Entretien avec le dr Mathieu Larousse, pneumologue libéral à Toulon
Dr Mathieu LAROUSSE
Pneumologue libéral à Toulon
Qu'est-ce que la médecine libérale ?
Le pneumologue libéral est avant tout un pneumologue. Il fait le même métier que le pneumologue hospitalier, sans hiérarchie, avec des contraintes administratives réparties de manière diff érente. Médecine libérale rime avec liberté, la liberté d'exercice et d'organisation.
Sommes-nous libres de choisir ses horaires et jours d'exercice ?
Tout dépend du mode d'exercice. Le pneumologue en cabinet libéral est libre d'exercer quand il le souhaite. La permanence de soin ne s'applique pas, ou du moins pas encore au pneumologue installé en cabinet libéral. Nous avons la possibilité d'adapter notre emploi du temps selon nos projets et bien sûr nos contraintes, par exemple les frais communs dans un cabinet de groupe qu'il faut payer tous les mois.
Pouvez-vous expliquer les différences entre le secteur 1 et 2 ?
Le choix du secteur 1 ou 2 n'exerce aucune infl uence sur la liberté d'exercice : elle ne joue que sur les tarifs pratiqués par le médecin.
Dans le secteur 1, le médecin accepte de travailler aux tarifs opposables de l'Assurance Maladie qui sert de base pour le remboursement des patients. En contrepartie, le médecin voit diminuer ses charges notamment assurancielles, sa cotisation pour la retraite, et sa cotisation maladie.
Dans le secteur 2, le médecin a la possibilité de réaliser des dépassements d'honoraires. Les patients doivent payer une partie de la consultation et des actes réalisés et ne seront remboursés que sur la base de l'Assurance Maladie. Si le patient a une mutuelle, celle-ci couvre souvent une partie du reste à charge.
Il existe une « option » au secteur 2 : « l'OPTAM » (option de pratique tarifaire maîtrisée) : Il s'agit d'un contrat d'accès au soin, notamment pour réguler l'importance des dépassements d'honoraires des médecins en secteur 2, sous réserve de quelques compléments d'aides.
Finalement, c'est une question d'équilibre à trouver entre revenus plus élevés mais charges à payer et revenus plus modérés mais avec charges moindres. Il s'agit aussi de s'adapter à la population que l'on soigne. Dans un bassin de population plus modeste, peu de patient vont pouvoir payer les dépassements d'honoraires.
Selon le Syndicat de l'Appareil Respiratoire (SAR), environ 75 % des pneumologues libéraux exercent en secteur 1. À noter qu'au cours des prochaines années voire dizaines d'années, les secteurs 1 et 2 se verront possiblement modifiés. En effet, ces contrats, instaurés au début des années 1970, avaient été pensés dans un contexte d'offre médicale importante et de faible consommation des soins. Actuellement, la situation s'est inversée : l'offre est faible avec une importante consommation de soin. C'est pour cela que les conventions sont renégociées tous les 3 ans.
Quels sont les moyens disponibles pour s'intéresser à la pneumologie libérale ?
Il y a le site du SAR : (https://syndicat-appareil-respiratoire.org)
La réalisation de stages en cabinet libéral ou clinique privée peut aussi permettre à l'interne de mettre un pied dans le libéral. Cependant, il existe des variations dans le territoire. Les stages en cabinet libéral nécessitent d'avoir le statut maître de stage universitaire (MSU) pour le médecin qui accueille l'étudiant.
Il y a le site du SAR : (https://syndicat-appareil-respiratoire.org)
La réalisation de stages en cabinet libéral ou clinique privée peut aussi permettre à l'interne de mettre un pied dans le libéral. Cependant, il existe des variations dans le territoire. Les stages en cabinet libéral nécessitent d'avoir le statut maître de stage universitaire (MSU) pour le médecin qui accueille l'étudiant.
Il y a aussi les associations régionales de formation des pneumologues libéraux, présentes dans toutes les régions de France.
Pour finir, les remplacements peuvent aussi permettre de découvrir le libéral avant même d'être thésé.
Quel a été votre parcours ? à quel moment avez-vous réalisé vos premiers remplacements ?
J'ai réalisé mon externat à Marseille puis mon internat à Clermont-Ferrand.
