Analyse du rapport du CGLPL
Michel David, Vice-Président du SPH
Analyse du syndicat des psychiatres des hôpitaux du rapport thématique « isolement et contention dans les établissements de santé mentale » du contrôleur général des lieux de privation de liberté 2016
Outre un rapport annuel, le CGLPL prévoit de publier chaque année une étude sur un thème précis. La première contribution porte sur l’isolement et la contention dans les établissements de santé mentale. Si le thème correspond bien à la mission du CGLPL, inaugurer ces études par des pratiques qui méritent un débat approfondi, risque de faire accroire à ceux qui ne connaissent pas la psychiatrie que celle-ci se résume à ces pratiques qu’il faudrait considérer comme de dernier recours, alors qu’environ 90 % des patients sont suivis en ambulatoire et que nombre d’entre eux n’ont jamais été hospitalisés.
Cette étude s’inscrit dans les récentes dispositions législatives de la LMSS qui consacre son article 72 à l’isolement et à la contention et obligeant à la tenue d’un registre dans chaque hôpital recensant chaque mesure prise (Tableau 1).
Le travail du CGLPL s’inscrit aussi dans un temps où « l’essence » de l’isolement et de la contention est interrogée : est-elle thérapeutique ou non, bien que dans l’introduction, il est précisé que « Il n’appartient pas au CGLPL d’apprécier la pertinence thérapeutique du recours aux mesures coercitives que sont l’isolement et la contention. Mais la loi lui a donné mission de veiller au respect des droits fondamentaux des personnes hospitalisées et soignées sans leur consentement ». On remarque toutefois que si le CGLPL déclare ne pas vouloir prendre position sur la pertinence thérapeutique de l’isolement et de la contention, il les considère néanmoins comme des mesures coercitives.
L’étude du CGLP se déploie en 5 chapitres, après avoir auditionné syndicats, associations et professionnels sur ce sujet, dont le SPH, mais sans faire référence aux auditions dans le document, ce qui est regrettable.
Le présent texte se déroulera en deux parties : une présentation du rapport suivie d’une analyse critique. Il sera suivi du document remis au CGLPL à l’occasion de l’audition du SPH par le CGLPL dans le cadre de la préparation du présent rapport analysé. Une bibliographie détaillée complètera l’ensemble.
L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin.
Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement en application du I de l’article L. 3222-1. Pour chaque mesure d’isolement ou de contention, ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée. Le registre, qui peut être établi sous forme numérique, doit être présenté, sur leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués et aux parlementaires.
L’établissement établit annuellement un rapport rendant compte des pratiques d’admission en chambre d’isolement et de contention, la politique définie pour limiter le recours à ces pratiques et l’évaluation de sa mise en œuvre. Ce rapport est transmis pour avis à la commission des usagers prévue à l’article L. 1112-3 et au conseil de surveillance prévu à l’article L. 6143-1.
Tableau 1. Code de la santé publique : article L3222-5-1 (article 72 LMSS)
PRÉSENTATION DU RAPPORT
Chapitre 1. Des pratiques gravement attentatoires aux droits fondamentaux dont l’efficacité thérapeutique n’est pas prouvée
Après avoir cité, mais exclu de son champ d’études, certaines situations d’isolement ou de contention, comme celle des urgences des hôpitaux, des définitions sont données de l’isolement et de la contention. L’isolement consiste à placer un patient sur « décision » d’un médecin ou d’un soignant dans un espace fermé qu’il ne peut pas ouvrir, quelle que soit la qualité de confort ou de soins. La contention mécanique est la seule étudiée ; la contention médicamenteuse n’est pas envisagée.
Ces mesures apparaissent comme la résultante de l’évolution de la prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux avec notamment l’abandon progressif de la psychothérapie institutionnelle dans les années 90 et le virage sécuritaire du début du XXIe siècle.
Et surtout, isolement et contention ne font pas l’objet d’études sur leur efficacité thérapeutique alors qu’il s’agit de « pratiques gravement attentatoires aux droits fondamentaux et dont la mise en œuvre pose problème en tant que telle et, en outre, telle qu’elle est pratiquée ».
Chapitre 2. Une implication faible et discordante de la communauté hospitalière
Un constat d’abord : la grande majorité des UF visitées ont toutes une, voire deux chambres d’isolement et ont du matériel de contention. Certaines unités comme les UMAP et les USIP sont majoritairement ou exclusivement constituées de telles chambres. Même des SMPR en ont alors que le soin sous contrainte est interdit en prison.
Les isolements résulteraient souvent de décisions qui ne sont pas guidées par l’état clinique du patient et le référentiel ANAES avec ses 23 recommandations n’empêcherait pas les dérives. Les protocoles quand ils existent sont appliqués sans lien avec la clinique notamment pour les personnes détenues avec des professionnels de santé qui « obéissent parfois à des exigences de la direction de l’hôpital, de l’administration pénitentiaire, voire du préfet ». Les règlements intérieurs de certains ES imposent un séjour systématique de certains patients à l’isolement au moment de l’admission. Toutes les UMD agiraient ainsi et de nombreux patients en attente d’admission en UMD ou en UHSA peuvent être isolés sur de longues durées. Le CGLPL appelle à une grande vigilance envers les UMD et les UHSA envahies parfois par des dérives sécuritaires, d’où une demande d’une évaluation des modalités de fonctionnement des UHSA et des UMD.
Les modalités d’isolement sont hétérogènes, y compris le degré de surveillance qui peut comporter une vidéosurveillance où le regard panoptique ne laisse aucune intimité au patient. Il est en outre impossible de les quantifier. La pratique de la contention est particulièrement préoccupante, avec un usage à bas bruit, dans des unités où les médecins sont peu présents, avec souvent des conditions de transport trop sécurisées.
