Place du traitement anti-thrombotique et anticoagulant après un TAVI
Auteur
Pavel OVERTCHOUK
Interne à Lille
Les recommandations actuelles sur le traitement antithrombotique après remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) suggèrent la prescription d’une double anti-agrégation plaquettaire comprenant Aspirine et Clopidogrel pendant une durée minimale de 3 mois en l’absence d’indication à une anticoagulation. Cette recommandation est basée sur un niveau de preuve faible. Les patients éligibles au TAVI ont néanmoins souvent de nombreuses comorbidités, telle que la fibrillation atriale qui nécessite une anticoagulation, ou une coronaropathie stentée imposant une anti-agrégation plaquettaire. Par ailleurs, l’anticoagulation a été identifiée comme facteur protecteur vis-à-vis de la survenue d’une dysfonction de la bioprothèse posée par voie percutanée.
Se pose ainsi la question de l’effet des différents traitements anti-thrombotiques sur la bioprothèse posée par TAVI et du bénéfice sur la mortalité. Dans une étude observationnelle l’impact des anti-thrombotiques devra être évalué dans un contexte plus global polypathologique du sujet âgé éligible au TAVI.
Méthodes
Etude réalisée à partir du registre multicentrique « France TAVI » : base de données prospectives françaises constituée par l’inclusion consécutive des patients ayant bénéficié d’un TAVI entre 2013 et 2015. Les données de mortalité toute cause, issues d’une enquête INSEE réalisée en avril 2016, ont été opposées aux données du registre dans le cadre d’une analyse multivariée avec modèle de Cox. Les données sur la survenue d’une dysfonction de bioprothèse ont été évaluées à partir des données échocardiographiques de suivi disponibles jusqu’à 2016, et opposées aux données du registre par une analyse multivariée de régression logistique.
Résultats
Résultats sur la population
Sur les 13 157 patients présents initialement dans le registre, 11 469 sont sortis de l’hôpital avec un traitement antithrombotique connu après TAVI et ont été inclus dans l’analyse prédictive de la mortalité. 2555 patients pour lesquelles les données échocardiographiques de suivi étaient disponibles ont été inclus dans l’analyse prédictive de la dysfonction de prothèse. Il s’agissait d’une population habituellement décrite dans les registres de patients traités par TAVI avec un âge moyen de 83 ans et un Euroscore I moyen à 17.8 %. La fibrillation atriale constituait la principale indication d’anticoagulation (71 % des patients sous anticoagulants).
Résultats sur la mortalité
L’anticoagulation était retrouvée parmi les facteurs prédictifs de mortalité toute cause après TAVI (HR= 1,5 ; IC 95= 1,35-1,66) (Figure 1), indépendamment de la fibrillation atriale qui était également associée à la mortalité et prise en compte dans le même modèle multivarié. Cependant, ni l’Aspirine ni le Clopidogrel n’étaient associés à la mortalité toute cause après TAVI.
Figure 1 : Courbe de survie comparant les patients avec ou sans anticoagulant après un TAVI
Résultats sur la dysfonction de bioprothèse
L’anticoagulation était en revanche responsable d’une diminution de moitié du risque de dysfonction de bioprothèse ; sans effet là encore des anti-agrégants plaquettaires.
Les effets des traitements antithrombotiques sur les évènements cardiovasculaires tels que les saignements et les événements ischémiques n’ont en revanche pas pu être étudiés.
Conclusion
Anticoagulant : Le traitement anticoagulant a été associé à un surrisque de mortalité toute cause, malgré une protection vis-à-vis de la survenue d’une dysfonction de bioprothèse après TAVI.
Anti-agrégants plaquettaires : Les anti-agrégants plaquettaires n’ont pas été observés comme étant significativement associés à la mortalité toute cause ni aux dysfonctions de bioprothèse.
Références
Overtchouk, Collet, et al. Anti-thrombotic treatment after TAVR: insights from the FRANCE-TAVI Registry ; JACC 2018 (in press).
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°5
