Le vrai du faux

Publié le 10 May 2022 à 19:08
#Urgences
#Europe
#International
#Pédiatre


Anti-fakes en Allergo

Aujourd’hui, le monde médical est pollué de « fakes » que nous offrent sur un plateau les forums sur internet, certains sites et reportages à la télévision… pourtant, en côtoyant les pédiatres hospitaliers, on se rend compte que les fausses informations sont également de notre fait. Petit tour d’horizon de ce qui se fait en allergologie…

Info 1 : Le diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) repose sur le dosage des IgE spécifiques des protéines de lait de vache…

Situation fréquente aux urgences : les nourrissons amenés par leurs parents pour des rectorragies, des diarrhées chroniques et/ou une cassure de la courbe de poids. Dans le bilan prescrit par les médecins, on trouve volontiers les IgE spécifiques des PLV, avec parfois même certains recombinants (caséine…).

Deux notions doivent ici être comprises :

  • Les IgE spécifiques sont augmentées dans les allergies IgE-médiées (environ 15 % des cas des APLV), qui s’expriment habituellement par des symptômes de type immédiat (cf. tableau 1) ; bien que, dans ce contexte-là également, ce ne sont pas les IgE spécifiques qui font le diagnostic, mais l’histoire clinique d’abord.
  • Les rectorragies, diarrhées chroniques et cassure de la courbe de poids sont constatées dans les allergies non-IgE-médiées (environ 85 % des cas, cf. tableau 1) qui, comme le nom l’indique, ne sont pas associées à une augmentation des IgE spécifiques.

Tableau 1. Manifestations IgE-médiées et non-IgE-médiées dans l’APLV

Peut-être existe-t-il un amalgame avec le Syndrome d’Entérocolite Induite par les Protéines Alimentaires (SEIPA) qui, dans sa forme aiguë, peut être impressionnant (vomissements, diarrhées profuses voire choc hypovolémique, rectorragies), survenant rapidement après la prise d’un aliment (1 à 4 heures) et volontiers le lait. Pourtant, comme toute les entérocolites allergiques, le SEIPA est bien non-IgE-médiée, il n’y a donc pas d’augmentation des IgE spécifiques dans ce contexte.

Tableau 2. Diagnostic du Syndrome d’Entérocolite Induite par les Protéines Alimentaires (SEIPA), d’après Nowak-Wegrzyn JACI 2017.

En d’autres termes, dans un tableau de diarrhée chronique, rectorragies et/ou cassure de la courbe de poids :

  • Des IgE spécifiques au lait de vache négatifs n’apportent rien ;
  • Des IgE spécifiques au lait de vache positifs vous signifient une sensibilisation au lait de vache sans pour autant poser le diagnostic d’allergie, puisque le tableau clinique ne correspond pas.

Ils ne doivent donc pas être prescrits, à visée diagnostique tout du moins.

A lire : Recommandations pour la prise en charge du nourrisson avec allergie aux protéines du lait de vache, Ezri J et al., 2016 (recommandations suisses particulièrement bien expliquées, en accord avec les recommandations européennes.
A retrouver et lire sur http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/20-24_0.pdf).

Info 2 : « Mon enfant est allergique à l’oeuf, il ne peut donc pas être vacciné contre la grippe »…

Le vaccin anti-grippal est cultivé sur oeufs embryonnés de poulet. C’est également le cas du vaccin contre la fièvre jaune et le ROR parmi les plus fréquents. Plusieurs études ont montré que la quantité de protéines d’oeuf allergéniques est minime voire indétectable dans les vaccins anti-grippal et ROR. Bien que les notices d’utilisation de ces vaccins ne soient pas encourageantes, des recommandations internationales sont en faveur d’une vaccination anti-grippale et ROR sans précaution particulière chez les enfants allergiques à l’oeuf.

Concernant le vaccin contre la fièvre jaune, il est le seul contenant un peu plus de protéines d’oeuf allergéniques, mais il semblerait que les rares réactions allergiques à ce vaccin ne soient pas en lien avec ces protéines. Quoi qu’il en soit, il est maintenant recommandé de réaliser une vaccination en plusieurs doses progressives contre la fièvre jaune (pas de contre-indication à la vaccination).

D’autres évictions font partie des mythes de l’allergie alimentaire, ils sont listés de manière non exhaustive dans le tableau 3.

A lire : Vaccination and allergy : EAACI position paper, practical aspects. Nilsson et al., Pediatric Allergy and Immunology, 2017.

Info 3 : « On peut guérir d’une allergie alimentaire »…

L’histoire naturelle d’une allergie va dans le sens de la guérison, même si elle est atteinte plus facilement avec certains aliments que d’autres. Ainsi, on remarque que près de 90 % des enfants allergiques à l’oeuf et au lait sont devenus tolérants, au moins à la forme cuite. Vous trouverez dans les études cliniques des taux de guérison plus bas. Biais de sélection : ces études sont souvent faites dans des grands centres, avec des patients dont l’allergie est plus sévère.

Les allergies aux fruits à coque, plus à risque d’anaphylaxie, sont aussi celles qui persistent le plus.