Les droits des patients sont peu respectés, avec une prise en charge médicale et des soins insuffisants. L’usage du « si besoin » est trop systématique et bien souvent non confirmé par le médecin a posteriori. Les droits à la sécurité (sonnette d’appel manquante), à l’intimité (caméras thermiques) et à la dignité (pyjama, hygiène) ne sont pas respectés. Le droit de recevoir des visites est souvent bafoué sans explication satisfaisante donnée au patient ou à ses proches. La complexité de la gestion du tabac, qui peut engendrer des mises à l’isolement ou de l’agressivité quand l’isolement impose un sevrage, parfois sans substitut ou « même de façon paradoxale, une prescription médicale précise le nombre de cigarettes par jour et à certaines heures comme un médicament ». Le manque d’activités en isolement est également criant.
Par rapport à toutes questions, le CGLP regrette que les comités d’éthiques des établissements, quand il y en a, ne se saisissent pas assez de ces questions. Enfin, le vécu des patients n’est pas assez pris en compte, notamment par des entretiens au décours de l’isolement.
Chapitre 3. Un désintérêt des professionnels, frein à l’évolution préconisée des pratiques
Ce chapitre étudie la législation comparée de quelques pays, citant notamment l’Islande qui a aboli isolement et contention, mais qui prévoit un soignant par patient… En Allemagne, également, les traitements non consentis sont interdits sauf extrême urgence (p.53).
Pour le CGLP, l’évolution des dispositifs adoptés par la France n’est pas pleinement satisfaisante au regard du respect des droits de l’homme. Des lois de 1838, à 1990 et 2011, en passant par les recommandations non contraignantes de 1998 de l’ANAES, le CGLPL en arrive à la LMSS et fait remarquer « qu’en qualifiant de décision et non de prescription les mesures d’isolement et de contention, ces dispositions changent singulièrement leur statut médical et juridique : elles ne bénéficient plus du caractère présupposé soignant qui s’attache à une prescription médicale. Jusqu’alors la jurisprudence administrative n’a eu l’occasion de statuer que sur la question de la réparation due à un patient du fait des conditions de placement en chambre d’isolement. Désormais il est possible de penser que toute décision d’isolement ou de contention sera susceptible d’un recours devant le juge administratif ».
L’absence de réflexion collective des professionnels a empêché l’élaboration de normes, ce qui a laissé une large place à l’arbitraire médical dans un contexte sécuritaire. Ce passage est très intéressant, mais il exprime une forme de retournement de la responsabilité médicale dans l’adhésion au contexte sécuritaire. La problématique de la dangerosité déclinée tout au long de la décennie 2000 avec son acmé avec la loi de rétention de sûreté où la psychiatrie est particulièrement impliquée (p.81). Il est dommage que la circulaire de 2009 sur la sécurisation des ESM avec 10 M€ pour les CI n’est pas citée.
La pression des équipes soignantes est également évoquée ainsi que le rôle de certains chefs de service qui ont interdit la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle. Un défaut de réunion de synthèse et d’élaboration collective est également dénoncé. La profession n’aurait pas de conception partagée sur la liberté des patients et le désintérêt pour l’évaluation des pratiques de contraintes est surprenant au regard de leur incidence en termes de gestion des ressources humaines
La faible implication des autorités sanitaires est dénoncée. Ces pratiques ne sont pas institutionnellement étudiées dans leur environnement et leurs effets professionnels, alors que quand l’étude est faite, les résultats sont intéressants et à ce propos est citée une étude faite en 2008 par la Fédération régionale Nord-Pas-de-Calais (p. 97).
Pour le CGLPL, l’absence quasi générale d’implication des autorités des établissements de santé pour minimiser ces mesures coercitives laisse perplexe, d’autant plus que le coût en termes de ressources humaines n’est pas neutre.
Sur le désintérêt supposé des professionnels sur ces sujets, rappelons qu’il est paradoxal de constater que tous ceux qui ont été auditionnés et fournis des contributions dans le cadre de la préparation de ce rapport ne sont pas cités, contrairement aux usages.
Chapitre 4. Restreindre le recours à la contrainte physique à des circonstances strictement énumérées
Le CGLPL débute ce chapitre en rappelant ne pouvoir apprécier la pertinence thérapeutique du recours à la contrainte physique, que son efficacité thérapeutique n’est pas prouvée tout en apportant une précision sélective sur « des issues parfois favorables dans le traitement des anorexies sévères » et affirme un principe devant présider à toute réflexion sur cette question « qu’aucune personne souffrant de troubles mentaux ne devrait être soumise à l’isolement ou à la contention, à raison de ses troubles du comportement ».
Pourtant, l’ANAES en 1998 considérait dans les indications cliniques que la prévention d’une violence imminente qu’elle soit dirigée sur le patient lui-même ou sur autrui était une indication. Des troubles du comportement sont possibles en dehors de toute pathologie mentale, mais les troubles du comportement font partie des symptômes d’une personne qui souffre d’une maladie mentale. Une telle affirmation est symptomatique d’une approche problématique et peu clinique de ces questions.
Mais comme la réalité est têtue, le CGLPL a bien conscience qu’il ne s’agit pas de tenir uniquement des affirmations de principe pour que ces pratiques de dernier recours connaissent une diminution considérable. Il faut envisager plusieurs actions.
