Pr Catherine Adamsbaum, PUPH et cheffe de service de radiopédiatrie de l’hôpital Bicêtre
Bientôt 35 ans... que j’exerce avec plaisir la radiologie pédiatrique et périnatale exclusive dans un cadre hospitalo-universitaire.
La radiologie pédiatrique est un secteur que j’ai toujours trouvé attachant et pétillant. C’est un secteur qui reste polyvalent, même si chaque radiopédiatre peut développer des surcompétences dans un domaine particulier (neuropédiatrie, imagerie du squelette, imagerie abdominale, imagerie foetale, etc.). C’est également un secteur qui reste éminemment clinique puisque tous les enfants sont vus ainsi que leurs parents avant et après chaque examen, de la simple radiographie effectuée en urgence pour une chute, jusqu’aux examens les plus complexes diagnostiques et/ou interventionnels. L’échographie joue un rôle prépondérant en radiopédiatrie, de par son caractère non exposant aux rayons X et sa simplicité, ce qui favorise également la relation directe avec les familles pendant l’examen.
La radiologie pédiatrique évoque pour moi :
- La nécessité d’être compétent et précis : un diagnostic, une gamme ou une orientation diagnostique doivent être proposés au terme de l’analyse de l’examen effectué ;
- L’humilité : si on ne sait pas, on demande à ceux qui savent ;
- De développer de la patience et de l’empathie, vis-à-vis des enfants mais également de leurs parents, toujours anxieux et parfois culpabilisés d’avoir trop attendu pour consulter ;
- L’adaptabilité : un nourrisson ne bénéficiera pas de la même prise en charge qu’un adolescent ;
- De savoir communiquer avec tous les intervenants, à toutes les étapes de la chaîne de soins, c’est-à-dire avec les médecins et soignants des services demandeurs avant et après l’examen radiologique, et également avec les manipulateurs au sein même du service ;
- Du pragmatisme : il faut bien comprendre le contexte clinique de l’enfant, la question posée, le circuit de l’enfant (qui l’a adressé, où va la famille ensuite, etc.). Ainsi, la famille doit être dirigée après l’examen si cela n’est pas déjà le cas ;
- La nécessité d’une bonne connaissance de la notion d’urgence, des indications des examens radiologiques, du circuit de soins en général.
Le radiopédiatre est ainsi « le pédiatre de l’intérieur du corps » et l’interlocuteur privilégié du médecin demandeur. Les pédiatres ont en général une grande confiance en nous et les discussions sont conviviales, variées et enrichissantes, à l’intérieur comme à l’extérieur du service.
Le radiopédiatre doit savoir tout ce qui s’est passé, savoir orienter la famille, connaitre les suites des petits patients. Rien n’est laissé au hasard. Les fameux « trous de gruyère » qui s’alignent sont traqués au quotidien en radiopédiatrie, à tous les étages et à tous les niveaux de compétences.
Alors, bien sûr, il y a du médico-légal, des loupés diagnostiques, des situations de maltraitance désagréables mais indispensables à reconnaître, des souffrances néonatales soulevant des questions éthiques difficiles, des syndromes digestifs aigus qui nous inquiètent et sont potentiellement urgents, du diagnostic anténatal, des tumeurs découvertes qui sont la source d’annonces douloureuses... mais quelle chance extraordinaire que d’avoir cette place centrale dans la chaîne de soins !
L’enseignement ? Il est fondamental. Il se fait au fil de l’eau car l’interne doit être formé rapidement pour être efficace et avoir raisonnablement confiance en lui lors des gardes. L’enseignement se fait par « osmose » et tous les médecins du service enseignent avec patience ce qu’ils ont envie de transmettre. L’enseignement se fait par la relecture quotidienne le matin avec les internes des radiographies, échographies et scanners de la garde. Il s’agit du fameux « ridum » pour rituel du matin. C’est en radiopédiatrie qu’on apprend souvent à lire les radiographies standards et un de mes meilleurs souvenirs est celui d’un interne ayant quitté le service qui m’a dit un jour « je suis content, mes chefs dans mon nouveau service me disent que je touche ma bille en radios standards et ils me demandent même parfois mon avis ». Mon meilleur souvenir ? Une petite fille italienne qui est revenue m’offrir des boucles d’oreille il y a une trentaine d’années, après un traitement percutané d’un énorme kyste anévrysmal du fémur difficilement curable chirurgicalement. Le traitement qui en était à ses balbutiements, a été efficace au prix de 3 injections.
