Les remplacements

Qui peut remplacer ?
Pour assurer la continuité des soins, un psychiatre peut se faire remplacer par :
Un autre psychiatre inscrit à l’Ordre des médecins.
Un étudiant inscrit en 3ème cycle des études médicales, interne en DES de psychiatrie, titulaire d’une licence de remplacement.

Comment obtenir une licence de remplacement ?
Étape 1 : Valider le nombre de semestres nécessaires
Remplacement en psychiatrie adulte : 5 semestres validés dont au moins 3 en psychiatrie adulte et 1 en pédopsychiatrie.
Remplacement en pédopsychiatrie : 5 semes­tres validés dont au moins 2 en psychiatrie adulte et 2 en pédopsychiatrie.

Étape 2 : Contacter le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM) du lieu de votre faculté (mail ou téléphone) puis remplir/fournir les pièces demandées Questionnaire de demande de licence de rempla­cement fourni par le CDOM.
Relevé de stage par l’ARS ou le coordon­nateur interrégional de DES de votre subdivision comportant le détail des semestres accomplis avec les dates et les lieux.
Certificat de scolarité d’inscription au DES de psychiatrie pour l’année universitaire en cours.
Curriculum Vitae.
2 photos.

Étape 3 : En général, rendez-vous 
Par le Conseil Départemental de l’Ordre.
Après examen du dossier complet.Entretien formel avec le Président du conseil régional de l’ordre de votre subdivision ou son représentant.
Valable 1 an, renouvelable si le candidat apporte la preuve qu’il poursuit ses études médicales.

Étape 4 : Souscrire (si ce n’est pas déjà fait : obligatoire) et/ou prévenir votre organisme d’assurance de responsabilité civile et profes­sionnelle : vous devez les informer de votre remplacement. En général, si vos remplacements ne dépassent pas un certain nombre de jours sur l’année, votre assurance RCP reste gratuite mais vous devez les prévenir systématiquement. Si vous effectuez un remplacement où vous allez effectuer des ECT, il est possible que vous ayez une cotisation à payer. 
Étape 5 : Inscription et création de votre activité sur le site CFE de l’URSSAF au plus tard dans les 8j suivant le début de votre activité : 
https://www.cfe.urssaf.fr/saisiepl/, onglet : décla­ration CFE > profession libérale et assimilée > un début d’activité, une création d’activité (puis vous suivez la procédure). 

Même si vous n’effectuez que des remplacements avec activité salariée, vous êtes obligé de passer par cette étape. 
Vous pouvez demander de bénéficier de l’ACCRE, qui vous permettra d’être exonéré d’une partie des cotisations sociales pendant 2 ans.
Régime d’imposition des bénéfices : cochez juste Régime spécial BNC.
Régime TVA : ne cochez rien (les médecins ne sont pas assujettis à la TVA).

Si vous pensez effectuer très peu de remplacements et/ou de l’exercice salarié exclusivement, vous pouvez écrire à l’URSSAF pour leur signaler le montant des sommes que vous estimez gagner, afin de ne pas être trop pon40
ctionné (la première année, l’URSSAF vous prélèvera au niveau de la moyenne des revenus perçus par les médecins en début d’exercice). Selon vos revenus, vous serez remboursé plus tard.
Autres informations importantes    (source : site de l’ISNI : https://isni.fr/le-guide-du-remplacement/) 

Compte bancaire séparé 
Il est vivement recommandé d’encaisser vos recettes de remplacements libéraux (pas salariés) sur un compte dédié. Ce compte peut-être un compte chèque normal.
Vous ne devrez payer que vos frais professionnels liés à votre exercice libéral avec ce compte, et demander des factures pour vos achats (le ticket de caisse mentionne le montant de vos achats mais pas ce que vous avez acheté).
Vous procéderez à des virements vers votre compte courant pour pouvoir jouir librement de l’argent que vous avez gagné.
Nous vous conseillons de garder 40 % de vos recettes libérales sur ce compte afin de payer l’URSSAF que vous ne déclarez pour la première fois que l’année fiscale suivante, et qui seront ­intégralement régularisées 2 ans après (attention aux mauvaises surprises !).
À défaut d’avoir ouvert un compte, il est, au moins, très vivement conseillé de tenir un « livre-journal des recettes – dépenses professionnelles » : une double page où vous ajoutez simplement vos dépenses et les recettes de votre exercice libéral, en précisant la date, et en gardant les factures (identique).

