle, peu de questions se posent à propos de la médecine générale, celle-ci étant le mode d'exercice le plus courant, même s'il revêt des formes variées ; ses modalités sont alors très largement individuelles. Les Assurances sociales de l'époque sont généralement de type mutualiste et constituées par profession ; mais elles ne sont pas unifiées et ne concernent pas toute la population.
Les syndicats de la profession médicale, depuis le début du XX° siècle, étaient majoritairement favorables à des contrats collectifs avec les Caisses d'Assurance Maladie. Par contre, dans la période d'entre les deux guerres, un courant représenté par les médecins des grandes villes et des professeurs de faculté, hostile au projet de développement des Assurances sociales par l'État, avait accru son influence au sein de la profession. Ses membres se préoccupaient principalement de défendre le libéralisme médical, réfutant toute tutelle et toute interposition d'une instance entre médecins et patients. Cette optique a été concrétisée en 1927 par la rédaction de la charte de la médecine libérale1 .
La création de la Sécurité Sociale (dont l'Assurance Maladie) par les Ordonnances de 1945, à partir du réseau préexistant des Assurances sociales, vient modifier considérablement le champ de la Santé en France. Aux yeux de ses créateurs, elle aura une vocation universelle, devant « englober à terme l'ensemble de la population » et, d'autre part, « assurer une protection aussi étendue et efficace que possible »2 . En 1946 se constitue la Fédération Nationale des Organismes de Sécurité Sociale (FNOSS), organisme fédératif de droit privé, mais chargé d'une mission de service public, dont une branche constitue l'Assurance Maladie3 . C'est vis-à-vis de cette dernière que se définiront désormais les conditions d'exercice des médecins, sous forme de conventions périodiquement négociées. Le conventionnement, initialement départemental, puis national, ne fera pas facilement bon ménage avec le libéralisme médical, sourcilleux, voire hostile quant à l'intervention d'un tiers dans le colloque singulier médecin – patient.
Évolutions professionnelles à partir de 1945
Les spécialités médicales, qui avaient commencé à se développer depuis les années 1850 en milieu hospitalier, connaissent un nouvel essor à partir du début du XX° siècle, notamment en pratique libérale, et leur poids relatif dans l'ensemble de la population médicale excède depuis 1935 celui des omnipraticiens (52 % contre 48 %)4 . Toutefois,
«les pratiques exclusives de spécialités sont alors vues comme des restrictions de l'exercice et comme une fissure dans l'unité de la profession ». C'est seulement au cours des années 1947-48 que sont prises par l'État les premières mesures réglementaires concernant leur statut, et à partir de 1950 la création de certificat d'études spécialisées (CES)5 .
Pour sa part, la médecine générale, autour des années 1950, reste en dehors de toute mesure spécifique de formation ou de qualification, ce qui suscitera pendant de nombreuses années de difficiles questions existentielles à ses membres. « Profondément remaniée par la restriction de son territoire, la médecine générale voit ses missions redéfinies en fonction de leur complémentarité avec la médecine spécialisée (traitement des affections «tout venant», orientation vers les spécialistes, suivi des patients traités à l'hôpital)»6 .
Cette situation amène chez les omnipraticiens, numériquement majoritaires en dehors des hôpitaux, une prise de conscience de leur fragilité, marquée à la fois par une insuffisance de revenus et une surcharge progressive de travail, que favorise le remboursement des soins aux patients. Dans ce contexte, marqué également par une forte hiérarchisation de la profession (les omnipraticiens constituant le bas de l'échelle), se crée dès 1949 un Comité de Liaison et d'Action des Omnipraticiens (CLAO), dont l'action vise à renforcer le poids de ses membres au sein des instances syndicales (en l'occurrence, la CSMF) et à poser les bases d'une réflexion spécifique sur le positionnement des omnipraticiens dans le système de santé. De ses réflexions, on peut retenir les points forts que représentent d'une part le concept de «médecine générale, médecine de synthèse et de l'homme total», et d'autre part celui d'une solidarité collective pour la santé de la population, apportée par une Sécurité Sociale définie non seulement comme « un organisme d'entraide ou d'assurance, mais aussi comme « une œuvre dynamique d'action sanitaire7 », avec laquelle il importe que les omnipraticiens coopèrent.