Mon pire souvenir ? Constater que les internes désertent la radiologie pédiatrie. Revenez- y très vite, nous avons grandement besoin de vous pour soigner nos petits-enfants !
Pr Marianne Alison, CHU Robert Debré
Mon expérience de radiopédiatre hospitalo- universitaire
Cela fait une quinzaine d’années que j’exerce la radiologue pédiatrique et prénatale de façon exclusive, en CHU, en tant que médecin hospitalo-universitaire.
J’ai découvert cette spécialité en 4ème semestre d’internat. J’ai tout de suite été séduite par la radiologie pédiatrique, qui est une spécialité variée, très évolutive, à la pointe de la technologie et au coeur de la prise en charge de l’enfant, souvent indispensable pour poser le bon diagnostic.
L’activité clinique
La radiologie pédiatrique et prénatale est riche par sa diversité, sa transversalité car elle couvre tous les organes du foetus à l’adolescent et fait appel à toutes les modalités d’imagerie.
Elle permet aussi, pour ceux qui le souhaitent, de se surspécialiser dans un domaine de la radiologie pédiatrique (imagerie périnatale, neuroradiologie, imagerie musculosquelettique ou oncologie pédiatrique, etc.) et d’exercer en tant que référent dans ce domaine.
Ce qui est sûr, c’est que la variété des pathologies rencontrées, notamment en CHU, permet d’éviter toute monotonie dans l’exercice clinique. Après toutes ces années d’exercice en CHU, je découvre encore chaque semaine de nouveaux cas originaux que nous partageons et discutons entre nous dans le service puis avec nos correspondants dans le cadre des nombreux staff radio-cliniques qui ont lieu chaque semaine pour chaque surspécialité. Cette diversité et cette richesse des pathologies, les échanges possibles avec les collègues en CHU et le suivi du devenir des patients rendent ce mode d’exercice extrêmement stimulant dans la pratique quotidienne.
Le radiopédiatre qui pratique naturellement l’imagerie prénatale a aussi l’avantage de pouvoir suivre en post-natal les foetus dépistés en prénatal. Cette continuité de la pratique nous permet de nous améliorer en permanence.
La radiologie pédiatrique et prénatale est une spécialité qui reste très clinique, au contact du patient.
Le contact avec les enfants est extrêmement gratifiant, les enfants sont sans filtre, directs, très attachants. Cette spontanéité, cette fraîcheur et ces sourires rendent les échanges très agréables au quotidien. Ils nous font vite oublier les quelques pleurs qui peuvent parfois ponctuer les vacations. La plupart des pathologies rencontrées sont de bon pronostic, y compris en onco-hématologie où les progrès médicaux ont permis d’obtenir de très bons taux de survie.
Le contact avec les parents est également gratifiant. La plupart des parents sont reconnaissants de la prise en charge qui est faite pour leur enfant dès lors que le personnel, formé en radiologie pédiatrique, montre qu’il sait s’adapter à l’enfant et à ses parents et qu’il prend le temps nécessaire.
Nos internes appréhendent parfois cette relation triangulaire avec des parents qui peuvent être stressés. Il suffit souvent de prendre un peu de temps pour leur dire quelques mots rassurants, pas forcément leur donner un diagnostic précis et exhaustif, mais parfois juste leur indiquer que l’examen s’est bien passé, que nous allons rediscuter des images avec le médecin qui suit l’enfant et revenir vers eux rapidement pour qu’ils se sentent bien pris en charge et rassurés. Le dialogue et la réassurance sont les clés pour faciliter cette relation triangulaire.
Le contact avec les femmes enceintes et leurs conjoints sont aussi des moments privilégiés. Les échographies prénatales de dépistage ou de référence, les IRM prénatales sont des moments importants très attendus pour les couples. Le rôle du radiologue est crucial. L’annonce d’un examen normal ou la normalisation d’un examen initialement suspecté comme anormal sont des moments qui marquent fortement la vie des couples. Tout comme l’annonce d’une anomalie, qui est une chose difficile, car nous savons que chaque mot prononcé aura un impact dans la décision du couple. L’enjeu décisionnel est tel qu’il nous pousse chaque jour à améliorer nos pratiques et à avancer pour trouver de nouveaux marqueurs pronostiques. Chaque situation rencontrée est particulière ce qui fait aussi toute la richesse de cette pratique au plan intellectuel et au plan des relations humaines.