Fiscalité libérale (pas salariée) 
Tant que vous percevrez moins de 70 000 euros / année civile, vous pourrez rester en micro-BNC. Ce régime réservé aux faibles revenus libéraux vous donnera droit à un abattement de 34 % de vos revenus imposables (Revenu imposable = 66 % de vos recettes d’exercice libéral imposable). Ce régime est fiscalement intéressant, mais ne vous permettra pas de déduire vos frais professionnels (le plus souvent inférieurs à 34 % de vos recettes).

Au-delà de ce plafond, vous passerez en « régime de la déclaration contrôlée » pour lequel vous devez absolument justifier chacune de vos dépenses. La déclaration des revenus portant sur l’année précédente, nous vous laissons imaginer la panique pour retrouver vos factures de l’année précédente ! D’où l’importance de tout garder (faites une enveloppe par année civile).
Attention : Pour voir si vous dépassez le plafond la première année, l’URSSAF fait le calcul la première année au prorata du temps d’exercice libéral. C’est-à-dire que si vous vous inscrivez le 1er novembre (soit deux mois avant la fin de l’année), et que vous gagnez 2500 euros en novembre et 3500 euros en décembre, l’administration considérera qu’en gagnant 6000 euros en 2 mois, vous auriez perçu un montant supérieur au plafond sur l’année.

Aussi si vous ne faites qu’une dispo l’hiver, par exemple, mieux vaut attendre le 1er janvier suivant pour encaisser les chèques qui vous feraient dépasser le plafond.
Méfiez-vous toutefois du report d’encaissement des chèques si vous vous mettez à faire pas mal de remplas pour ne pas dépasser le plafond du micro-BNC, si vous comptez y rester l’année suivante.

Attention : Si vous pensez que vous risquez de dépasser le plafond au cours d’une année civile, vous devez impérativement souscrire à une AGA (Association de Gestion Agréée), avant le 1er mai de l’année en cours, afin d’éviter une majoration de 25 % de vos cotisations sociales (de l’URSSAF, quoi). Une AGA sert à certifier vos comptes vis-à-vis du Fisc. L’adhésion coûte environ 200 euros/an (déductibles dans vos charges : vos dépenses professionnelles).
Vous trouverez sur le site du Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants (ReAGJIR) 
(https://www.reagjir.fr/je-remplace/microbnc/), des informations complémentaires sur les modalités de déclaration de vos revenus en cas d’activité libérale.

Contribution Foncière des Entreprises (CFE) 
Taxe locale (de la ville). Lors de votre première année d’activité vous êtes exonéré de la cotisation foncière des entreprises quelle que soit votre activité. Pour cela, vous devez obligatoirement remplir une déclaration initiale de cotisation foncière des entreprises (cerfa 1447-C-SD) et l’envoyer à votre Service des impôts des Entreprises (SIE) de votre région. Mais si vous faites votre premier remplacement le 25 décembre, mieux vaut déclarer votre activité à partir du 2 janvier (vous restez dans le délai légal des 8 jours) et vous repousserez le ­paiement de la CFE d’une année civile. Vous pouvez en être exonéré en expliquant votre situation auprès de votre SIE.

Au-delà de 30 jours de remplacement en libéral 
Vous devez contacter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour obtenir votre dossier de convention secteur 1.
Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF) 
Actuellement, tant que vous n’êtes pas thésé, vous êtes exonéré des cotisations de la CARMF. Toutefois il est possible qu’ils vous contactent : dans ce cas, Informez-les ? de votre situation. 

Comment trouver un remplacement et signer le contrat ?
En cabinet, en clinique (exercice libéral ou salarié) ou plus rarement en hôpital public, ponctuellement (ex : remplacement sur plage de quelques semaines, gardes de nuits, etc.) ou sous forme de plages de consultations régulières, les possibilités sont nombreuses…
La meilleure solution reste le bouche à oreille.
Vous pourrez également compter sur l’AFFEP, qui diffuse régulièrement des annonces sur sa mailing liste ainsi que sur son site internet (www.affep.fr).

Certaines agences sont spécialisées dans les offres de remplacements, vous pourrez trouver de nombreuses propositions sur le web.
Si vous remplacez en cabinet libéral, c’est le médecin remplacé qui adressera une demande d’autorisation de remplacement, pour une durée de 3 mois maximum, au Conseil Départemental de l’Ordre des médecins. Cette dernière sera attribuée sous forme d’un arrêté préfectoral, notifié par l’ARS.

Ensuite vous signerez avec le médecin à remplacer, un contrat de remplacement, en trois exemplaires, dont un sera envoyé au Conseil Départemental de l’Ordre. Le contrat-type est disponible sur les sites de l’ISNI : www.isni.fr et www.futur-interne.com.
Si vous remplacez en clinique (exercice salarié ou libéral), l’établissement s’occupe en général du contrat entre le médecin que vous remplacez et vous-même. 