Ce mouvement d'action s'implante rapidement dans les départements et se transforme en 1954 en Syndicat National des Médecins Omnipraticiens Français, le SNMOF. Il se fonde sur une conception humaniste de l'organisation de la santé, sur le renforcement du rôle du généraliste au sein du système de soins, sur la défense de sa condition professionnelle et de sa participation à l'élaboration à la politique de santé du pays.
Dès les années suivantes, le SNMOF inaugure une série de congrès annuels, ouverts à l'ensemble des acteurs de la politique de santé, et y développe « un ensemble de réflexions et d'actions visant à promouvoir la reconnaissance du rôle primordial des omnipraticiens, ainsi que leur formation et leur conditions d'exercice ». Les thèses et l'action du SNMOF seront diffusées pendant une vingtaine d'années par l'intermédiaire d'un journal, l'Omnipraticien Français. Au plan de la représentation syndicale, il faudra toutefois attendre 1961 pour que soit constituée une représentation officielle du SNMOF au sein de la CSMF8 .
Dans le domaine de la convention médicale, le SNMOF, partisan d'un libéralisme tempéré et contractuel, soutiendra l'adhésion des praticiens à la convention, ainsi que la pratique de tarifs opposables et d'un haut niveau de remboursement, en phase notamment avec les intérêts des omnipraticiens de province.
Années 1960-1980 : une déshérence progressive des omnipraticiens
Les actions du SNMOF, si pertinentes soient-elles, ne pourront cependant pas éviter une dégradation progressive de la situation des omnipraticiens. Ceux-ci, en nombre insuffisant, connaissent alors une charge de travail écrasante - favorisée par une forte montée en puissance de la demande de soins que facilite un haut niveau de remboursement -, mais conjuguée à des rémunérations insuffisantes9 . D'autres facteurs s'y ajoutent, tels que pour les omnipraticiens ruraux la migration des populations vers les villes, et pour les autres, la multiplication des spécialistes libéraux en ville, sans qu'une quelconque régulation d'accès soit instaurée, ni même envisagée.
Il en résulte pour les omnipraticiens un sentiment généralisé de dévalorisation, que souligne par ailleurs leur trop faible représentation dans les instances syndicales, y compris au sein du SNMOF10, au regard de leur poids numérique dans la population médicale.
Enfin, les perspectives professionnelles des futurs médecins sont surdéterminées par la spécialisation, que favorisent à la fois l'évolution des techniques et la hiérarchie des rémunérations. La notion de soins primaires en France n'est pas encore à l'ordre du jour.
Cette crise collective, que soulignent divers constats de l'époque, atteint profondément la majeure partie des omnipraticiens. Elle est toutefois perçue par quelques notabilités clairvoyantes, préoccupées par « la juxtaposition des spécialités sans chef d'orchestre11 », le décalage croissant entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire, ou encore la sélection des futurs généralistes par l'échec aux concours hospitaliers. Il s'y ajoute une carence de formation spécifique de ces derniers.
Cette situation est bien la conséquence de plusieurs facteurs :
⇒ La réforme Debré de 1958 fait des CHU le centre majeur de l'innovation et conforte le développement des spécialités, sans même l'esquisse d'une formation spécifique en médecine générale ;
⇒ La démographie médicale fait un bond considérable dans le courant des années 1960, et se traduit par une notable expansion des spécialités médicales, déjà bien amorcée dès la fin de la 2° guerre mondiale, sans véritable régulation ni coordination, ce qui entraîne au cours des décades suivantes une perte progressive d'activité pour les généralistes;
⇒ Le numerus clausus instauré à partir de 1971 entraînera au cours des années suivantes un choix très majoritaire des étudiants en faveur des spécialités, au détriment de la médecine générale, alors très décriée ;
⇒ Les généralistes ressentent un double déficit professionnel d'identité et de légitimité12 ;
⇒ De plus, la valorisation économique différente de la consultation des spécialistes et des généralistes accrédite l'idée d'une moindre complexité de l'acte de médecine générale et désigne les compétences et le travail des spécialistes comme sources de valeur ajoutée par rapport à la consultation généraliste « de base ».