L’imagerie prénatale : lancez-vous !
Certains internes hésitent encore à se lancer dans l’imagerie prénatale notamment par peur des contraintes médico-légales. En tant que radiologue, vous maîtrisez la technique de l’échographie, vous connaissez l’anatomie et vous serez donc en mesure, avec un peu de pratique, d’apprendre rapidement les coupes de références. Votre connaissance de la pathologie pédiatrique et des malformations congénitales vous permettront de savoir reconnaître les points d’appel pathologiques. Une bonne formation, un examen structuré, systématique permettant d’analyser tous les points demandés en échographie de dépistage. Les difficultés techniques éventuellement rencontrées lors de la réalisation de l’examen sont des éléments très importants à notifier dans le compte rendu. Le choix des items à analyser en échographie de dépistage est volontairement restreint pour ne dépister que les anomalies significatives pour le pronostic ou la prise en charge périnatale de l’enfant. Il faut donc accepter de ne pas être en mesure de tout diagnostiquer en prénatal, ce choix mesuré a été fait pour ne pas non plus inquiéter des couples par excès.
Des terrains de stage souvent couplés à l’imagerie pédiatrique sont disponibles pour que vous puissiez accéder à cette formation, si vous le souhaitez. Le bureau de la Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale (SFIPP) peut vous renseigner si besoin : [email protected] ; [email protected]
L’enseignement
L’enseignement de la radiologie pédiatrique et prénatale s’effectue principalement par compagnonnage au contact du patient.
Les stages de radiologie pédiatrique ont l’avantage d’être des stages très encadrés avec un travail qui se fait toujours en binôme junior- sénior, permettant un apprentissage sur le terrain. C’est un des rares terrain de stage ou l’on apprend l’interprétation de la radiologie standard de façon supervisée et où la quasi- totalité des comptes-rendus, toutes modalité confondues, sont relus par un sénior.
Une large part de l’activité repose sur la pratique de l’échographie, qui garde une place prépondérante en pédiatrie comme en imagerie obstétricale. L’apprentissage de la relation radiologue-enfant-parents ou radiologue-futurs parents s’effectue également au quotidien en observant le savoir-faire et le savoir-être des médecins séniors plus expérimentés, qui peuvent transmettent quelques techniques utiles pour calmer, rassurer l’enfant/ les parents, voire amorcer l’annonce d’un diagnostic.
L’enseignement inclut également la bonne connaissance de la justification/substitution des actes, qui sont au coeur de notre pratique et qui permettent d’éviter tout examen inutile et de limiter les examens exposant l’enfant aux rayons X.
L’optimisation des protocoles, s’apprend également au contact des manipulateurs et du médecin sénior qui s’adaptent à chaque contexte clinique, nécessitant souvent des protocoles « à la carte » en fonction de l’âge et de la pathologie recherchée.
Les objectifs pour nos internes qui réalisent un stage de 6 mois en radiologie pédiatrique sont d’être autonome en fin de semestre pour la réalisation de tous les examens permettant de faire le diagnostic des pathologies pédiatriques les plus fréquentes ou celles relevant de l’urgence. Pour ceux qui le souhaite, nous leur enseignons également les bases de l’échographie obstétricale de dépistage. La formation en radiologie pédiatrique fait partie de la maquette du DES. Elle permet ainsi à tout radiologue formé de pouvoir prendre en charge un enfant et de l’adresser le cas échéant pour un avis spécialisé, évitant ainsi toute perte de chance à des enfants pour lesquels des retards diagnostiques ne sont pas acceptables. La transversalité de la spécialité permet également de donner de bonnes bases sémiologiques et de raisonnement clinique qui restent valables pour toutes les autres spécialités d’organe.
