La pratique avancée en physiothérapie/masso-kinésithérapie : État des lieux à travers le Monde

Article issue d’une note de synthèse réalisée par l’auteur le 09/11/2020 et diffusée par l’URPS le-de-France qui peut être téléchargée sur : https://www.urps-kine-idf.com/blog/kinesitherapie-en-pratique-avancee Avec l’autorisation du président de l’URPS le-de-France, Yvan Tourjansky.

Anthony DEMONT
Mail [email protected]
MKDE, Doctorant en Santé Publique
INSERM ECEVE 1123 (Université de Paris).

La Confédération Mondiale de la Physiothérapie a récemment publié une déclaration politique sur la masso-kinésithérapie/ physiothérapie en pratique avancée [1] et elle la définit comme :
• Comprenant un niveau élevé de pratique, de responsabilités, d’activités et de capacités ;
• Nécessitant une combinaison de compétences avancées et distinctement cliniques et analytiques, de connaissances, de raisonnement clinique, d’attitudes et d’expérience ;
• Résultant de la responsabilité de fournir des soins aux patients ayant le plus souvent des besoins ou des pathologies complexes, de manière sûre et compétente et de gérer les risques éventuels ;
• Pouvant être associé à un titre professionnel particulier (selon la législation du pays), et
• Étant associé à des compétences et des actes médicaux délégués.

La pratique avancée pour le physiothérapeute/masseur-kinésithérapeute implique également un travail en collaboration avec d’autres professionnels de santé, une participation à la recherche, l’application de connaissances et de compétences managériales en termes de délivrance de soins proposés aux patients [2]. Ces compétences et activités élargies peuvent inclure selon le contexte de soins [3–5] :
• La formulation d’un diagnostic médical ;
• La prescription et l’interprétation d’examens diagnostics ;
• La prescription de certaines classes médicamenteuses ;
• L’orientation des patients vers des soins spécialisés (médecins spécialistes, services hospitaliers...) ;
• L’organisation de la sortie du patient lorsqu’il est hospitalisé ;
• La réalisation de certaines interventions thérapeutiques et invasives telles que des injections intra-articulaires ;
• La réduction de fractures et la réalisation d’un plâtre.

Ces modèles de soins sont déjà bien établis en Australie [6, 7], en Nouvelle-Zélande [8] et au Royaume-Uni [5] avec des lignes directrices claires sur la définition de cette pratique, les compétences requises des masseurs-kinésithérapeutes/physiothérapeutes en pratique avancée et l’organisation nécessaire des services de soins intégrant ces professionnels.

D’autres pays ont aussi mis en œuvre des modèles de soins similaires sans avoir encore publiés officiellement de lignes directrices nationales tels que le Canada et la Suède.

Le rôle de ces masseurs-kinésithérapeutes/ physiothérapeutes est implanté dans divers contextes de soin tels que [1] :

• Les soins de premier recours et d'urgences tels que :
• Au sein de structures d’exercice coordonné et/ou spécialisée ;
• Service d’urgences.
• Les soins de second recours tels que :
• Service de chirurgie orthopédique et traumatologique et de neurochirurgie pour adultes et/ou enfants ;
• Service de rhumatologie ;
• Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur ;
• Service de pneumologie ;
• Service de gynécologie et/ou d’urologie

Pratique avancée en physiothérapie/masso-kinésithérapie en soins de premier recours
Ces PA peuvent être pratiqués soit en soin de ville soit en service d’urgences.

Pratique avancée en soins primaires
Des modèles de soins intégrant un physiothérapeute/masseur-kinésithérapeute en pratique avancée ont également été mis en œuvre dans les soins de premiers recours afin de faciliter l’accès précoce et efficace aux soins de kinésithérapie pour les patients souffrant de maladies non transmissibles, en particulier de troubles musculosquelettiques. Dans ces modèles, les physiothérapeutes/masseurs-kinésithérapeutes en pratique avancée peuvent être autorisés à prescrire des médicaments ou à effectuer d’autres actes médicaux délégués et sont en mesure d’alléger la charge de travail des médecins généralistes en prenant en charge la totalité des patients présentant une symptomatologie musculosquelettique et de réduire le recours inapproprié selon les cas à des médecins spécialistes [9].

Au Royaume-Uni, de nouveaux centres de soins multidisciplinaires qui intègrent ces professionnels en pratique avancée comme prestataires de soins de premiers recours ont été mis en place [9, 10]. Dans ces centres, ils évaluent et diagnostiquent les patients, prescrivent des tests sanguins et d’imagerie, et peuvent effectuer des interventions médicales thérapeutiques telles que des injections dans les tissus mous et les articulations pour les patients souffrant de divers troubles musculosquelettiques [2, 11]. L’impact de ces centres a été rapporté dans l’étude observationnelle prospective de Monteith et al. et cellerétrospective de Downie et al. [12, 13]. Les auteurs ont rapporté que moins de 1 % des patients devaient être examinés par un médecin de ville après l’évaluation par ce professionnel en pratique avancée et le traitement initial mené. Une réduction significative du taux d’orientation vers les chirurgiens orthopédiques a également été observée et, parmi les patients orientés vers les chirurgiens, 86 % ont été considérés comme des orientations appropriées (contre seulement 31 % des orientations considérées comme appropriées dans le modèle de soins habituel) [4, 12, 14, 15].