Ces éléments conditionneront fortement l'accentuation de la crise des omnipraticiens jusque vers le milieu des années 1980, malgré quelques signaux témoignant d'un possible renouveau.
L'émergence d'idées nouvelles : années 1968-75
Depuis le début des années 1960, se manifeste un mouvement sociétal porteur de nouvelles valeurs et aspirations collectives. Une réflexion innovante sur la santé émane au sein du Centre National des Jeunes Médecins13 (CNJM), basée d'une part sur les évolutions technologiques, d'autre part sur l'émergence du « droit à la santé » et les idées d'Ivan Illich14. Le CNJM émet alors diverses propositions telles que la démocratisation et l'adaptation des études de santé, une planification des spécialités et des installations de médecins selon les besoins démographiques, la création de centres médico-sociaux autonomes et cogérés avec des représentants d'usagers, un paiement des médecins à la fonction.
Ces idées alimenteront en partie le mouvement étudiant de 1968, dont les futurs médecins contesteront les études et le fonctionnement hospitalier, avant d'atteindre la médecine de ville quelques années plus tard, lorsque ces mêmes étudiants s'installerront. Ainsi se constituera en 1972 le Groupement Information Santé (GIS), porteur d'idées novatrices concernant l'information en santé15 ou l'opposition aux influences marchandes dans ce domaine. Le même courant d'idées nourrira le Mouvement d'Action Santé (MAS), contestant l'existence d'un Ordre des Médecins, considéré comme fortement rétrograde sur le plan des mœurs ainsi que des modes d'exercice professionnel.
Au sein du monde médical, ces mouvements amènent un déplacement des débats sur la médecine vers une réflexion sur la santé et les conditions de vie, conjointement avec l'émergence de comités d'usagers de la santé.
Cette évolution se traduira par la création en 1975 du Syndicat de la Médecine Générale (SMG), héritier direct des étudiants de 1968 et porteur d'une contestation du « pouvoir médical » de l'époque, incarné par l'Ordre et les principaux syndicats libéraux. Le SMG définira sa philosophie et son action par une charte16, inspiratrice d'une vision renouvelée de la fonction médicale.
Ainsi que le souligneront les sociologues M. Arliaud et M. Robelet, « ce mouvement… élabore une autre conception du rapport entre la médecine et la société, en même temps qu'il opère une critique en règle de tous les dysfonctionnements du système en place ».
L'ensemble des orientations du SMG tend à dessiner de nouvelles pratiques de ville, axées sur le versant social des questions de santé, l'appropriation de celles-ci par les usagers et le refus de tout caractère mercantile en termes de relations soignant-soigné ainsi que dans la politique du médicament. En matière d'organisation de la pratique, le SMG imaginera la constitution d'Unités Sanitaires de Base (USB), pluri-professionnelles et incluant des représentants d'usagers17.
Années 1970-80, le milieu généraliste en mouvement, malgré de notables difficultés
En marge des milieux syndicaux, se constitue dans cette période un tissu professionnel assez vivant, fait d'associations locales de généralistes, soit autour de la formation continue, soit de la médecine de groupe, soit encore d'associations locales de coordination des soins. L'esprit est aux initiatives de coopération, qu'il s'agisse de l'association de médecine rurale (AMR), du renouveau de la formation médicale continue (FMC)18 lancée par Guy Scharf en Lorraine, ou encore de la dynamique de constitution des groupes médicaux, initiée dès la fin des années 1950 par J. Marçais à Loudéac (22) et largement reprise au cours des vingt années suivantes19.