La recherche
Les champs de la recherche clinique en pédiatrie sont extrêmement vastes. Ils vont de l’évaluation de l’apport de nouvelles techniques, de leur caractère moins invasif/moins irradiant, à la recherche de nouveaux marqueurs diagnostiques et pronostiques. Les projets de recherche s’effectuent facilement sur des séries rétrospectives. Dans le cadre d’études prospectives, les parents d’enfants à risque ou malades sont souvent très motivés pour participer aux protocoles de recherche afin d’améliorer les prises en charge. Voici quelques exemples de travaux de recherche réalisés en imagerie périnatale dans le service.
Nous travaillons sur l’imagerie foeto-placentaire du retard de croissance intra-utérin, qui représente un problème de santé publique en raison de sa fréquence et de son impact en termes de morbidité néonatale. Le but est de trouver de nouvelles techniques (doppler ultra rapide, IRM de diffusion/perfusion) permettant d’avoir des marqueurs diagnostiques d’insuffisance placentaire vasculaire en prénatal mais aussi des marqueurs pronostiques du risque foetal et néonatal en raison de l’hypoxie chronique.
Nous travaillons également sur l’imagerie cérébrale néonatale, dans le cadre de protocoles de recherche prospectifs. Nous étudions ainsi le doppler ultra rapide qui permet d’étudier la connectivité cérébrale néonatale au lit du malade, de façon non invasive. Des protocoles de recherche interventionnelle par entraînement locomoteur des prématurés cérébro-lésés utilisent l’IRM cérébrale à terme et à 2 mois de vie pour évaluer l’efficacité de ces techniques de stimulation qui ont déjà prouvé leur efficacité chez les prématurés non cérébro-lésés.
Le déploiement de techniques innovantes/de pointe dans les CHU nous permet également d’étudier l’apport de ces différentes techniques dans la population pédiatrique, notamment concernant la diminution de la dose pour les techniques basées sur les rayons X mais aussi leur caractère moins invasif (comme par exemple une nouvelle séquence d’IRM sans injection de produit de contraste).
Perspectives professionnelles pour les jeunes
En raison du faible nombre de radiopédiatres en exercice, la pratique de la radiologie pédiatrique est actuellement très recherchée que ce soit dans les hôpitaux, dans les centres hospitalo-universitaires ou dans les structures libérales qui ont besoin de pouvoir assurer des soins appropriés à l’ensemble de leur patientèle.
Pour résumer, si vous aimez le contact avec les patients, les manipulateurs, les internes en formation, si vous aimez les concertations entre collègues radiologues ou les concertations pluridisciplinaires, si vous aimez la diversité des pratiques et que vous voulez éviter la monotonie dans votre futur exercice, si vous vous interrogez sur vos pratiques et que vous aimez la recherche, l’imagerie pédiatrique et prénatale est faite pour vous !
Rejoignez nous !
Pr Guillaume Gorincour, Institut Méditerranéen d’Imagerie Médicale Appliquée à la Gynécologie, la Grossesse et l’Enfance
La radiopédiatrie, comme vous le voulez, quand vous le voulez… si vous le voulez ! J’ai bientôt 46 ans. J’étais PUPH jusqu’en septembre 2019, date à laquelle je me suis installé en libéral avec une activité exclusivement prénatale et pédiatrique. Je vous propose de partager une semaine-type puis quelques réflexions générales sur le futur de notre belle spécialité.
Le lundi matin est une journée « non-clinique » qui me permet de préparer l’organisation de la semaine à venir, de me consacrer à mon mandat de conseiller ordinal départemental, et de participer aux réunions du laboratoire de recherche auquel je suis affilié à Paris. Je peux ainsi faire le point en ce moment avec l’étudiant en Master que j’encadre sur l’avancée de son projet, puis planifier les actions nécessaires.
Le lundi après-midi et le mardi matin sont 2 demi-journées cliniques avec des vacations d’échographies prénatales et pédiatriques. L’activité libérale vous permet de mettre le curseur où vous le souhaitez en termes notamment de durées des rendez-vous ; ainsi nous avons tendance à très légèrement surdimensionner la durée des rendez-vous pour les petits bébés, afin de ne pas être mis en inconfort par les petits aléas de ces échographies comme une couche à changer, ou un bébé « tout entier » à changer à cause de régurgitations par exemple…
La pause déjeuner du mardi est l’occasion une semaine sur deux de se réunir en comité de direction avec mes associés, afin de discuter des projets présents et à venir, de faire le point sur les problèmes de ressources humaines par exemple.
