Actualités : La e-consultation en médecine générale

Rêve lointain ou réalité palpable

Résumé
Pratique très encadrée et encore trop souvent cantonnée en France au domaine de l’expérimentation, où elle apparaît comme une pratique de pionniers, la télémédecine s’est considérablement développée dans de nombreux autres pays occidentaux, sans inflation sur leurs coûts de santé. Sous l’impulsion de projets innovants, la e-consultation est cependant devenue une réalité disponible dans une logique de qualité et de respect du cadre réglementaire, au bénéfice des patients et de la démocratie sanitaire. Entre une médecine ambulatoire en crise d’effectifs et une médecine hospitalière régulièrement et coûteusement sur-sollicitée, la e-consultation représente une troisième voie d’avenir de l’offre de soins.

e-santé, m-santé, télémédecine, téléconsultations, e-consultation, … : de quoi parle t’on ?
Les définitions de ces concepts, comme leurs pratiques, sont actuellement en pleine évolution. Quelques grandes lignes simples permettent d’y voir plus clair.

La e-santé (« e » pour « électronique », e-health en anglais) concerne tout ce qui associe le numérique à la santé : informations, technologies de l’information et de la communication (TIC), télémédecine, applications, prévention, maintien à domicile, suivi de maladie chronique, dossier médical, carnet vaccinal, objects connectés, etc.

De manière simlilaire, la m-santé (« m » pour « mobile », m-health en anglais) regroupe les possibilités d’accès distants et d’usage mobile des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) :

• Via les smartphones, et les tablettes ;
• Mais aussi tous les moyens de connexion mobile (réseaux, débits,…) permettant cet usage ;
• Et l’utilisation semi-autonome des dispositifs médicaux reliés à ces pratiques (par exemple un tensiomètre, un pèse-personne, un lecteur de glycémie,… et tous les dispositifs imaginables dans ce vaste champ).

La télémédecine, à travers le décret n° 2010- 1229 du 19 octobre 2010, possède une définition beaucoup plus réglementaire, et basée sur les 5 actes qu’elle recouvre :
1- la téléconsultation, qui permet à un patient de bénéficier à distance de l’avis d’un professionnel de santé ;
2- La téléexpertise, qui permet à un soignant de solliciter à distance l'avis d'un ou plusieurs professionnels de santé ;
3- La télésurveillance médicale, qui permet d'interpréter à distance des données de suivi d'un patient ;
4- La téléassistance médicale, qui permet à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ;
5- La réponse médicale urgente, dans le cadre de la régulation médicale des SAMU-Centres 15.

Dans ce contexte, la e-consultation s’emploie à permettre l’utilisation optimale de ces différentes possibilités et de la réglementation pour délivrer au patient le meilleur service de santé possible, via les techniques les plus sûres.    

Où en est’on en France ?
A en juger par le simple nombre d’articles (parfois quotidiens) et d’études consacrés à ces sujets, les français s’intéressent chaque jour davantage à l’e-santé. Le développement de la télémédecine permet d’envisager un meilleur accès aux soins, davantage de possibilités d’échange entre patients et médecins ainsi qu’une meilleure coordination des professionnels de santé. 

Promise à un développement certain, comme en témoigne de nombreuses pratiques efficientes dans d’autres pays, l’e-santé peine encore à trouver sa place en France, en grande partie en raison d’un cadre réglementaire très contraignant. C’est bien mais c’est parfois excessif.
Malgré tout, de plus en plus de praticiens, donc de patients, l’utilisent dans leur pratique quotidienne, parfois dans des cadres divers ne répondant pas forcément à ces obligations réglementaires. Car en pratique, en France, les expérimentations « officielles » actuelles ne concernent qu’un petit nombre de patients et de professionnels. Par comparaison un peu anachronique, nous pourrions par moments nous croire au début du téléphone filaire ou de l’ordinateur fixe !

Quels pré-requis ?
Exigence et confiance. Il faut être très exigeants. Autant du côté des praticiens, que du côté des patients et des autorités de santé. Les patients, les praticiens et les autorités concernées (Ministère, DGOS, ARS, CNIL, CNOM,…) doivent donc être correctement informés et échanger entre eux afin de bénéficier au mieux des multiples possibilités offertes. Ils doivent aussi faire confiance aux pratiques des uns et des autres, au bénéfice final des patients.