De cet ensemble d'initiatives, déployées de façon non concertée par divers pionniers, émerge ce que l'on peut appeler un « mouvement généraliste », d'où naîtront à partir des années 1970 diverses structures porteuses d'une formation continue spécifique, de la revendication d'un enseignement initial approprié, de la conceptualisation de leur discipline, d'initiatives de recherche et de diverses actions institutionnelles visant à obtenir une place reconnue dans un champ médical structuré :
La formation médicale continue associative
(FMC), vers 1970, succède à l'enseignement postuniversitaire (EPU), organisé par les facultés de médecine et peu adapté aux réalités des pratiques. Les associations locales se multiplient et se fédèrent peu à peu, donnant naissance en 1973 au GOFIMEC20, tandis que les syndicats CSMF et FMF fondent l'ASFORMED21. Les deux branches se réunissent en 1978, sous l'impulsion du gouvernement, pour constituer l'UNAFORMEC22. En 1973 également, naît la SFMG23, centrée sur les concepts propres à la médecine générale, puis en 1977, la SFTG24, soucieuse de l'indépendance de la FMC, en 1979, l'AFMG25, inspirée des idées de M. Balint. Un Fonds d'Assurance Formation de la Profession Médicale (FAF-PM) est créé en 1974, puis un Conseil National de la FMC en 1982. À partir de 1990, les principaux syndicats se doteront de leurs propres organismes de FMC, alors que se met en place la FPC26, à l'occasion de la convention spécifique pour les médecins généralistes : cette formation devient indemnisée et réalisée sur le temps de travail (et pas seulement le soir ou le dimanche).
- En formation initiale, de 1971 à 1973, à la suite des premières réflexions du syndicat des omnipraticiens (SNMOF), un groupe de pionniers, fortement engagés et nourris des travaux de R. N. Braun et de M. Balint, inaugure à la faculté expérimentale de Bobigny les premières initiatives d'enseignement spécifique de médecine générale, bientôt suivies par d'autres facultés. Ce premier jalon au sein de l'Université a été primordial pour la construction du 3° cycle de la discipline. Il faudra cependant attendre 1983 (création du CNGE), puis 1984 (création du 3° cycle de médecine générale) pour que débute véritablement la mise en œuvre d'un enseignement spécifique pour les futurs généralistes.
Années 1980 – 1990 : acmé de la crise et révolte des généralistes
Toutefois, la crise professionnelle atteint alors une intensité majeure, s'accompagnant d'un sentiment de dégradation collective, sous les effets conjugués de l'accroissement de la démographie médicale, de l'absence de formation adaptée à leurs besoins, de la montée en puissance des spécialités (source d'une baisse d'activité et de crédit), et de blocages des tarifs de consultation dues aux pressions financières sur le système de soins. Il s'y ajoute une désaffection marquée des étudiants pour le métier de généraliste.
Alors que leurs représentants syndicaux voient leur position s'affaiblir, les généralistes ressentent de plus en plus de difficultés, ce qui nourrit un puissant courant de révolte, porté par le MAG27, et aboutit en 1986 à la création de MG France. Un syndicalisme généraliste autonome se renouvelle, succédant au SNMOF, couvre très rapidement l'ensemble des départements français, obtient la reconnaissance de sa représentativité28, pose les bases d'une reconnaissance des fonctions du médecin généraliste et inaugure un programme d'action orienté vers une organisation structurée du système de soins.
Années 1990 : amorce du renouveau des généralistes
Les domaines d'activité investis par les généralistes sont alors multiples : formation, sociétés savantes, réseaux de soins, exercice de groupe, travaux de recherche et d'évaluation, écriture de la discipline…
En 1991, les premières nominations d'« enseignants associés» ouvrent la voie d'une formation initiale spécifique, mais il faudra encore attendre la création d'une option « médecine générale » au Conseil National des Universités (CNU) en 2006, suivie d'un corps d'enseignants « généralo-universitaires » en 2007 pour que soit obtenu pour ceux-ci un rang similaire à celui des autres disciplines. En 2009 seront effectivement nommés les dix premiers enseignants généralistes titulaires.
En 1993 sont généralisés les stages des étudiants de 3° cycle auprès des praticiens, à raison de 30 à 50 demi-journées, puis en 1997, un stage de 6 mois, sous la pression européenne ; enfin, en 2006, des stages de ce type pour les étudiants de 2° cycle. Ceci permet d'ouvrir la formation sur les questions relatives aux aspects de la pratique hors des murs de l'hôpital qui, dès lors, n'est plus le lieu unique de formation des généralistes.