Le début d’après-midi est consacrée au staff de diagnostic anténatal en visio-conférence, puis l’après-midi est à nouveau dédié à une vacation d’échographies.
Le mercredi, « journée des enfants », est généralement une journée chargée pour les radiopédiatres, en l’occurrence pour moi avec une activité échographique, mais aussi de Scanner et d’IRM, qui me permet de diversifier mon activité, notamment par exemple de continuer l’activité d’IRM foetales.
Le jeudi matin est à nouveau une vacation clinique, suivie entre midi et deux du staff avec les associés et collaborateurs, essentiellement consacré à l’étude de dossiers de la semaine en cours qui ont pu poser problèmes aux uns ou aux autres, et pour lesquels on souhaite avoir l’avis des collègues.
Les jeudis après-midi et vendredi matin sont consacrés à mon activité de directeur scientifique d’une société de téléradiologie : il s’agit de faire le point sur les sujets en cours (que j’essaye forcément d’orienter partiellement sur le versant pédiatrique…). Il s’agira ici d’organiser des réunions de planification des projets, de définir la méthodologie, de relire des examens si besoin et surtout d’écrire ces fameux papiers…
Le vendredi après-midi est une journée échographique généralement plutôt calme en termes de programmation, afin de laisser la place aux urgences qui ne manquent pas d’arriver en fin de semaine.
Globalement l’activité de radiopédiatrie et d’imagerie prénatale en libéral est importante. Les correspondants et les patients sont exigeants. L’avantage du libéral est une organisation strictement choisie ; mes associés et moi avons par exemple choisi de consacrer une partie de nos activités à la recherche, et donc nous « fermons » des demi-journées cliniques pour s’y consacrer. De même nous avons été centre d’inclusion pour un PHRC national issu du CHU de Besançon (ELASTOPULM), pour lequel nous avons inclus des patients à notre cabinet, avec bien sûr une compliance totale à la réglementation et des retours extrêmement positifs des patients. Dans la même veine, nous avons déposé une demande d’agrément de stage en libéral, ce qui nous permet de répondre aux besoins du CERF et de la SFIPP en termes de terrain de stage permettant de former les internes de radiologie en échographies de grossesse. Pour nous c’est aussi le moyen de rester au contact des jeunes radiologues en vue de recrutements potentiels plus tard. La grande différence avec mon activité précédente au CHU est surtout la part beaucoup moindre des pathologies hémato-oncologiques dans mon activité quotidienne, mais nous retrouvons néanmoins régulièrement en dépistage de première ligne sur une lésion suspecte des parties molles, une lésion kystique des annexes ou une masse abdominale. C’est pour cela que des liens forts avec le CHU sont toujours nécessaires, et je sais pouvoir compter sur mes anciens collègues pour leur adresser rapidement ce type de patients.
« Le contact avec les enfants et leurs familles, ou avec les couples attendant un bébé, est définitivement le sel quotidien de cette sur-spécialité, et les internes ou stagiaires que nous avons pu avoir y prennent goût très rapidement.. »
Le contact avec les enfants et leurs familles, ou avec les couples attendant un bébé, est définitivement le sel quotidien de cette sur-spécialité, et les internes ou stagiaires que nous avons pu avoir y prennent goût très rapidement.
Il faut casser cette idée reçue de l’impossibilité d’avoir une activité radiopédiatrique exclusive en libéral. Ceci est tout à fait possible ; bien sûr comme dans tout activité, une deuxième corde à son arc est toujours utile, que ce soit imagerie de grossesse, imagerie de la femme, imagerie musculosquelettique ou toute autre. Les besoins sont tels que le travail ne manque pas ! Un chiffre simple à se rappeler : selon la CNAM en 2019, 57 % des actes réalisés chez des personnes de moins de 18 ans l’étaient en libéral !
Donc la pénurie de radiopédiatres, c’est surtout pour nous qui y sommes actuellement ! Pour vous qui allez je l’espère vous lancer dans cette spécialité fantastique, c’est l’opportunité de choisir exactement le type d’exercice que vous souhaitez. Dans une enquête récente réalisée au sein de GRIMO (Groupe de Recherche en Innovation Managériale et Organisationnelle) du CERF, il apparait que les exercices mixtes (PH temps partiel et libéral) ont la côté auprès des jeunes radiologues, et c’est définitivement un schéma de travail que vous pourrez choisir en radiopédiatrie.