Attention 
Votre contrat doit être signé et envoyé au CDOM avant d’effectuer tout remplacement afin que ce dernier valide ou invalide le contrat. Après envoi au CDOM, en l’absence de réponse de leur part dans la semaine, le contrat est considéré comme valide sinon vous recevrez un courrier ou un appel vous signifiant que votre contrat n’est pas valide.

Vous pouvez effectuer un remplacement hors de votre subdivision ; votre licence de remplacement est valable sur l’ensemble du territoire cependant vous devrez envoyer votre contrat au CDOM de votre subdivision ET au CDOM dont le lieu de remplacement dépend. 

Concernant les remplacements en clinique (salarié ou libéral) : dans la plupart des cas, la clinique vous propose d’envoyer directement vos contrats signés au CDOM dont ils dépendent ; dans ce cas, en l’absence de retour du CDOM, vous pouvez considérer que votre remplacement est légal. Par acquit de conscience, vous pouvez appeler le CDOM pour vérifier que la structure a bien envoyé vos contrats.
Plus rarement, certaines cliniques vous laissent la responsabilité d’envoyer vos contrats (et omettent, sciemment ou non, de vous le dire). SOYEZ PRUDENTS ! Si vous n’envoyez pas vos contrats au CDOM du lieu de remplacement, vous serez en situation d’exercice illégal de la médecine, vous ne serez couvert par aucune assurance en cas pépin ! (et la clinique se détachera de toute responsabilité). Il arrive que certaines structures utilisent des noms de « médecins fantômes » (médecins n’exerçant plus dans la structure par exemple) dans leurs contrats… en général ce sont ces structures qui « oublient » de vous dire qu’il faut envoyer vos contrats au CDOM... 

En pratique, comment ça se passe ?
Rémunération
En cas d’exercice libéral, elle est définie au préalable avec le médecin remplacé qui vous reverse une partie des honoraires que vous gagnez en travaillant à sa place, celle-ci pouvant varier de 50 % à 100 %. Les honoraires touchés sont bruts, comptez que vous paierez grosso modo la moitié en URSSAF et impôts. Vous ne paierez les cotisations retraites (CARMF) qu’une fois thésé.
Les gardes doivent être assurées par le remplaçant et la totalité des honoraires perçus durant celles-ci lui revient.
En cas d’exercice salarié, la structure définit le salaire (variable selon les structures). Vos cotisations URSSAF sont déjà payées par l’employeur (mais vous devez quand même déclarer votre ­activité avant le tout premier remplacement comme précisé au-dessus). 

Matériel
Le remplaçant utilisera tous les documents du médecin qu’il remplace (ordonnances, certificats, etc.) qu’il biffera en indiquant son nom et sa qualité de remplaçant. Le remplaçant disposera également du caducée du médecin remplacé.

Certificats 
Le médecin remplaçant étant habilité à effectuer tous les actes que le médecin remplacé effectue habituellement lui-même, il peut rédiger tous les certificats, à condition bien entendu de respecter les règles en la matière (voir en particulier les articles 28 et 76 du code de déontologie médicale et les commentaires de ces articles par le Conseil national de l’Ordre des médecins).
Si un interne en poste et un étudiant (non thésé) ne peuvent réaliser certains certificats dans leur exercice en poste, un interne et un étudiant (non thésé) qui exercent à l’occasion d’un remplacement (déclaré et en règle avec les textes) peuvent signer un certificat de décès, d’expertise ou d’hospitalisation sous contrainte, comme l’aurait fait le médecin qu’il remplace.
Par contre, si l’interne effectuant un remplacement (et non thésé) est l’objet d’une réquisition, la réquisition étant personnelle, il ne pourra pas signer ou délivrer des documents accessibles aux seuls médecins thésés (certificats de garde à vue notamment).

Patientèle
Les patients que vous verrez en tant que remplaçant sont légalement les patients du médecin remplacé. Si un patient vous demande de vous revoir ailleurs, cela peut être considéré comme un détournement de patientèle. Rien ne doit se faire sans l’accord du médecin remplacé. En cas de refus ou si la situation est ambiguë, il faut renoncer. 
Statut de l’interne remplaçant 

Durant toute la durée du remplacement, l’étudiant relève de la juridiction disciplinaire de l’Ordre des Médecins (code de déontologie, article premier). Vous ne serez couverts que par votre contrat de responsabilité civile professionnelle. Parfois, l’assurance du médecin remplacé peut également couvrir les remplacements.

Pour plus d’informations…
Ordre national des médecins : http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1350     
Inter Syndicat National des Internes : www.isni.fr

 

Article paru dans la revue “Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie ” / AFFEP n°01