Il n’y a qu’à :
- Développer l’efficacité de la prévention par le renforcement des capacités à gérer les situations de débordement et la mise en place de stratégies de « désescalade », en recourant à la « contention relationnelle » par la présence et la parole de soignants, trouver des aménagements architecturaux à l’isolement ou des sorties au grand air ;
- Soutenir les équipes soignantes, réviser régulièrement les pratiques professionnelles ;
- À Prendre des mesures préventives, en s’efforçant d’analyser les circonstances ayant préludé à l’isolement, en évitant les mesures anxiogènes (rationnement excessif du tabac, limitation de l’accès à une cour ou à la chambre personnelle), en proscrivant les situations humiliantes (port systématique du pyjama, manque d’intimité), en analysant les difficultés des personnels ;
- Évaluer qualitativement et quantitativement ces mesures d’où l’utilité du registre;
- Diffuser les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, notamment celles que la HAS diffusera une fois son travail en cours effectué1 , mais être attentif à ce que des protocoles formellement irréprochables n’éludent pas une réaction soignante adaptée à chaque situation, toujours unique et « une perte de sens » ;
- Organiser un contrôle extérieur en ajoutant à ceux déjà prévus (CDSP, procureur), d’autres comme les associations d’usagers.
CHAPITRE 5 : RECOMMANDATIONS
Les recommandations portent sur plusieurs points.
- Toute privation de liberté est attentatoire aux droits fondamentaux;
- L’isolement dans la chambre du patient doit être proscrit du fait d’un risque de banalisation ;
- Port du pyjama non systématique, mais justifié cliniquement;
- Mettre fin à l’isolement systématique des personnes détenues lors de l’admission.
- Mise en place du registre ;
- Argumentation documentée dans le dossier du patient des motifs d’isolement ou de contention ;
- Construire un système d’information cohérent et intégré pour colliger les données au niveau national.
- Information de la personne concernée ;
- Le patient doit être invité systématiquement à donner le nom de la personne à prévenir ou à ne pas prévenir de la mesure prise;
- Les modalités de recours doivent être précisées et affichées dans la chambre d’isolement et communiquées aux personnes à prévenir.
- La décision médicale est prise uniquement après un examen par un psychiatre et prenant en compte l’avis de l’équipe ;
- La décision doit être motivée pour justifier du caractère nécessaire, adapté et proportionné de la mesure ;
- La décision doit indiquer ce qui a été « vainement » tenté avant de recourir à la mesure ;
- Dès la prise de mesure, recherche immédiate de solutions pour en abréger la durée ;
- Aucune mesure ne doit être anticipée selon la modalité du « si besoin »;
- Analyse bénéfices/risques dans le dossier du patient.
- Durée la plus courte possible : maximum sans renouvellement de 24h pour l’isolement et de 12h pour la contention ;
- Examen somatique obligatoire dans la première heure ;
- Garantir une présence soignante pour satisfaire les demandes des patients;
- Examen médical biquotidien ;
- Interruption isolement ou contention par des sorties;
- Entretien de fin de mesure pour évaluer le vécu de la mesure et les moyens d’en éviter le renouvellement.
- Pour évaluer la limitation du recours aux mesures, les autorités sanitaires doivent disposer d’outils de pilotage et de suivi;
- Au niveau national, une instance doit pouvoir recenser les mesures;
- Au niveau régional, les mesures doivent être un critère des CPOM établis entre l’ARS et les établissements de santé ;
- Les ARS destinataires des rapports annuels des hôpitaux doivent le diffuser aux autorités judiciaires et à la CDSP ;
- Implication des CME dans la politique en la matière ;
- Toute contention doit être déclarée comme un événement indésirable ; À
- Travail institutionnel nécessaire pour évaluer les enjeux des mesures.
- Président et procureur du TGI doivent être destinataires d’une liste mensuelle des mesures prises;
- Idem pour la CDSP et à la commission des usagers (CDU).
- Architecture adaptée des CI;
- Interdire la vidéosurveillance ;
- Dispositif d’appel dans toutes les CI;
- Permettre les visites dans des conditions respectueuses;
- Lit habituel maintenu d’une personne en CI;
- Services de sécurité/incendie informés en temps réels des placements en CI.
- Développer la recherche médicale et soignante afin de réduire les mesures d’isolement et de contention ;
- Renforcer la formation des médecins et des soignants sur la violence et les droits fondamentaux des patients;
- Diffuser largement les recommandations de la HAS à venir sur le sujet;
- Créer un 3e cycle en soins pour permettre aux infirmiers de développer une expertise clinique reconnue.
- Développement des activités thérapeutiques et occupationnelles pour réduire l’ennui et les tensions;
- Règles de vie des unités diffusées aux patients afin d’éviter les situations arbitraires susceptibles de créer des situations à risque;
- Garantir une présence soignante adaptée aux spécificités des unités
COMMENTAIRES
Il serait fastidieux, et plutôt inutile, voire « non nécessaire, non adapté et non proportionné », de faire un commentaire détaillé point par point de ce rapport, dont on doit néanmoins regretter la méthodologie peu contradictoire. Ainsi, le rapport indique que les professionnels se désintéressent de la question ? Pourtant, pour élaborer ce travail, le CGLPL a procédé à de nombreuses auditions. Il aurait été convenable, au moins de citer les syndicats, associations, professionnels entendus, au mieux de citer leur positionnement. Il aurait été aussi intéressant de voir figurer une bibliographie juridique et scientifique sur ce sujet. À défaut, ce travail peut ne paraître que le résultat d’impressions et non la résultante d’une recherche approfondie. Il est paradoxal d’exiger un large devoir d’information, de transparence bienvenue, de démarche contradictoire et de ne pas en montrer l’exemple, surtout de la part d’une autorité aussi importante.
