DE LA PERSONNE ÂGÉE
Accident vasculaire cérébral et personnes âgées : épidémiologie
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie fréquente et grave dont l’nincidence est grandement liée à l’âge : 25 % des AVC concernant les patients âgés de plus de 85 ans1. L’âge est le plus important des facteurs de risques non modifiable d’AVC, quel que soit le type2. Chez la personne âgée, le taux de mortalité est augmenté et les séquelles sont plus fréquentes et sévères3. La sévérité plus importante des AVC, la présence de comorbidités et la fréquence des causes cardioemboliques semblent expliquer cette surmortalité4, 5.
La prise en charge des AVC ischémiques s’est modifiée au cours des dernières décennies avec la création d’unités neurovasculaires (UNV) et l’accès à de nouvelles thérapeutiques comme la thrombolyse intraveineuse ou la thrombectomie mécanique.
Même si l’âge reste un facteur péjoratif, il ne doit pas être un frein à la thrombolyse puisque celle-ci améliore le devenir des patients de plus de 80 ans ayant fait un AVC ischémique6.
Quelles sont les particularités d’une filière de soins post-AVC ?
Chaque filière doit intégrer une unité de neurovasculaire et des structures de court séjour, de soins de suite, de longue durée, médicosociales et de soins ambulatoires nécessaires à la prise en charge des patients.
Une UNV est une unité spécialisé dans la prise en charge urgente des AVC avec un niveau de preuve très élevé permettant une réduction de la dépendance, de la mortalité et du nombre d’institutionnalisation7. Composée d’un personnel pluridisciplinaire formé à l’AVC, elle permet de débuter les traitements spécifiques à la phase très aiguë mais également de réaliser le bilan étiologique, la prévention secondaire, l’orientation en rééducation et l’organisation du suivi.
Les soins de suite et de réadaptation (SSR) permettent d’optimiser la récupération du patient en termes de déficiences et de favoriser son amélioration fonctionnelle. Ces structures contribuent à une fluidité de sortie des services d’hospitalisation aiguë des patients âgés victimes d’AVC (depuis les secteurs de courts séjours de neurologie ou de gériatrie). Selon leurs équipements matériels et techniques, et les compétences de leurs professionnels, les SSR sont autorisés et classés avec la mention d’une spécificité de fonctionnement :
• SSR spécialisés (SSR neurologiques, SSR de l’appareil locomoteur, SSR pour personne âgée poly pathologique [PAP], etc.) ; les SSR PAP représentent 32 % de l’offre de ces structures ;
• SSR polyvalents.
Dans le cadre du parcours de soins de la personne âgée victime d’AVC, les SSR PAP ou polyvalents sont les plus souvent sollicités, ainsi que, dans une moindre mesure, ceux spécialisés dans les affections neurologiques8. Sous l’impulsion de certaines Agences Régionales de Santé (ARS), des filières spécifiques pour la pathologie neurovasculaire du sujet âgé sont créées, comprenant des SSR.
Quel intérêt de la filière de soins spécialisée chez les personnes âgées ?
La notion de fragilité est importante en gériatrie, majorant le risque de décompensation fonctionnelle en présence de facteurs de stress.
La prise en charge de l’AVC en secteur spécialisé gériatrique permet de prévenir les complications (infection, épilepsie, maladie thromboembolique, dépression, dénutrition et escarre, troubles de la déglutition…) particulièrement fréquentes chez la personne âgée. Ces complications peuvent diminuer les capacités de récupération du patient et retarder sa rééducation mais également engendrer une décompensation aiguë, majorer la perte d’autonomie et la mortalité. Il est donc essentiel de repérer les sujet « fragiles » et de mettre en place des préventions adaptées et spécifiques. La prévention de la chute, complication fréquente et redoutable après un AVC9, 10, est primordiale d’autant plus chez les sujets âgés à risque majeur de syndrome postchute et risque fracturaire. Les troubles psychoaffectifs et neurocognitifs doivent être recherchés et pris en charge de façon spécialisée pour diminuer leur impact négatif sur le pronostic fonctionnel. L’expertise gériatrique porte donc tout son intérêt dans le repérage de la fragilité, la prise en charge des comorbidités et des complications pouvant aggraver la dépendance des sujets âgés.
Selon les études, les patients les plus âgés ont une moindre admission en UNV puis en SSR spécialisés dans les affections neurologiques en comparaison au patients plus jeunes11, 12. Cependant, les bénéfices d’une hospitalisation en UNV à la phase aiguë, en termes de réduction de la mortalité, de la dépendance et d’institutionnalisation sont indépendants de l’âge du patient7. La prise en charge coordonnée des soins neurovasculaires est bénéfique quelle que soit la classe d’âge13. L’admission dans un SSR neuro-locomoteur et le passage en UNV sont des facteurs indépendants d’amélioration du score physique dans toutes les classes d’âge et du score cognitif jusqu’à 84 ans11.
L’âge ne doit donc pas être un facteur limitant l’accès à une prise en charge en filière neurovasculaire spécialisée que ce soit à la phase aiguë en UNV comme en SSR neurologiques pour la rééducation. En effet, la prise en charge rééducative hospitalière multidisciplinaire a un effet bénéfique sur le devenir fonctionnel à la phase subaiguë d’un AVC ; néanmoins, son intensité et sa précocité sont mal codifiées14, 15.