Quels avantages ?
La dématérialisation permet, pour le patient, non seulement un gain de temps évident, mais également des possibilités notables d’amélioration de son dossier médical et de son niveau de connaissances, et in fine de ses prises en charge programmées ou non-programmées.

Pour le praticien : une amélioration de la qualité de ses différents temps professionnels (nonperturbation des temps spécifiques cliniques, diversification des modes d’activité, échanges avec des patients correctement informés,…) et la possibilité d’être disponible pour des patients parfois éloignés des soins, donc in fine également, un gain de temps, et une meilleure satisfaction professionnelle.

La pratique de la e-consultation, avec ses impératifs de réalisation et de qualité professionnelle, permet par ailleurs une homogénéisation des pratiques soignantes, et donc de meilleurs repères pour les patients.

Quid de la démocratie sanitaire ?
Nous ne vivons plus au XXe siècle, et nous ne reviendrons pas au XIXe ! Le médecin n’impose plus les choses aux patients que dans les oeuvres historiques et littéraires, qui n’ont rien perdu de leur saveur.

Après des décennies de savoir vertical descendant et imposé, bienvenue aux questions, aux échanges, aux réponses adaptées, à la prise en compte globale du patient, bref à l’échange mutuel, voire à la possibilité de doute et d’incertitudes propres à la psychologie et à la physiologie humaines.

Comment (re)donner à la prévention la place qu’elle mérite ?
Une information préalable de qualité et une disponibilité soignante sont les pré-requis indispensables à une prévention de qualité. L’intérêt de la e-consultation est aussi de manière non-négligeable de pouvoir s’adresser à une population plus jeune et plus connectée, traditionnellement éloignée du soin (manque de temps, absence de maîtrise des codes, pas de pathologie patente, peur du coût des soins,…) et pourtant concernée au premier plan par des mesures de prévention efficaces (tabagisme, toxicomanie, troubles psycho-psychiatriques, croyances, comportements à risques, maladie sexuellement transmissibles, addictions diverses, déséquilibres alimentaires, surconsommation alcoolique, sédentarité, surpoids, contraception, automédication inappropriée,…). Quand on observe par ailleurs un recul des pratiques de dépistage, comme actuellement pour le cancer du sein, il devient urgent de proposer aux patient(e)s d’autres solutions et d’autres modes de fonctionnement.

Peut-on tout faire en télémédecine ?
Bien évidemment non. Affirmer le contraire est soit idiot, soit idiot !
Autant la prestation soignante en e-consultation peut être qualitative et satisfaisante, à la fois pour le patient et pour le soignant, autant les limites doivent également être clairement identifiées et respectées dans la pratique. On retrouve en vidéoconsultation un principe fondamental du soin : « Maîtriser son domaine et connaître ses limites », que l’on retrouve dans le célèbre : « primum non nocere » hippocratique.

La télémédecine peut et doit être un service complémentaire, un « plus » intégré aux parcours de soins des patients, une amélioration de l’accès aux soins réalisable non pas par une contrainte des jeunes médecins généralistes à aller s’installer en zones dites « désertes » mais en leur permettant de s’y projeter (et pourquoi pas au final parfois leur donner envie de s’y installer ?).

Et Qare, alors, que faites-vous exactement ?

Qare est une clinique virtuelle (www.qare.fr), un service de télémédecine de premier et deuxième recours, unique, innovant, et pluridisciplinaire (médecine générale, médecine spécialisée, et professions de santé). En phase pilote, Qare offre aux patients éloignés du système de soins français les performances de celui-ci (actuellement accessible aux résidents français de l’étranger) :