Il convient toutefois d’insister sur les points suivants :
De bonnes intentions se retrouvent dans d’autres principes, mais serontelles aisément réalisables. L’examen médical somatique dans les deux heures (principe 6) sera probablement difficile à réaliser dans de nombreux hôpitaux, alors que le recrutement de somaticien est souvent une gageure, d’où souvent des critiques sur la prise en charge somatique des patients hospitalisés en psychiatrie. L’examen somatique obligatoire dans les 24h pour tout patient hospitalisé sans son consentement est déjà aussi une difficulté fréquente.
Que dire aussi des espaces dédiés à l’architecture adéquate (principe 8) ? Les personnels soignants seraient-ils aussi insensibles à la qualité des locaux ? Ne demandent-ils pas souvent des travaux, mais les budgets, les appels d’offres, la lenteur « règlementaire » des évolutions hospitalières ne sont-ils pas des mesures administratives opposables aux demandes réitérées des soignants (sans parler des effectifs, des moyens pour les activités thérapeutiques ou les limitations apportées dans la logique de précaution, comme les repas thérapeutiques, etc.) ?
En somme, les recommandations du CGLPL et de la Conférence représentent sur bien de points un idéal qui tranche avec la réalité quotidienne. Avec les recommandations à venir de la Haute autorité de santé, qui travaillent aussi sans les représentants des professionnels), les moyens nécessaires pour faire évoluer les pratiques professionnelles seront-ils opposables aux autorités (ministères, ARS) sommées alors d’attribuer les moyens nécessaires aux hôpitaux ?
Quelles conclusions formuler ?
La psychiatrie fait l’objet d’un intérêt législatif pour en préciser ses modalités thérapeutiques. Faut-il y voir une préoccupation particulière de l’exécutif et du législatif ?
Mais surtout une préoccupation paradoxale ?
Au début du quinquennat se posait la question d’une loi spécifique pour la psychiatrie que demandaient ardemment les psychiatres ? Cette demande paraissait n’être que la marque de la présumée prétention narcissique de la psychiatrie, le souci de se distinguer et n’a pas été suivie.
Pourtant le contexte s’y prêtait : la loi du 5 juillet 2011 avait déjà permis de constater la spécificité de la psychiatrie, avec l’introduction primordiale enfin d’un contrôle juridictionnel, et qui peut se résumer en un seul point essentiel : la psychiatrie contribue à la privation de liberté pour raison thérapeutique de personnes souffrant de troubles mentaux, pathologie de la liberté comme le disait Henri Ey.
Or depuis des années, les Pouvoirs publics, quelle que soit leur orientation politique, dénie à la psychiatrie sa spécificité, comme le montre notamment :
- La disparition de l’internat spécifique de psychiatrie ;
- La disparition de la formation spécifique des infirmiers en psychiatrie ;
- La politique de psychiatrie alignée sur celle de la MCO dans les mêmes outils de pilotage public (SROS);
- L’évaluation des hôpitaux avec des référentiels communs avec la MCO et parfois non adaptés (accréditation puis certification des établissements de santé) ;
- Refus d’une loi de santé spécifique à la psychiatrie prenant en compte les soins sans consentement et la privation de liberté qu’ils impliquent ;
- Refus d’envisager une évolution législative qui conduirait à « prescrire » des soins sans consentement uniquement par nécessité thérapeutique et non pour assurer l’ordre public et la sûreté des personnes qui est une mission de police et non soignante (pourtant une revendication du SPH de longue date), sans oublier le rôle sécuritaire que devrait assumer la psychiatrie en milieu pénitentiaire au détriment de sa fonction exclusivement soignante ;
- Refus récent avec la LMSS de prendre en considération les spécificités de la psychiatrie (insistons, sur la privation de liberté) dans l’organisation hospitalière à venir avec les groupements hospitaliers de territoire ;
- Pas de soutien face aux campagnes de dénigrement, notamment autour de l’autisme et du packing, autre illustration d’une pratique de contention, très efficace notamment dans les situations gravissimes avec automutilations graves;
- Etc.
Finalement, l’article 72 de la LMSS et le rapport du CGLPL ne sont pas que le reflet de dysfonctionnements de la psychiatrie (qu’il ne convient pas de nier), mais illustre surtout la faillite des pouvoirs publics qui, ne comprenant rien à la psychiatrie, en ignorant tout, se complaisent à se donner bonne conscience en imposant des pratiques professionnelles. Ils ne se soucient guère des moyens pour les mettre en œuvre, en laissant aux professionnels le soin de gérer des situations cliniques extrêmement complexes et difficiles, qui concernent des patients bien souvent rejetés de « partout » et ne trouvent en psychiatrie qu’un accueil de dernier recours. L’exemple du registre est une bonne illustration de l’absence de soutien des pouvoirs publics pour le mettre en œuvre. Un décret en Conseil d’État, initialement prévu dans les premières versions du projet de la LMSS, aurait permis aux établissements de santé, avec le soutien de leur ministère, de mettre en œuvre le registre, en respectant le rythme institutionnel des établissements de santé pour opérer ce changement important, en ayant le temps de mettre au point les outils pour le rendre opérationnel (avec un délai raisonnable, par exemple au 1er janvier 2017) de la manière la plus efficace, en optimisant les moyens, afin d’éviter une démarche bureaucratique de plus, alors qu’est souvent dénoncé le temps passé par les équipes soignantes devant leur ordinateur, pour satisfaire aux exigences de la traçabilité, au détriment du temps relationnel.
Le dernier recours pour de nombreux patients n’est donc pas celui que l’on croit.
Le décret en Conseil d’État a disparu.