Dans la période 1990-2000, l'évolution du rôle et des fonctions des généralistes se joue dans le contexte d'un syndicalisme divisé et d'un jeu conventionnel instable, où s'affrontent les tenants antagonistes de la charte libérale de 1927 vis-à-vis d'une Assurance maladie fondée sur un principe de solidarité et garante de l'accès aux soins, mais mal assurée de ses prérogatives face à l'État. Ce jeu est surdéterminé par une pression constante des gouvernements pour la limitation des dépenses, en l'absence d'une forte pensée organisatrice29.
Le concept d'une spécificité des soins primaires, bien admis dans nombre de pays occidentaux, n'est pas encore réellement assimilé, ni par la plupart des leaders des syndicats médicaux, ni par l'Assurance maladie, ni par l'ensemble des responsables politiques. De ce fait, les débats conventionnels se focalisent autours des intérêts, y compris financiers, des divers segments de la profession médicale et de leurs soutiens, entre liberté et coercition, autonomie et coordination.
La présence d'un syndicalisme généraliste autonome, perçu à l'origine comme un facteur de division de la profession médicale, a cependant entraîné au sein des centrales pluridisciplinaires une majoration du poids de leurs composantes généralistes. Mais persistent de vives résistances envers une véritable organisation structurée et coordonnée, appuyée sur une claire identification des rôles de chacun.
Années 2000 et au-delà : des initiatives structurantes
À partir des années 2000, le modèle traditionnel de la petite entreprise médicale perd peu à peu sa position dominante ; les aspirations des nouveaux généralistes quant à leur mode de vie et à leur investissement professionnel tendent vers des formes d'organisation plus collectives : à la médecine de groupe issue des années 1970, succèdent maisons et pôles de santé, communautés professionnelles de territoires de santé (CPTS), parallèlement aux centres de santé mutualistes ou municipaux, placés sous le régime du salariat.
Par ailleurs, l'adaptation permanente des généralistes aux évolutions de leur métier et aux nouvelles données de la santé bénéficie d'une part de l'approfondissement conceptuel de leur discipline, d'autre part, d'une formation continue spécifique entièrement rénovée et d'une recherche propre à ce champ, jusque-là peu soutenue et peu valorisée. En 2000 est créé un Comité INSERM – Médecine Générale à la suite du premier congrès de recherche en médecine générale de 1999.
La constitution du Collège de la Médecine Générale (2010), regroupant la majeure partie des organismes de médecine générale ou syndicaux, est une étape majeure dans la mesure où cet organisme constitue un interlocuteur indispensable sur le plan institutionnel et un moteur de développement de la discipline, à la condition que ses membres sachent agir avec la cohésion nécessaire, mais aussi que la majorité des généralistes en fassent leur institution de référence.
Bien du chemin reste encore à faire, en effet, pour que l'ensemble des généralistes – et plus largement, le corps médical – se pénètre de la valeur et de l'originalité de cette discipline, mais encore la comprenne dans son essence, de façon à faire face aux effets conjugués de la montée des morbidités chroniques, des inégalités sociales de santé, des limites de l'hyperspécialisation et de la nécessité reconnue d'une réelle coordination des soins. Ces besoins mettent en relief le rôle des professionnels de soins primaires et, parmi eux, le besoin accru de généralistes.
L'histoire de la médecine générale à partir de 2010 reste à écrire…
Anne-Marie BOULDOUYRE-MAGNIER et Yves GERVAIS
Co-auteurs du livre « Histoire de la médecine générale de 1945 à nos jours »,
Ed. Les Belles Lettres, 2022
- Lutter contre les causes « véritables » des maladies, par une politique globale de prévention.
- Instaurer une formation réellement adaptée aux soins.
- Transformer les conditions de travail, réparties en soin, prévention et formation permanente, assorties d'un paiement à la fonction (donc, fin du paiement à l'acte).
- Lutter contre l'emprise du profit sur la médecine (dont la recherche et l'information pharmaceutique).
- Etre responsable devant la collectivité :
- Suppression de l'Ordre des médecins, en faveur d'une justice de Droit Commun.
- Contribution aux luttes sociales sur les questions de santé.