Quoi qu’il en soit, il faut toujours réévaluer une allergie alimentaire, qui peut être sérieusement invalidante (menus spéciaux, impossibilité de manger à la cantine…), pour voir si une tolérance n’a pas été acquise.

A lire : Une revue sur l’histoire naturelle des allergies. The Natural History of Food Allergy. Savage et al. JACI in practice, 2016.

Info 4 : Au cours d’une anaphylaxie, les corticoïdes systémiques sont indiqués afin de diminuer le risque d’effet retardé de la dégranulation mastocytaire…

Les recommandations sur la prise en charge de l’anaphylaxie (Muraro et al., Allergy, 2014) mettent évidemment en avant l’adrénaline par voie IM (0.01 mg/kg) en première intention (IM, et non IV, qui est réservée aux situations nécessitant une réanimation). Les corticoïdes sont toujours indiqués « en prévention de l’effet retardé de la dégranulation mastocytaire », alors que leur efficacité n’a jamais été démontrée (Alqurashi et al., JACI in Pract, 2017). Le message à garder en tête est donc que les corticoïdes ne traitent pas l’anaphylaxie, et ne doivent pas empêcher une surveillance de 6 heures après le premier épisode.

A lire : Les recommandations européennes de la prise en charge de l’anaphylaxie (EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Muraro et al. Primary prevention of food allergy. Allergy, 2014).

Info 5 : Une urticaire au cours d’un traitement antibiotique n’est probablement pas allergique…

Le diagnostic principal d’une éruption cutanée sous traitement médicamenteux chez l’enfant est une infection virale. Le principal diagnostic différentiel est l’allergie médicamenteuse. Il faut connaître certaines caractéristiques en faveur d’une étiologie ou de l’autre :

Tableau 3.

Ce tableau peut permettre de s’orienter facilement face à une réaction cutanée au cours d’un traitement médicamenteux. Quoi qu’il en soit, il faut trouver une alternative au médicament, et avoir impérativement un avis allergologique. Dans les cas non sévères, l’allergologue fera un simple test de provocation en dehors de tout facteur favorisant les éruptions (prise d’AINS, fièvre, activité physique…).

A lire : Une revue bien documentée sur les réactions d’hypersensibilité au cours des traitements par ß-lactamine chez l’enfant, avec notamment un arbre décisionnel. Hypersensitivity reactions to beta-lactams in children. Graham et al., Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2018.

Info 6 : « Mon enfant a fait de l’eczéma tout bébé, je veux maintenant passer du sein au lait artificiel, je lui donne donc un lait hypoallergénique pour prévenir une APLV »…

Un méta-analyse (Boyle et al., BMJ, 2016) n’a pas retrouvé d’efficacité des laits hypoallergéniques dans la prévention des allergies au lait de vache. Si on étend la réflexion de la prévention à toutes les allergies alimentaires, le seul facteur protégeant d’une allergie alimentaire est la précocité de l’introduction d’un aliment (Du Toit et al., JACI, 2018 et Ierodiakonou et al., JAMA, 2016). Ainsi, il est recommandé d’introduire les aliments à risque allergique le plus précocement possible, dès 4-6 mois, et avant 11 mois pour les arachides ; cela passe par l’ajout de poudre de fruits à coque, par exemple, dans les purées, le lait…

L’exclusion des aliments à risque de l’alimentation de la maman, lorsque celle-ci allaite, ou bien pendant la grossesse, n’a pas montré d’efficacité.

On note toutefois que chez un enfant à haut risque d’allergie à l’arachide (eczéma sévère et/ou allergie à l’oeuf), il est maintenant recommandé de faire un bilan allergologique (IgE spécifique ou prick-test) avant l’introduction de l’arachide.

A lire : Recommandations européennes sur la diversification alimentaire : Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Mary et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2017.

Info 7 : Une urticaire au cours d’une balade au parc peut être en lien avec une allergie aux pollens…

Surprenant, mais vrai : les pollens provoquent essentiellement des symptômes de rhinite, de conjonctivite et d’asthme, mais peuvent être responsables également d’épisodes d’urticaire, en cas de contact avec la peau, comme lors des balades au parc. Les pollens les plus souvent mis en cause sont les pollens de graminées.

Deux remarques :

  • Pas de prescription de tests multiallergéniques (trophatop, phadiatop) sans orientation diagnostique ;
  • Toujours rechercher la prise d’AINS lors d’un épisode d’angio-oedème isolé du visage, car il s’agit d’une forme d’hypersensibilité classique aux AINS (AINS = classe de médicaments probablement le plus pourvoyeur d’allergies, devant les antibiotiques !).

A visiter : www.pollens.fr, le site du réseau national de surveillance aérobiologique. Pour tout savoir sur les pollens en France.
A vous imprimer :
Le calendrier pollinique de votre région, facilement trouvable sur internet

Camille Braun
Interne de pédiatrie Université de Lyon 1

Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°17

L'accès à cet article est GRATUIT, mais il est restreint aux membres RESEAU PRO SANTE

Publié le 1652202533000