Les parlementaires ont hésité entre deux couples de termes : placement vs admission et décision vs prescription. Ces choix qui auraient mérité une élaboration approfondie ne seront pas sans répercussions, difficiles à prévoir, sur les pratiques cliniques et les analyses juridiques. Les lois du 5 juillet 2011 et du 27 septembre 2013 ont déjà bien alimenté la glose juridique, conduisant à des situations complexes, mettant à mal les soignants et les patients qui y sont confrontés. Il en est ainsi des incertitudes relatives par exemple au programme de soin : que faire en cas de non-respect des mesures du programme de soins ? Comment « réintègre-t-on » (quelle vilaine expression d’ailleurs) un patient ?
Certes, une prescription est secondaire à une décision, mais une décision peut n’être qu’administrative d’où le « couplage » avec ceux de placement et d’admission, mesures plus administratives que médicales.
Comme le souligne le CGLPL, « décision » ne comporte pas « le caractère présupposé soignant » d’une prescription. Formule d’ailleurs assez étrange, car même une prescription médicale n’aurait finalement qu’un caractère présupposé soignant. Mais que fait-on dans les hôpitaux, si ce n’est soigner ?
Tableau 2. Brève histoire de la décision et de la prescription dans l’élaboration de la LMSS
Stéphane Claireaux. Le nouvel article 13 quater introduit par la commission des affaires sociales vise à limiter au maximum les contentions et à assurer l’évaluation ou la réévaluation des pratiques en permettant leur traçabilité. Bien évidemment, les radicaux de gauche soutiennent avec force ce dispositif qui permettra de faire preuve d’une plus grande humanité dans la prise en charge des patients souffrant d’une affection psychiatrique, tout en favorisant l’élaboration de bonnes pratiques. Toutefois, le terme de « prescription » semble plus adapté que celui de « décision », qui renvoie à une perception trop juridique ou institutionnelle du sujet, alors qu’il doit s’agir d’une évaluation du rapport bénéfices/risques à caractère médical, comme le prévoit une recommandation de la Haute Autorité de santé. Tel est l’objet du présent amendement. ...
Mme Marisol Touraine, ministre. Il s’agit d’une question sémantique que, pour être honnête, je ne me sens pas à même de trancher, monsieur le député ! Vous proposez de remplacer le mot « décision » par le mot « prescription ». Il est vrai que le premier figure dans la littérature internationale, alors qu’en France on utilise plutôt le mot de « prescription ». Cependant la référence aux recommandations de la Haute Autorité de santé n’est pas de niveau législatif. Faut-il que, dans le cadre de l’examen de ce projet de loi, nous tranchions une question qui relève en réalité d’une décision de la Haute Autorité de santé et des pratiques médicales ? Je n’en suis pas certaine. Je vous demanderai par conséquent de retirer votre amendement ; à défaut, je m’en remettrai à l’avis de la commission. Il me semble en effet difficile d’avoir une opinion tranchée sur la question en termes politiques.
Tableau 3. Avis de la ministre de la Santé sur décision ou prescription. Assemblée nationale, 8 avril 2015
Pour le SPH,
Michel DAVID
Vice-président du SPH
Juin 2016
Audition du SPH par le CGLPL autour de l’isolement et de la contention en psychiatrie
Mercredi 20 janvier 2016
Michel David, Vice-Président du SPH
Le SPH et la SIP travaillent actuellement sur ce sujet délicat abordé par chacune de nos organisations de manière conjointe sur deux volets : sur l’organisation de la psychiatrie pour le SPH et sur le plan scientifique par la SIP. Aussi, je ne peux pas vous apporter aujourd’hui le résultat d’une réflexion finalisée. Toutefois, il est probable que ce travail ne pourra donner lieu ni à une « pensée unique » ni à un consensus. Le sujet divise. Sa complexité se diffracte à l’infini, reflétant la nécessité de contextualiser son approche et de la laisser ouverte, sans pour autant se complaire dans un flou permettant toutes les dérives.
Notre travail étant en cours et la demiheure qui m’est impartie ne me permettent essentiellement que d’approcher le sujet sous l’angle de l’actualité de la loi de modernisation de notre système de santé. Son élaboration suit, pour la psychiatrie, l’importante mission menée par le député Denys Robiliard, intitulée : « Santé mentale et avenir de la psychiatrie ». Au cours des auditions et lors des débats parlementaires, sans oublier les travaux et recommandations de votre Institution, il a été fait état de l’isolement, de la contention et de l’obligation de tenir un registre pour en tracer les « décisions » ou les « prescriptions ». Une hésitation des parlementaires autour du choix de ces deux termes, le premier ayant été finalement retenu, reflète l’ambiguïté autour des « concepts » d’isolement et de contention. Sont-ils des soins ? Ou des décisions ? Certes, une décision précède une prescription, mais « décision » sous-entend une connotation administrative, comme celle du préfet dans les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État (SPDRE). Cette question est partagée de manière différente par les psychiatres, avec aussi une approche nuancée selon qu’il s’agit de l’isolement ou la contention qu’il convient d’étudier selon plusieurs registres, comme y procèdent actuellement le SPH et la SIP.
Rappel historique
Bien que le fait soit connu, il convient de le rappeler rapidement. La psychiatrie naissante dans les toutes dernières années du XVIIIe siècle et le début du XIXe s’est constituée autour d’un double mouvement : s’isoler et isoler les patients dans les asiles, tout en les libérant de la contention par des chaînes.
Par la suite et jusqu’à maintenant, selon des modalités variant selon les lieux, les époques, les professionnels, isolement et contention ont perduré avec des modifications sensibles au cours de la deuxième moitié du XXe siècle.