• 7 jours sur 7 et 365 jours sur 365, hors situations d’urgence, pour une accessibilité accrue ;
• Information médicale fiable et accessible au grand public, pour une compréhension optimale des patients ;
• Dossier médical personnel dématérialisé et complet, pour un meilleur suivi ;
• Carnet vaccinal exhaustif pouvant s’adapter aux recommandations étrangères, pour enfin sortir du flou vaccinal ;
• Environnement sécurisé par un hébergeur agréé données de santé (HADS), juste indispensable ;
• Vidéoconsultation avec ou sans rendez-vous, avec des professionnels de santé exerçant en France dans le respect de leurs obligations professionnelles ;
• Démarche de démocratie sanitaire avec rôle central du patient, dans le respect du cadre légal français, illustrée entre autres par la rédaction systématique d’un compte-rendu remis au patient au terme de chaque entretien, pour davantage de transparence et de suivi ;
• Volonté d’amélioration du service médical rendu et de la qualité du système de soins, leitmotivs quotidien de notre pratique ;
• Réponses intégrées au parcours de soins de chaque patient, pour intégrer au mieux les diverses possibilités ;
• Possibilité de délivrance d’ordonnances, et d’orientation justifiée vers des consultations physiques locales sur des créneaux horaires prioritaires, voire de visites à domicile rapides, pour compléter au mieux si besoin la prise en charge du patient.

Ainsi, lorsque qu’un patient nous sollicite, nous l’accompagnons du point A au point Z en lui trouvant, en relation directe avec lui, le meilleur moyen de répondre à sa question.

Question pratique : vous recrutez ?
Oui ! Nous recevons en entretien préalable tous les candidats motivés par notre service, et nous proposons une pratique complémentaire à l’exercice principal, pour garder les pieds sur terre, et répondre au mieux aux besoins de diversification professionnelle des Médecins. Des généralistes bien sûr, mais d’ores et déjà les principales spécialités (Pédiatrie, Gynéco, Dermato, etc.) sont représentées, et à terme, tous les exercices spécialisés, ainsi que toutes les professions de santé, ce qui permet aux praticiens de créer un nouveau réseau professionnel.

Y a t’il un risque accru d’autodiagnostic et d’auto-médication ?
Ce que l’on appelle l’auto-diagnostic et l’automédication ont toujours existé, et ils existeront toujours. Chacun d’entre nous les pratique à des degrés divers, en fonction de son niveau de connaissances et de sa propre confiance dans ces pratiques. Ne pas l’admettre revient à se battre contre le vent, alors que l’on peut au contraire accompagner efficacement ces pratiques. Combien de pratiques alternatives, dont certaines parfois dangereuses, ne sont actuellement même pas portées à la connaissance du médecin ? Faut-il faire l’autruche ou dialoguer ?

Ce qui est de plus évident, c’est que l’accès à l’information permettra à toujours davantage de patient(e)s de se faire une idée plus précise de leur état de santé et des possibilités thérapeutiques disponibles. Pourquoi même ne pas considérer cela comme un pré-requis, un niveau 1, pour le patient, à condition que les informations dont il dispose soient de qualité et compréhensibles ?

C’est tout l’intérêt de services dématérialisés validés par des professionnels de santé en exercice, qui peuvent ainsi offrir aux patients un service supplémentaire sans intervention directe de leur part ; ces professionnels restant par ailleurs disponibles pour guider et aider à décider si besoin.

Finalement, les patients vont devenir médecins ?
Non. La majorité des patients souhaitent l’avis des femmes et des hommes de l’art : leurs capacités d’analyse permettent de valider ou non les hypothèses diagnostiques et les thérapeutiques envisagées par le patient. C’est le niveau d’expertise, le niveau 2. Les soignants ne doivent pas y voir une remise en question de leurs compétences, au contraire. Chacun a ses idées et ses goûts en architecture sans pour autant être architecte ; et vous pouvez comprendre la mécanique sans être mécanicien ; idem en médecine.

On peut même imaginer que le temps soignant libéré par des possibilités accrues de prise en charge autonomes des patients, permettra à ces soignants de se recentrer sur leurs vrais domaines de compétence, grâce à des patients non plus passifs, mais actifs, « aidants ».

Quels intérêts des objets connectés ?
Objets connectés et e-santé sont étroitement liés dans l’esprit des français : une majorité considère que c’est dans le domaine de la santé que ces objets doivent se développer en priorité. Un patient utilisateur d’objets connectés médicaux est par ailleurs un patient concerné par sa santé. Les possibilités et l’usage sont actuellement limités mais les perspectives considérables.