En termes de coûts des soins de santé, l’étude portant sur la mesure des épisodes de soins de 9696 patients a fait état de différences significatives en faveur du modèle de pratique avancée par rapport aux soins médicaux habituel dirigés par un médecin de ville en termes de coûts directs et indirects (159 693 £ pour les consultations et les soins dans le modèle de pratique avancée, contre 211 227 £ comparativement au modèle dirigé par un médecin) [12].

Question de terminologie
Il existe un malentendu courant entre la pratique avancée en physiothérapie/masso-kinésithérapie et la spécificité. Il n’est pas nécessaire d’exercer en tant que physiothérapeute/ masseur-kinésithérapeute en pratique avancée pour avoir une spécificité dans un champ clinique particulier (neurologie, rhumatologie, etc.). La spécificité est l’acquisition de compétences approfondies dans un champ clinique déterminé restant parmi le référentiel d’activités et de compétences du masseur-kinésithérapeute diplômé d’État. Tandis que la pratique avancée implique un exercice mobilisant des compétences en dehors du référentiel traditionnel du masseurkinésithérapeute, comme des compétences et des actes médicaux délégués impliquant la modification du parcours de soin traditionnel du patient.

Pratique avancée en service d’urgences
Dès les années 1970, la pratique avancée en physiothérapie/masso-kinésithérapie a été mise en place dans les services d’urgence au Royaume-Uni [16, 17] et en Australie [18–21]. Les principaux objectifs de ce modèle sont de réduire les temps d’attente pour consulter et les temps d’accès aux traitements optimaux des patients consultant aux urgences tout en améliorant l’efficacité des soins dispensés [21] et de permettre aux médecins urgentistes de s’occuper des patients ayant des besoins plus urgents et/ou des pathologies complexes requérant leurs compétences [22, 23]. Ces professionnels en pratique avancée peuvent prendre en charge les patients atteints de diverses pathologies dans les services d’urgences, telles que les troubles vestibulaires et de l’équilibre, les traumatismes crâniens, certains troubles cardiorespiratoires, les troubles neurologiques et les troubles musculosquelettiques, y compris les fractures mineures [3]. Dans ce modèle innovant, ils peuvent être responsables de nombreuses compétences et tâches traditionnellement confiées aux médecins urgentistes, comme la réduction des fractures et la réalisation de plâtre, la réalisation de bronchoscopies et l’orientation vers d’autres spécialistes, y compris le triage des candidats potentiels à la chirurgie [24, 25]. En ce qui concerne spécifiquement les patients atteints de troubles musculosquelettiques aux urgences, une revue systématique publiée par Matifat et al. en 2019 a conclu que la prise en charge de ces patients par ces professionnels en pratique avancée était sécuritaire et bénéfique en termes de résultats cliniques (douleur et fonction), d’utilisation des ressources de soins de santé (réduction de la prescription d’examen d’imagerie et de médicaments et du nombre de consultations médicales...) et de satisfaction des patients à l’égard des soins reçus [22, 26]. Plusieurs études ont montré que ce nouveau modèle peut également réduire la charge de travail du personnel médical [27] et conduire à une utilisation plus efficace de l’imagerie médicale [17]. Aucun événement indésirable n’a été signalé concernant l’identification de pathologies graves provoquant une symptomatologie musculosquelettique.

Pratique avancée en soins de second recours
L’enquête réalisée par la Confédération Mondiale de la Physiothérapie en 2018 indique que 17 pays proposent des modèles de pratique avancée en physiothérapie/masso-kinésithérapie en soins de second recours [1]. Ces professionnels en pratique avancée peuvent travailler dans plusieurs contextes de soin tels que les cliniques et services hospitaliers de chirurgie orthopédique et traumatologique et de neurochirurgie pour adultes et/ou enfants [14, 15, 28–30], les services hospitaliers de rhumatologie pour les patients atteints d’arthropathies inflammatoires et d’arthrite [31–33] et les cliniques et services hospitaliers prenant en charge des femmes atteintes d’incontinence urinaire ou de troubles du plancher pelvien [34]. L’intégration de ce professionnel en pratique avancée dans ces contextes de soin vise entre autres à diminuer les longs délais d’attente des patients demandant une consultation auprès d’un médecin spécialiste causés par une répartition inégale sur le territoire et un nombre insuffisant de médecins spécialistes et d’établissements proposant des soins spécialisés de second recours [35]. De plus, ce modèle de soin améliore également la prise en charge des candidats non chirurgicaux et des patients atteints de pathologies non complexes qui peuvent bénéficier de traitements conservateurs multimodaux interdisciplinaires.