L’isolement des malades mentaux dans les asiles pendant la Seconde Guerre mondiale et leur dépérissement massif a conduit à la politique de secteur avec l’objectif de permettre au maximum de patients de vivre en dehors de l’hôpital, ce qui est réalisé puisque près de 90 % de l’ensemble de la file active de la psychiatrie consiste en un suivi ambulatoire. Parallèlement, les progrès apportés par les neuroleptiques et la psychothérapie institutionnelle permettaient d’espérer de grandes avancées thérapeutiques.
Des évolutions institutionnelles ont permis aussi que la Psychiatrie perde de son « isolement », voulu par les fondateurs en ayant eu une évolution séparée du reste de la médecine. Des secteurs de psychiatrie se sont rattachés à l’hôpital général, les SROS sont devenus communs, la formation spécifique des infirmiers en psychiatrie a été supprimée, ainsi que l’internat des hôpitaux psychiatriques. Les Pouvoirs publics impulsent cette démarche de déspécification de la psychiatrie et la question posée actuellement par les GHT poursuit cette évolution. La psychiatrie pourrait ne plus être une discipline, mais uniquement une spécialité médicale. Cette évolution n’est pas anodine pour le sujet qui nous concerne et qu’il convient de définir brièvement.
Isolement(s) et contention(s) : définitions succinctes
En préambule, il convient d’insister sur le fait que la littérature sur le sujet considère que l’isolement et la contention sont des actes, des mesures thérapeutiques, même s’il n’est pas question d’éluder le fait que leur usage soignant peut être dévoyé.
Comme on l’a vu, l’isolement peut être une notion très générale. Avec les asiles, il s’agissait de soustraire la personne malade à son environnement qui pouvait être considéré comme perturbant la guérison.
Au sein de l’isolement global de l’asile, des isolements plus spécifiques pouvaient être proposés : par catégories de malades : les agités, les calmes, les gâteux, les épileptiques dans des pavillons spécifiques, etc. pour reprendre les terminologies de l’époque ; mais évidemment de manière encore plus restreinte avec l’isolement cellulaire.
Actuellement, cette dernière occurrence est celle qui fait l’objet de débats, mais également l’isolement dans des unités fermées entravant la liberté d’aller et venir.
Si parmi les images d’Épinal de la psychiatrie, celle de Philippe Pinel libérant les aliénés de leurs chaînes est bien connue, celle de la camisole de force l’est davantage avec toute la charge émotionnelle qui peut s’y rattacher.
Comme pour l’isolement, il est possible de définir plusieurs sortes de contention que je me bornerai à citer, tout en pouvant y revenir si vous le souhaitez au cours de la discussion, en m’appuyant sur les différentes modalités de contention présentée en 2000 dans le rapport du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française consacré à l’isolement, la contention et la contrainte en psychiatrie.
On distingue ainsi :
» Les contentions physiques.
» Les contentions chimiques.
» Les contentions psychologiques, dont le « cadre thérapeutique » est une modalité.
» Les contentions légales, et notamment certaines qui sont ambigües, comme le programme de soin.
» Les packs.
Isolement(s) et contention(s) : Un soin?
À l’issue des travaux du SPH et de la SIP en cours, il sera probablement impossible de départager ceux qui pensent que l’isolement, mais surtout la contention n’est pas un soin. Pourtant, la littérature, qu’elle soit ancienne ou récente, argumente ces deux mesures comme un soin, comme s’inscrivant dans une démarche thérapeutique.
Dans nos travaux, il sera possible de développer et citer ces positionnements que je ne peux ici qu’évoquer. Évidemment, dans le monde contemporain empreint de technicité, ces mesures semblent archaïques et dépassées. Pourtant, et on le verra en conclusion, leur utilisation et surtout la critique, quelque peu hypocrite, que notre société y porte actuellement, peuvent amener des considérations allant à l’encontre d’un scientisme triomphant.
Les doutes sur le bienfondé de ces outils se sont cristallisés dans le choix de la rédaction de la loi de santé qui a hésité entre « décision » et « prescription ». Les débats parlementaires sur ce sujet ont été trop superficiels, comme on pouvait s’y attendre à propos d’une loi généraliste sur la Santé, alors qu’il aurait fallu une loi spécifique sur la psychiatrie comme l’ont largement demandé les organisations professionnelles. Si les droits de l’usager, du patient, du citoyen sont une réelle préoccupation, et non un affichage bien-pensant ; si la privation de liberté pour motifs thérapeutiques psychiatriques est un souci majeur dans une société démocratique, il conviendrait de se donner les moyens d’un débat qui ne se résume pas à une modification de terminologie à la dernière minute sous la pression de quelques groupes, quelles que soient les louables intentions qui les animent.
La question du choix sémantique décision vs prescription a déjà été abordée. Pour faire simple, prescription, terme très médical, indique sans ambiguïté un soin, tandis que décision, terme très générique et souvent administratif, omet complètement la notion de soin.
Cette nuance, outre les principes qu’elle sous-tend, peut avoir des répercussions non négligeables sur les dispositions pratiques, très opérationnelles et concrètes sur la tenue d’un registre. Les mesures d’isolement ou de contention peuvent faire l’objet dans les dossiers médicaux, le plus souvent informatisés, de prescriptions à l’instar d’autres mesures de soins comme les chimiothérapies, les ateliers thérapeutiques, etc. Sans pouvoir détailler ici les problèmes pratiques qui peuvent apparaître ici ou là en fonction de l’état de l’information médicale des hôpitaux, très variable d’un établissement à l’autre, il faut s’attendre, même pour ceux favorables à la traçabilité de ces prescriptions, à des difficultés d’organisation pratique pour mettre en place le registre.