A nous de savoir répondre sur un plan éthique et déontologique aux attentes légitimes des individus avec une vraie valeur ajoutée soignante. A nous également de lui donner les réponses nécessaires pour lui permettre de ne pas tomber malade. Et à nous d’aider le patient malade à surveiller efficacement sa ou ses pathologies dans une collaboration constructive.

Il y a donc de la pédagogie dans la e-santé et la e-consultation ?
Certainement, il doit même y en avoir beaucoup, et c’est notre fil conducteur. L’intérêt d’un esprit pédagogue (enseignant, formateur,…) est de provoquer toutes les questions possibles. « Il n’y a pas de question idiote, seulement des réponses idiotes » disait Einstein. On peut même imaginer que l’objectif ultime de toute pédagogie, que « l’élève dépasse le maître », s’illustre dans le rôle du patient-expert, tout à fait envisageable dans le cadre des pathologies chroniques où le patient devient, à son corps défendant et le temps aidant, le meilleur expert de sa pathologie.

Les possibilités de connaissances et de pédagogie « projetées », c’est-à-dire d’informations en direction des professionnels de santé et donc de leurs futurs patients, informations non plus seulement livresques ou acquises mais aussi médiées par leurs patients, sont actuellement sous-exploitées. Certains précurseurs universitaires s’y attellent cependant.

Mais justement, comment améliorer la pertinence de médecins, qui eux-mêmes ne peuvent pas tout savoir ?
C’est un autre intérêt des nouvelles technologies de l’information et de la communication de pouvoir accompagner le médecin sur certaines de ses activités. Ce niveau 3 n’est pas encore accessible en pratique courante, mais l’accès prévisible à l’Intelligence Artificielle en Médecine permettra aux professionnels d’être meilleurs dans la prise en charge des situations inhabituelles, voire rares : la technologie au service du patient et du médecin qui, là aussi, garde son rôle, humain, d’analyse et de décision argumentées grâce à plusieurs canaux d’information.

Au final : chacun son rôle, patients, praticiens, technologie, chacun étant complémentaire des autres.

N’y a t’il pas des effets anxiogènes ?
Si, évidemment. Socrate nous a éveillé à l’anxiété de la connaissance : « Tout ce que je sais, c’est que je ne sais rien (…) ». Et par ailleurs, nos sociétés occidentales contemporaines et notre mode de vie sont de grands pourvoyeurs de fonctionnements anxieux, d’ailleurs à l’origine de coûts de santé considérables (consultations, traitements, examens complémentaires, addictions, interventions,…). Là aussi, le médecin a toute sa place en e-consultation, non seulement pour aider à faire la part des choses mais également pour envisager la prise en charge de ces fonctionnements anxiogènes. Et l’on sait l’importance d’une réponse efficace précoce pour éviter l’auto-aggravation de l’angoisse.

La suite de la citation, souvent omise, est également très intéressante « (…) tandis que les autres croient savoir ce qu’ils ne savent pas ».

La e-santé, la télémédecine, c’est pas un peu « cheap » et « low-cost » quand même ?
Oui, accessoirement, pour ceux dont l’argumentaire quasi-unique est : « ça ne marchera jamais »…

Non, à partir du moment où les praticiens l’inscrivent dans une démarche de valeur ajoutée soignante, ils restent les garants d’une qualité de prestation, dont des systèmes de santé comme le nôtre ont utilement fait leur axe de développement depuis de nombreuses années.

Les compétences intrinsèques des soignants ne sont pas altérées par une pratique différente, à partir du moment où ils s’approprient cette technique. Et les soignants sont d’ailleurs habitués à utiliser régulièrement des techniques nouvelles. Quant aux capacités relationnelles, elles peuvent être notoirement améliorées par la suppression du côté protocolaire de l’acte médical présentiel (suppression de l’aspect impressionnant et parfois anxiogène du cabinet médical, maintien du patient dans son environnement,…), particulièrement observable dans le cas des consultations pédiatriques. 

