Efficacité du DAI en prévention primaire sur registre de « vraie vie » des insuffisants cardiaques avec utilisation du score de propension
DAI en prévention primaire, le temps passe, le défibrillateur reste
Auteur
Victor FOURNIER
Interne au CHU de Reims
Benedikt SCHRAGE (Hamburg, Germany) “- Association between implantable cardioverterdefibrillator use for primary prevention and mortality : a prospective propensity-score matched study” publié simultanément dans Circulation.
La primo-implantation de DAI en prévention primaire, chez des patients insuffisants cardiaques à FEVG altéré (HFrEF) restant symptomatique avec une FEVG < 35 % malgré un traitement médical optimal, est une recommandation forte (grade IB dans les recommandations ESC). Pourtant les études sur lesquelles reposent ces recommandations (études MADIT II et SCD-HeFT) datent de près de 20 ans.
Depuis, la prise en charge et le pronostique de cette pathologie se sont nettement améliorés. De plus, plusieurs articles récents remettent en causes l’utilité des DAI en prévention primaire, principalement chez les patients âgés ou porteur de cardiopathie non ischémique (étude DANISH).
Méthode
Pour réévaluer la place de ce dispositif, cette étude nous propose un registre de vraie vie basé sur la cohorte suédoise de patients insuffisants cardiaques, SwedeHF. Les patients éligibles présentaient tous, selon les recommandations ESC, une indication à l’implantation d’un DAI en prévention primaire. Ils étaient ensuite divisés en deux groupes :
- 1er groupe composé de patients ayant bénéficié de l’implantation d’un DAI (seulement 10 %).
- 2nd groupe composé de patients n’ayant pas été implantés, ajusté au premier groupe en 1 : 1 via un score de propension reposant sur 31 critères.
Résultats
Les résultats montrent une réduction significative de la mortalité toute cause de -27 % à 1 an (p<0.01) et de -12 % à 5 ans (p=0.04) en faveur du groupe DAI (Figure 1).
Figure 1 : Réduction significative de la mortalité toute cause à 1 an et à 5 ans en faveur du groupe DAI
L’analyse en sous-groupe à 1 an est en faveur du DAI pour (Figure 2) :
- Les patients de plus de 75 ans (HR 0,67 ; IC [0,49 - 0,92]).
- Les cardiopathies non ischémique (HR 0,50 ; IC [0,28 - 0,91]).
Cependant, le résultat n’est plus significatif à 5 ans. Attention, ces résultats d’analyse en sous-groupe sont toujours à interpréter avec précaution.
Figure 2 : Réduction significative de la mortalité toute cause à 1 an et à 5 ans en faveur du groupe DAI
Conclusion
Ces éléments montrent que les recommandations restent d’actualité bien qu’elles ne soient pas appliquées à l’ensemble des patients qui devraient en bénéficier.
Ce registre de « vraie vie » alimente la controverse sur le DAI en prévention primaire de la cardiopathie non ischémique. Un nouvel essai contrôlé randomisés semble être indispensable afin de trancher.
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°9