Pour revenir à la question de l’isolement ou de la contention comme un soin ou non, il faut noter que la formulation de la loi faisant de ces mesures des pratiques de dernier recours ne fait pas l’unanimité, ni qu’il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui. Des prescriptions d’isolement peuvent survenir dans des contextes moins aigus.
Enfin dernière interrogation sur ce sujet : est-on admis dans un hôpital (décision administrative) pour autre chose que pour s’y faire soigner ? La psychiatrie serait-elle clivée en deux composantes : une partie soignante et une autre non soignante, participant au contrôle social. Celle-là n’est pas impossible et l’on sait comment notre société se montre très demandeuse de sécurité. On retrouve la question éternellement débattue de la psychiatrie suspecte alternativement d’internement ou d’externement arbitraires.
« Art. L. 3222-5-1. — L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin.
« Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement en application du I de l’article L. 3222-1. Pour chaque mesure d’isolement ou de contention, ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée. Le registre, qui peut être établi sous forme numérique, doit être présenté, sur leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués et aux parlementaires.
« L’établissement établit annuellement un rapport rendant compte des pratiques d’admission en chambre d’isolement et de contention, la politique définie pour limiter le recours à ces pratiques et l’évaluation de sa mise en œuvre. Ce rapport est transmis pour avis à la commission des usagers prévue à l’article L. 1112-3 et au conseil de surveillance prévu à l’article L. 6143-1. »
Article 72. Loi de modernisation de notre système de santé
Indications et contre-indications
L’existence d’indications ou de contreindications implique nécessairement une pathologie mentale diagnostiquée médicalement. Même si, comme on le verra ci-dessous, il s’agit de maîtriser une agitation importante, celle-ci est en relation inévitable avec un trouble mental. Il ne s’agit pas de maîtriser des états d’agitation qui peuvent survenir en l’absence de maladie mentale.
Si l’on parle de soins, il existe évidemment des indications et des contre-indications, avec comme tout soin le volet « bénéfices/risques ». Les travaux en cours du SPH et la SIP sur ce sujet ne permettent pas de présenter ici leurs positions, aussi je m’appuierai de nouveau sur le rapport du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française, sans qu’il reflète la pensée du SPH et de la SIP, et qui relève trois indications principales :
» La maîtrise de l’agitation sévère et de la violence.
» Isolement et contention sont considérés comme des outils intégrés à un programme de thérapie comportementale.
» Mesures prophylactiques d’intervention afin de prévenir une crise d’agitation.
Les contre-indications seraient surtout d’ordre somatique, mais les auteurs signalent que ces mesures ne peuvent en aucun cas être utilisées pour des motifs punitifs. Devoir donner cette précision indique qu’on ne peut malheureusement exclure qu’elles puissent être utilisées de manière pervertie.
Rapidement, pour compléter les contreindications, on pourra y retrouver des motifs qui s’appuient sur des caractéristiques inhérentes à la personne (claustrophobie, expériences prolongées d’isolement pas forcément psychiatriques, de séquestration, etc.) qui peuvent rendre ces mesures particulièrement angoissantes. Sur ce point, les études, et il en existe d’anciennes, qui se préoccupent d’évaluer le vécu des patients qui ont été isolés ou contentionnés, permettent d’avoir une vision plus complète et moins dogmatique de ces questions.
Toutes les questions d’indications et de contre-indications d’isolement et de contention en relation avec un trouble mental restent, comme tous les autres domaines de la médecine, ouvertes à un perpétuel champ de recherche clinique et de questionnement éthique auquel SPH et SIP sont prêts, notamment si ces deux organisations sont mandatées pour les mener.
Isolement et contention en pédopsychiatrie
Le temps manque ici pour évoquer ces questions chez l’enfant et l’adolescent, bien qu’il a été fait allusion en citant le congrès de neurologie et de langue française, relativement au « Pack ». L’audition spécifique d’un pédopsychiatre pourrait aussi éclairer vos réflexions.
Considérations diverses
Le temps manque aussi pour parler d’un point important : le recours « punitif » à l’isolement et à la contention. Dans le rapport du CGLPL de 2012, vous en faites notamment explicitement état en notant que le personnel soignant considérait que la chambre d’isolement faisait fonction de cellule de punition (pp 119-120). Il ne convient pas de fuir la discussion sur ce sujet. Évidemment, ces pratiques sont à bannir, mais il ne suffit pas de déclarer de bonnes intentions dans une habile langue de bois et en se parant d’intentions louables, il convient d’aborder ce sujet avec la considération nécessaire, mais évidemment guère possible ici. De longs développements s’imposeraient.
La situation des personnes détenues mériterait aussi un développement, puisque ce sont justement les conditions d’hospitalisation le plus souvent déplorables, pratiquement exclusivement en isolement qui ont conduit à la création des UHSA. Mais qu’en est-il dans les UHSA ? Ce point devrait faire partie de l’évaluation des UHSA avant le lancement de la deuxième tranche, demandée par les professionnels, promise par les pouvoirs publics, mais que l’on ne voit pas venir.
Comment éviter l’isolement et la contention?
Des psychiatres britanniques d’une unité de soins aigus où sont admis des malades pouvant être très violents n’excluent pas le recours à l’isolement, mais uniquement après que tous les moyens raisonnables aient été utilisés. Quels sont ces moyens raisonnables ?
Morale de la fable
S’il existait une fable sur l’isolement et la contention, quelle morale contemporaine pourrait-on en extraire ?