D’accord, mais n’est-ce pas une forme d’ubérisation de la santé ?
Le terme d’ubérisation est employé avec une connotation négative, et appliqué à l’ensemble des prestations digitalisées. En réalité, cela n’a pas tellement de sens, c’est juste une manifestation globale et irrationnelle d’une forme de résistance. On y perçoit bien du reproche mais rien de réellement concret ! Les médecins seront toujours des médecins, et les infirmières seront toujours des infirmières. Et nous serons les premiers garants des qualités professionnelles, aussi bien en termes de compétences que de relationnel, des praticiens qui travailleront avec nous.

Et si la question est de savoir s’il n’y aurait pas une forme de déshumanisation des rapports, alors un simple essai vaut mieux qu’on long discours.

Il n’y a donc pas de réticence de la part des soignants, ni des patients ?
Certainement pas autant qu’une attitude simpliste et conservatrice pourrait le laisser entendre. S’il peut exister une limite pratique faute de temps disponible de la part des praticiens, et pour cause vue la démographie médicale actuelle, leur intérêt parmi tous ceux avec qui l’on échange est largement majoritaire pour ces nouvelles pratiques, dont ils sentent bien tout le potentiel qu’elles recèlent.

Par ailleurs, les patients ont déjà mis une main dans la digitalisation de la Médecine avec les prises de rendez-vous en ligne, les échanges dans les forums, la recherche d’informations en ligne, les échanges digitalisés avec leurs praticiens, les résultats d’examens complémentaires en ligne, etc. Leurs demandes vont croissantes dans ce sens, et il serait illusoire de prétendre leur imposer un ancien modèle figé. 

Alors, parlons atouts !
Le renoncement aux soins (qui stigmatise les praticiens) est souvent évoqué comme marqueur des difficultés d’accès aux soins. Ils concernent souvent des soins assez spécifiques (dentisterie notamment) et ne doivent pas, malgré ce qui est souvent fait, être érigés en généralité. Une autre réalité (qui concerne elle davantage les pouvoirs publics), moins évoquée mais de plus en plus prégnante, concerne le retard de soins lié aux difficultés d’accès à ces soins et aux temps d’attente induits.

Ces difficultés peuvent être partiellement résolues par des possibilités nouvelles de contacts médicaux, via des e-consultations intégrées au parcours de soins permettant non seulement de s’affranchir des distances, mais également de confirmer ou d’infirmer l’intérêt de consultations spécialisées en cabinet.

« Dématérialiser » le premier recours au parcours de soins n’est pas la panacée, mais certainement une piste plus qu’intéressante dans un contexte de démographie médicale déclinante, et dont l’augmentation de 30 % des effectifs à l’horizon 2040 ne permettra cependant pas de couvrir l’augmentation concomitante des besoins, selon les estimations de la DREES.

Que l’on parle de « pré-diagnostic », de « diagnostics de témédecine », de « vidéoconsultations », et alors que les Français, malgré 15 ans de développement de Dossier Médical Personnalisé, n’en disposent toujours pas, il apparaît urgent que tout patient puisse disposer, en environnement sécurisé, de données de santé qu’il pourra partager avec les praticiens de son choix et qu’il puisse ainsi accéder à des services en ligne performants qui l’aident à mieux se prendre en charge et s’orienter.

Par ailleurs, au-delà de services aisés à mettre en place et évoquées comme la prise de rendezvous en ligne, et les rappels de rendez-vous par mail ou SMS, les patients sont dans l’attente de services leur permettant de communiquer avec leur(s) médecin(s) en dehors des contraintes d’une consultation présentielle, mais aussi plus spécifiquement de pouvoir obtenir une ordonnance en ligne, soit pour un renouvellement, mais aussi pour des situations médicales identifiables en e-consultation.

Et comment les patients accèdentils à vos services ?
Simplement. Il n’y a rien à télécharger donc aucune maintenance. Vous accédez au site sur qare.fr via Google Chrome, vous vous inscrivez, vous vous connectez grâce à une double authentification sécurisée, et vous pouvez accéder à l’ensemble des services. Des tutoriels sont disponibles pour accueillir le patient. Nous allons par ailleurs prochainement déployer les applications mobiles pour smartphones et tablettes.