Pour conclure, que ce soit en public, en privé ou les deux, l’imagerie pédiatrique et prénatale vous permettra de vous épanouir professionnellement pendant encore de longues années. Faites vos choix, posez vos curseurs, choisissez vos pratiques. Trouvez-vous un mentor, puis devenez-en un. Créez une équipe, médicale et paramédicale, avec des valeurs communes de qualité de votre travail, et de qualité de vie au travail. Faites confiance aux gens, notamment à vos petits patients et à vos correspondants.
Mon meilleur souvenir en radiopédiatrie ? Ma rencontre en 3ème année d’externat avec mon Mentor Philippe Devred, qui m’a guidé pendant tout mon parcours, et dont je continue aujourd’hui, en activité libérale, à poursuivre l’Ecole.
Pr Stéphanie Franchi Abella, CHU Bicêtre
A propos de la radiologie pédiatrique, racontez-nous... Votre semaine type : comment se passent les vacations, les staffs ?
Semaine partagée entre vacations postées, examens d’expertise et consultations de radiologie interventionnelle organisées en fonction des besoin et 1 journée hors hôpital « universitaire » consacrée à des cours, réunions en ligne…
Comment s’intègre la discussion avec les cliniciens au quotidien ? les échanges sontils cordiaux et instructifs ?
Interactions importantes avec les cliniciens et les chirurgiens et dans les domaines d’expertise, véritable intégration à la discussion de dossier et aux décisions de prise en charge. Ceci est notamment vrai en radiologie interventionnelle où il existe un rôle actif du radiologue dans la prise en charge curative du patient.
Les cours reçus et donnés, l’intégration du parcours universitaire, la recherche
Recherche surtout concentrée sur de la recherche clinique afin de pouvoir l’intégrer dans le flux de travail. Difficultés importantes avec le manque de support pour la conduite des travaux scientifiques (TEC, ARC…) aspect très valorisant du développement d’une expertise nationale et internationale, non réservée aux seuls universitaires. Parcours universitaires intégré à la pratique clinique et à la vie personnelle avec décalage de la thèse une fois les enfants devenus grands adolescents.
Pourquoi avoir choisi un stage de radiopédiatrie « exclusif » ?
À l’époque pour avoir bonne conscience d’avoir fait de la pédiatrie si j’avais une activité généraliste que ce soit en hôpital ou en libéral mais avec une franche réticence à l’idée de voir des enfants malades. Surprise par l’intérêt de la discipline, l’intégration des radiologues aux discussions de prise en charge notamment avec la radiologie interventionnelle… J’y suis restée.
Votre meilleur souvenir en radiopédiatrie
Les remerciements des familles lorsque la vie de leur enfant et la leur ont été très améliorée grâce à ma prise en charge.
Votre pire souvenir
La migration d’un plug vasculaire dans le tronc de l’artère pulmonaire avec compression de la trachée lors d’un geste d’embolisation. Heureusement tout c’est bien fini mais j’aurais pu tuer un enfant sur la fermeture prophylactique d’une malformation vasculaire.
Un souvenir marquant en garde
Un volvulus segmentaire du grêle sur un volumineux lymphangiome kystique mésentérique où l’interne de chirurgie n’avait pas compris la gravité de la situation et l’urgence de prévenir son chef de garde et restait obsédé par une radiographie de cheville…
Le contact avec les enfants et leurs familles
Très riche et très enrichissant. Je ne pourrais pas m’en passer.
Faites-vous actuellement de la radiopédiatrie à temps plein ou à temps partiel ?
Temps partiel.
À votre avis, quels sont les freins au choix de la radiopédiatrie pour les internes ?
Perspective surtout hospitalière.
La peur de perdre une polyvalence avec la radiologie adulte.
La crainte d’affronter la maladie chez l’enfant.
La crainte de difficultés relationnelles avec les enfants et les parents.
La difficulté des radiopédiatres dans les structures mixtes qui doivent à la fois gérer toute la pédiatrie et à qui on demande également souvent de participer à la prise en charge des adultes sans que la réciproque soit vraie.
La radiopédiatrie française est de très bonne qualité avec une très bonne cohésion et entente entre les équipes sur le territoire quelle que soit leur taille.
Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°44