La pratique avancée en physiothérapie/ masso-kinésithérapie dans un contexte de soins orthopédiques et traumatologiques est l’un des modèles de soins de second recours les plus couramment développés. Il a été mis en œuvre dans plusieurs pays avec des rôles spécifiques délégués à ces professionnels en pratique avancée tels que le triage des patients vers la chirurgie ainsi que le suivi pré et post-opératoire [4, 31]. Il a été constaté que la pratique avancée intégrée dans un contexte de soins orthopédiques présentait plusieurs avantages pour les patients et pour le système de financement des soins [4, 36] :

• Un temps d’attente nettement plus court pour accéder à la consultation initiale [14, 37] ;
• Une réduction des coûts directs des soins de santé [38] ;
• Une satisfaction des patients significativement plus élevée [14, 28, 39], et
• Aucun événement indésirable retrouvé [39–40].

En rhumatologie, plusieurs études soutiennent les avantages des modèles intégrant la pratique avancée pour les patients atteints d’arthropathies inflammatoires et d’arthrite [41, 42]. Les avantages observés comprennent un meilleur accès aux soins des patients avec des temps d’attente et de traitement réduits [43], une réduction de la proportion d’orientations inappropriées vers les rhumatologues [33] tout en conservant un niveau élevé de satisfaction des patients [33]. Dans ce cadre, ces professionnels en pratique avancée diagnostiquent et évaluent les patients pour une identification précoce des patients atteints d’arthrite, peuvent ajuster leur traitement médicament, et prescrire des examens diagnostiques et les orienter vers d’autres spécialistes [42, 43].

Concernant la santé des femmes, deux types de modèles de pratique avancée ont été mis en œuvre en Australie et au Royaume-Uni, visant à intégrer un professionnel en pratique avancée au sein d’une équipe multidisciplinaire comprenant des gynécologues, des urologues et des infirmier(e)s [5, 34]. Les résultats rapportés concernant l’impact de ce modèle a été une grande satisfaction des patients et un accès plus rapide aux soins adaptés pour le patient. Dans ce cadre, ils effectuent des actes médicaux délégués tels que : le diagnostic et l’évaluation des patients présentant des troubles de la continence urinaire, la réalisation et l’interprétation d’investigations diagnostiques telles que l’échographie (ex : volume résiduel postmictionnel), la débimétrie et l’évaluation du prolapsus des organes pelviens et l’orientation vers des urologues de patients potentiellement candidats à une intervention chirurgicale [56].

POUR ALLER PLUS LOIN
• Pratique avancée :
World Confederation for Physical Therapy. DRAFT WCPT Policy Statement : Advanced Physical Therapy Practice : https://www.wcpt.org/policy/ps-advanced-pt-practice.

• Accès direct à la kinésithérapie/physiothérapie :
• World Confederation for Physical Therapy. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy : https://www.wcpt.org/policy/ps-direct-access.
• World Confederation for Physical Therapy. Survey reveals global state of the physical therapy profession : https://www.wcpt.org/news/surveys-reveal-global-state-of-the-physical-therapy-profession.

PUBLICATION DU MÊME AUTEUR SUR LE SUJET
• A Demont, J Quentin, A Bourmaud Impact des modèles de soins intégrant l’accès direct à la kinésithérapie dans un contexte de soins primaires ou d’urgence pour les patients présentant une affection musculosquelettique : revue de la littérature Rev Epidemiol Sante Publique 2020 Sep;68(5):306-313.
• Simon Lafrance, Anthony Demont, Kednapa Thavorn, Julio Fernandes, Carlo Santaguida, François Desmeules Economic evaluation of advanced practice physiotherapy models of care: a systematic review with meta-analyses BMC Health Serv Res. 2021 Nov 9;21(1):1214. doi: 10.1186/s12913-021-07221-6.

Conclusion
Le physiothérapeute/masseur-kinésithérapeute en pratique avancée n’est ni un « mini docteur », ni un « super kiné ». Il s’agit d’un professionnel de santé utilisé à son plein potentiel incluant entre autres la réalisation d’actes médicaux délégués (diagnostiques et thérapeutiques) dans divers contextes de soins afin d’améliorer l’accès aux soins et l’efficience des traitements dispensés aux patients en soins de premier recours tels qu’en services d’urgences et en soins spécialisés de second recours.

Anthony DEMONT

Bibliographie
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L'usage du terme masseur-kinésithérapeute et physiothérapeute dans l'article ne vise qu'à évoquer la correspondance du titre professionnel mais que le contenu évoqué dans l'article ne concerne pas le système de santé français.

            Article paru dans la revue “Syndicat National de Formation en Masso-Kinésithérapie” / SNIFMK n°12