Oui mais, déserts médicaux et déserts technologiques sont malheureusement souvent associés…
Probablement, pour le moment. Même si le numérique peut projeter les soignants dans des environnements géographiques désertés, et en premier lieu désertés par les services publics, restent la problématique de la qualité de connexion et de la maîtrise de l’outil. Pour autant, ce ne doit pas être une incitation à ne rien faire.

Par ailleurs, les collectivités territoriales les plus exposées aux problèmes de désertification ont souvent initié précocement des investissements notables de déploiement de connexions de qualité, guidées en cela par l’exemple heureux des territoires ayant accompagné de manière volontariste le développement du chemin de fer au XIXe siècle.

Enfin, chacun d’entre nous constate quotidiennement comme les seniors s’approprient, presque étonnamment et rapidement, l’usage des nouvelles technologies (ordinateur, mais surtout smartphones et tablettes et leurs fonctionnalités de réseaux sociaux, Skype, FaceTime, WhatsApp et autre). Et ce, d’autant plus qu’ils sont à distance de leurs proches.

Enfin, n’oublions pas que les déserts médicaux ne sont pas que dans les territoires ruraux lointains. Certains arrondissements de Paris sont également menacés en raison de multiples facteurs économiques et sociétaux. 

Point fondamental : comment être sûrs de la sécurité des données de santé ?
Une question essentielle des patients concerne effectivement la gestion et la sécurité de leurs données personnelles et le respect du secret médical. Parlons de ce que l’on connaît : 8 axes de travail ont été mis en place par Qare.

• Recruter un directeur médical obsédé par cette question !
• Développer une culture d’entreprise intégrant cette notion à tous les niveaux, avec des rappels réguliers.
• Travailler dans un environnement intransigeant sur ces questions ; ainsi exercer en France, et depuis la France, est actuellement une des meilleures garanties à ce niveau.
• Respecter cette réglementation, voire parfois l’anticiper, pour garder une longueur d’avance sur celles à venir.
• Aucun échange de données via des canaux non-sécurisées ; donc travailler uniquement en environnement cloud sécurisé.
• Travailler uniquement avec un hébergeur agréé données de santé (HADS).
• Tester, traquer la faille grâce à des audits de sécurité réalisés par des professionnels extérieurs.
• Bénéficier de la déontologie et de l’éthique assimilées et pratiquées par les professionnels de santé français.

Il reste probablement à créer un organe spécifique aux données de santé, avec une vocation soignante première, visible et reconnue par les patients, idéalement de dimension européenne car la santé devrait enfin faire partie des grands vecteurs de développement et d’intégration européens. Cette structure supranationale permettrait de certifier aussi bien les projets en cours que les pratiques avancées, avec des possibilités de sanction dissuasives, au bénéfice de pratiques européennes homogènes. Le modèle de rigueur français dans ce domaine pourrait en constituer l’ossature. Pour information, les dernières attaques virales ont été permises par les failles de systèmes d’exploitation.

Les craintes sont donc légitimes, mais les réponses existent et les usages évoluent parallèlement. Les achats dématérialisés par carte bancaire, initialement peu développés, sont devenus rapidement considérables. Il en sera très certainement de même de la pratique de la télémédecine.

Finalement, vous êtes prêts, la e-consultation existe ?
Oui, à nos niveaux : technique, professionnel et opérationnel.

Il reste cependant deux éléments de blocage très franco-français. Les réticences des ARS à envisager d’autres solutions que leurs expérimentations actuelles de télémédecine. Et l’absence de cotation des différents actes de télémédecine de la part de l’Assurance Maladie, ce qui ne permet toujours pas de prise en charge de l’abonnement par les Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie.

Lorsque ces 2 obstacles seront dépassés, les patients pourront alors exprimer une satisfaction augmentée dans leur système de soins, comme c’est le cas dans les pays où la télémédecine s’est développée, et disposer d’un parcours de soins plus accessible, plus rapide et moins coûteux, donc plus performant pour les patients et la société. C’est finalement le défi posé d’une véritable démocratie sanitaire.

Dr Alexandre MAISONNEUVE
[email protected]
Directeur Médical Qare
qare.fr

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°18