L’ESC 2017 en hypertension artérielle, diabète et métabolique

Etude SPYRAL HTN-OFF MED = Etude randomisée évaluant l’efficacité de la dénervation rénale chez des hypertendus mal équilibrés en l’absence de traitement anti-hypertenseur

Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of anti hypertensive medications, a randomized, sham-controlled, proof-ofconcept trial.

Regain d’intérêt pour la dénervation rénale avec une démonstration de son efficacité

SPYRAL apporte la preuve de l’efficacité de la dénervation rénale sur l’HTA en l’absence de traitement anti-hypertenseur.

Ce protocole propose une dénervation complète (artères rénales et ses branches versus artères rénales seules dans SIMPLICITY HTN 3) et une sélection de population d’HTA systolo-diastolique.

Efficacité sur l’HTA, néanmoins impact thérapeutique modeste (- 5 mmHg de PAS) pour une approche invasive.

LA QUESTION POSÉE
Evaluer l’efficacité de la dénervation rénale sur la pression artérielle en l’absence de traitement anti-hypertenseur.

PRINCIPE DE L’ETUDE
Etude prospective, simple aveugle, internationale, multicentrique qui a inclus et randomisé 353 patients en 18 mois mais dont seuls les 80 premiers patients ayant rempli le follow-up sont analysés ici. Ces patients présentaient une HTA systolo-diastolique modérée. Ils ont été répartis dans 2 groupes : dénervation rénale faite avec un nouveau cathéter Medtronic® équipé de 4 sondes d’ablation versus groupe contrôle (angiographie rénale seule) après wash-out de tout traitement anti-hypertenseur. Le critère principal de jugement était la variation de pression artérielle au cabinet et sur la MAPA à 3 mois.

RESULTATS PRINCIPAUX
Diminution significative sur la MAPA de la moyenne des PAS de 5 mmHg (p=0,04) et de la moyenne des PAD de 4,4 mmHg (p=0,002) par rapport au groupe contrôle.
Diminution significative de la PA au cabinet de 8 mmHg sur la PAS et 5 mmg sur la PAD.
Confirme la sécurité de la procédure : il n’y a pas eu d’événement indésirable notable, tels qu’ils ont été définis dans le protocole

NOTRE CONCLUSION
D’accord
Cette étude apporte la preuve de l’efficacité de la dénervation rénale et confirme sa sécurité. Elle montre surtout qu’un dispositif mieux élaboré et une meilleure technique de dénervation donnent des résultats concrets.
Mais

• L’impact thérapeutique reste très modeste étant donné qu’il s’agit d’une approche invasive.
• Les résultats sont difficilement extrapolables à d’autres cathéters de dénervation rénale.

En pratique, il faut savoir que la dénervation rénale suscitait beaucoup d’espoir dans l’HTA résistante. Espoir qui a été déçu par l’étude SYMPLICITY HTN-3 parue en 2014 dans le NEJM et ayant inclus 535 patients. Cette étude évaluait l’efficacité de la dénervation rénale chez des patients ayant une HTA résistante donc traités de façon importante : 50 % sous IEC, 50 % sous ARAII, 22 % sous anti-aldostérone, 11 % sous alpha-bloquants, 70 % sous inhibiteurs calciques, 50 % sous anti-hypertenseurs centraux, 36 % sous vasodilatateurs directs et 100 % sous diurétiques (thiazidiques). Il s’agissait donc de patients déjà poly-médicamentés chez lesquels la dénervation rénale tentait de montrer une supériorité surajoutée, ce qu’elle n’a pas réussi à faire.
De plus, SYMPLICITY avait l’inconvénient majeur d’être réalisée dans des centres de niveau très hétérogène en termes de dénervation rénale et il a été relevé une grande différence d’efficacité de la dénervation rénale entre les centres experts et les centres débutants.
La petite étude SPYRAL HTN OFF MED (80 patients mais publication dans le Lancet) ne comprenait pas d’autre traitement anti-hypertenseur pour évaluer uniquement l’efficacité de la dénervation rénale et utilisait le tout dernier cathéter d’ablation mis au point par Medtronic®, utilisé par un seul opérateur expert dans chaque centre (7 centres répartis entre les Etats-Unis, l’Angleterre et l’Australie). La procédure était également plus complète que SYMPLICITY puisque l’artère rénale et toutes ses branches de division d’au moins 3 mm étaient traitées par Radiofréquence.
Ainsi cette étude de proof-of-concept montrait une efficacité de la dénervation rénale, mais dans des contextes qui sont loin des indications actuelles, c’est-à-dire en l’absence de traitement anti-hypertenseur. Une étude de type « SYMPLICITY-4 » sera donc probablement la prochaine étape, chez des patients traités médicalement pour l’HTA, maintenant que l’efficacité du nouveau cathéter et de la nouvelle technique d’ablation a été prouvée.

FIGURE CLÉ

RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE
Townsend RR. et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32281-X. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32281-X.

Kario K. et al. The SPYRAL HTN Global Clinical Trial Program: Rationale and design for studies of renal denervation in the absence (SPYRAL HTN OFF-MED) and presence (SPYRAL HTN ON-MED) of antihypertensive medications. Am Heart J. 2016 Jan;171(1):82-91. doi: 10.1016/j. ahj.2015.08.021. Epub 2015 Sep 11.

Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°02