Il y a environ cinquante ans, de grands espoirs étaient mis dans les progrès de la chimiothérapie et dans la psychothérapie institutionnelle. La chimiothérapie a poursuit son développement, mais rencontre des limites, non seulement thérapeutiques, mais les restrictions aux prescriptions (les effets indésirables cumulatifs des différentes molécules, les posologies hors AMM) limitent de plus en plus les prescriptions médicamenteuses.
Quant à la psychothérapie institutionnelle, elle s’insère mal dans les protocoles, les DMS les plus courtes possible, les préfigurations de TAA, la disparition des synthèses cliniques, parlotes inutiles et dispendieuses de temps soignants penchés sur des ordinateurs pour compiler on ne sait quelle traçabilité.
Or que disent certains qui pratiquent isolement ou contention faute de mieux ou ceux qui la combattent : l’important serait de mettre l’accent sur toutes les formes d’approches relationnelles et dans des locaux adaptés. L’époque, pour des raisons économiques, semble tourner le dos à ces orientations thérapeutiques. Sans nier les espoirs qu’il faut toujours conserver dans le progrès scientifique et notamment dans ce que les neurosciences pourront apporter à la connaissance du fonctionnement psychique, la présence humaine relationnelle reste indispensable et si le recours à l’isolement et à la contention était réellement en augmentation, ce qu’il conviendrait d’ailleurs de quantifier plus précisément, il est probable que parmi les causes en favorisant la réémergence, on trouverait la « mécanisation » de la psychiatrie, comme de beaucoup d’autres domaines de la vie sociale : en somme la disparition du poinçonneur des Lilas et la promotion des hotlines automatisées.
Pour conclure, tout soignant doit garder à l’esprit, comme l’énonce la loi du 5 juillet 2011, sous forme d’une « prescription » juridique, que les restrictions à l’exercice des libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à l’état mental de la personne concernée et à la mise en œuvre du traitement requis (article L3211-3 CSP). Outre la morale de notre fable sur le retour utile du relationnel, La Fontaine ne disait-il pas que : « Nous faisons cas du Beau, nous méprisons l’Utile ; Et le Beau souvent nous détruit » (Le Cerf se voyant dans l’eau).
Dr Michel DAVID
Praticien hospitalier
Psychiatre des Hôpitaux
Vice-président du SPH
ANNEXES
Principes généraux concernant les pratiques d’isolement et de contention en psychiatrie
Conférence Nationale des Présidents de CME de CHS. 18 mai 2016
Il est rappelé que les pratiques de restriction de liberté en établissements hospitaliers autorisés en psychiatrie sont encadrées par des textes législatifs et réglementaires.
Touchant aux domaines des libertés publiques et des droits fondamentaux, elles font l’objet de recommandations et de démarches qualité dans le cadre de la certification des établissements de santé menée par la Haute Autorité de Santé, qui a récemment mis en place un groupe de travail sur les pratiques d’isolement et de contention. Ces pratiques s’inscrivent dans un processus complexe justifié par l’état clinique du patient et comprenant de nombreux aspects : une décision, un accompagnement humain, une délivrance de soins et une surveillance professionnelle de proximité.
Les pratiques d’isolement et de contention en psychiatrie ne sont pas à confondre mais, dans tous les cas, elles ne peuvent être considérées comme anodines et relever de la banalité de la pratique quotidienne. Elles ne peuvent en aucun cas constituer une réponse à des questions d’ordre disciplinaire, d’effectifs soignants ou par convenance institutionnelle. Elles ne doivent être limitées qu’au strict nécessaire.
L’histoire de l’institution hospitalière a montré qu’aucun acteur du soin, quelles que soient ses compétences et son expérience, n’est à l’abri de contre-attitudes négatives et de perte de maîtrise de soi dans sa pratique hospitalière. Il s’agit donc d’un domaine qui exige une vigilance toute particulière d’un point de vue éthique médical et légal ainsi que de prendre la mesure de ce que toute privation ou restriction de liberté implique pour chacun, patient ou soignant.
Sur ces bases, la conférence nationale des présidents de CME de CHS considère que :
- Le début et la fin de toute mesure d’isolement ou de contention sont portés à la connaissance du praticien hospitalier d’astreinte, de l’interne et du cadre de garde. Elle est signalée en temps réel au service de sécurité incendie de l’établissement.
- Les situations des patients en isolement ou contention sont reprises lors des réunions institutionnelles de l’unité d’hospitalisation, au minimum de façon hebdomadaire et la traçabilité en est assurée dans le dossier du patient. Elles sont portées à la connaissance du JLD à chacun de ses passages dans l’établissement.
- La gestion de la disponibilité des chambres d’isolement engage la solidarité institutionnelle des responsables médicaux et administratifs des pôles.
DOCUMENTATION
La documentation est exclusivement en langue française, mais les articles de cette bibliographie citent abondamment la littérature anglophone.
» CGLPL. Isolement et contention dans les établissements de santé mentale. Dalloz, 2016.
» Dupont M, Laguerre A, Volpe A. Soins sans consentement en psychiatrie. Comprendre pour bien traiter. Presses de l’EHESP. 2015.
» Friard Dominique. L’isolement en psychiatrie. Séquestration ou soin ? Masson, 2002.
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» Palazzollo J. Chambre d’isolement et contentions en psychiatrie. Masson. 2002.
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» Fédération d’aide à la santé mentale/Croix-Marine. De la contention à la contenance : la psychiatrie au risque de la liberté. Pratiques en santé mentale. N° 4, novembre 2014.
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» Windisch M. Du consentement... à l’isolement. Journée du 8 février 1996.
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» Favereau E. Les dérives sans fin de la contention en hôpital psychiatrique. Editorial. Libération. 29 mai 2016.s
Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°11