C’est ce constat qui a poussé la création d’une filière neurovasculaire de la personne âgée aux Hospices Civils de Lyon en 2003.
En constante évolution depuis, la filière comporte actuellement 14 lits de court séjour et 26 lits de SSR neurogériatriques au sein d’un hôpital gériatrique. Y sont accueillis des sujets âgés de plus de 65 ans ayant fait un AVC, après une prise en charge initiale dans une UNV, un service de court séjour ou des urgences. Une communication privilégiée avec l’équipe médicale de l’UNV de l’hôpital neurologique de Lyon ainsi que la proximité géographique de soins aigus et de rééducation ont permis une diminution des freins à la filière post-AVC gériatrique de la métropole Lyonnaise en améliorant sa fluidité. Cette unité répond parfaitement au profil du patient âgé plus à risque de complications aiguës et nécessitant une triple expertise : gériatrique, neurologique et de rééducation. L’objectif de ce service est d’associer des soins spécifiques post-AVC avec une prise en charge globale de la personne âgée. La rééducation est ainsi débutée de façon précoce et adaptée dès le court séjour puis poursuivie et intensifiée en SSR avec un continuum des acteurs médicaux, paramédicaux et des rééducateurs.
Depuis 2015, le service propose un suivi multidisciplinaire ambulatoire pour les patients rentrés au domicile au travers de consultations ou d’hospitalisation de jour SSR organisées à 6-12 et 24 mois de la sortie du service. La consultation post-AVC permet une évaluation médicale, d’assurer une prévention secondaire mais également de réaliser une évaluation du handicap moteur, fonctionnel, psychologique et cognitif, de l’environnement du patient et des aidants. L’hospitalisation de jour permet en sus la réalisation d’un bilan global du patient âgé avec l’intervention des rééducateurs (kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste) afin de s’assurer que toutes les aides humaines et techniques sont optimales au domicile.
Quels projets peut-on proposer en aval de l’hospitalisation ?
Selon les séries, le taux d’institutionnalisation après un AVC varie entre 10 et 20 %16, 17.
Depuis 2018, L’Unité Neurovasculaire de la Personne Âgée (UNV-PA) de l’Hôpital des Charpennes, est missionnée par l’Agence Régionale de Santé (ARS) via le Fonds d’Intervention Régional (FIR) pour développer une cellule de formation (C.A.P.E 69 : Cellule AVC Formation Pour les EHPAD du Rhône). L'objectif principal de ce projet est l’optimisation et la fluidification de la filière AVC pour les personnes âgées en soutenant les personnels travaillant en aval des structures sanitaires, à savoir les EHPAD. Cette cellule est composée d’un gériatre, d’une infirmière et d’une ergothérapeute.
Ainsi, cette cellule permet de :
• Renforcer la collaboration entre l’EHPAD et l’UNV, cette dernière pouvant reprendre le patient pour une pathologie aiguë après concertation ;
• Améliorer et optimiser la prise en charge des patients âgés présentant un AVC ;
• Etudier pour les cas les plus complexes, la mise en place d'un Protocole Personnalisé de Soins (PPS) précisant le rôle des différents intervenants dans le parcours de soins ;
• Elaborer une prise en charge adaptée, individualisée et de qualité ;
• Développer des formations sur les intrications entre AVC et vieillissement ;
• Mettre en place un partenariat ressource (appui à la prise en charge) à la disposition des professionnels et des patients sous forme de conseils d’accompagnement.
Les patients suivis par la C.A.P.E 69, le sont en accord avec le patient et sa famille, le médecin traitant et le médecin coordinateur de l’EHPAD. Ils sont suivis à la même fréquence que les patients suivis en consultation à 6, 12 et 24 mois. Certains d’entre eux sont vus à des fréquences différentes en fonction des besoins de l’équipe de l’EHPAD.
Les problématiques multiples pour lesquelles nous sommes sollicités sont :
• Problèmes d’installation du patient (63 %) ;
• Douleurs (49 %) ;
• Thymie (46 %) ;
• Troubles de déglutition (41 %) ;
• Troubles neurologiques sensitivomoteurs (35 %) ;
• Cutanés (22 %) ;
• Symptômes psychiques et comportementaux de la démence (20 %).
La C.A.P.E. 69 assure des formations au sein des EHPAD en organisant des journées dédiées (2 par an) sur le site hospitalier ressource. Elle va également participer au développement d’une unité de 7 lits, dédiés à l’AVC au sein d’un EHPAD du département du Rhône.
Conclusion et perspectives
La prise en charge en unité neurovasculaire améliore significativement le pronostic vital et fonctionnel du patient âgé victime d’un AVC. La filière de soins post-AVC de la personne âgée permet une prise en charge optimale en associant expertise neurovasculaire et gériatrique et fluidifie le parcours de soins. Le développement de filières de soins post-AVC de la personne âgée est un enjeu afin d’améliorer leur accès à des soins spécifiques à la phase très aiguë.
Références
Eur. Heart J. 25, 1734–1740 (2004).
Dr Marie BRETON
Praticien Hospitalier
Unité NeuroVasculaire de la personne âgée - Hôpital des Charpennes,
Institut du Vieillissement - Hospices Civils de Lyon
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°27