J'ai commencé mes remplacements en 5ème semestre que j'ai poursuivis jusqu'à la fin de mon cursus hospitalier- universitaire. Ils se font sous la forme de contrat avec l'Ordre des médecin après avoir passé la « licence de remplacement » à partir du 5ème semestre d'internat.
Cela m'a tellement plu que j'ai voulu dédier ma carrière à la pneumologie libérale, avec une activité mixte, dans un cabinet de groupe en centre-ville de Toulon, ainsi que dans 2 cliniques privées et une vacation à l'hôpital public de Toulon.
Il existe un réseau de soin, pluridisciplinaire, tant médical avec diff érents spécialistes / généralistes mais aussi paramédical, dans le libéral indépendamment de l'hôpital.
Y a-t-il des prérequis à l'installation en libéral ?
Non, il n'existe aucun prérequis si ce n'est d'être thésé et d'avoir fini son année de docteur junior.
Il existe des lois en cours d'évaluation sur la liberté d'installation.
Il est cependant de bon usage une fois l'internat terminé, de réaliser un certain nombre de remplacements dans diff érentes structures afin de trouver le mode d'exercice qui nous correspond le mieux. Il s'agit aussi de trouver des solutions d'association avec d'autres médecins qui ont leur réseau médical/paramédical afin d'exercer une médecine de qualité.
Avoir un agenda disponible sur internet est une autre façon de se faire connaître.
Il existe aussi des possibilités de salariat dans diff érentes structures privées avec des revenus fixes, parfois moindre qu'un revenu libéral mais cela permet d'éviter certaines contraintes administratives.
Il est aussi tout à fait possible de changer de mode d'exercice au cours de sa carrière.
Quelles sont les structures dans lesquelles nous pouvons exercer la pneumologie libérale ?
Les possibilités sont multiples, cabinet médical seul ou en groupe, des cliniques privées (petites ou grandes), libéral à l'hôpital.
Il existe diff érentes sortes de cliniques privées. Celles à but lucratives et celles à but non lucratives, les établissements de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC). Nous pouvons travailler en salariat notamment dans les ESPIC.
Le choix peut varier d'une région à l'autre. Certaines structures permettent d'avoir des activités variées telles que l'hospitalisation, les consultations, les fibroscopies, le sommeil, l'allergologie, etc. Certains services mais aussi des cabinets de villes regroupés organisent des staff d'asthme, de pneumopathies interstitielles, des réunions de concertation pluridisciplinaire de cancérologie et autre.
Quels sont les rapports entre le pneumologue libéral, l'assurance maladie et l'ordre des médecins ?
Les rapports avec l'Assurance Maladie sont essentiellement administratifs. Notamment au moment de l'inscription. Une fois le numéro RPPS, le numéro ADELI et le numéro d'admission de la sécurité sociale obtenus, les rapports sont limités. Les liens se font souvent sur le site Ameli pro avec, par exemple, la déclarations du logiciel utilisé, la déclaration de ses créneaux d'activité, la télétransmission ou encore pour la déclaration d'un arrêt maladie.
Nous pouvons aussi contacter un médecin de conseil de l'Assurance Maladie lors d'une déclaration de maladie professionnelle comme une exposition à l'amiante par exemple.
À ce jour, l'Assurance Maladie ne peut nous imposer des créneaux d'activité ou de zone d'activité.
En moyenne, un pneumologue libéral travaille 4 jours par semaine. Il s'agit de la moyenne des spécialités médico- techniques comme la gastro-entérologie ou encore la cardiologie.
Les rapports avec l'Ordre des médecins sont limités à l'inscription au conseil de l'Ordre et au paiement de la cotisation annuelle. Nous pouvons aussi y être confrontés lors de plaintes de patient ou d'aff aires d'ordre judiciaire. Nous pouvons aussi être amenés à être en contact lors du diplôme de MSU, de remplacement, ou de contrat de collaboration. Ce sont surtout des rapports administratifs.
Faut-il des assurances ?
Oui, la responsabilité civile professionnelle est la seule obligatoire.
Par ailleurs, la sécurité sociale couvre une faible partie de nos revenus si nous sommes en incapacité d'exercer (arrêt maladie). Il est dans ce cas fortement conseillé de cotiser pour une « prévoyance » qui couvre le reste des revenus non couverts par l'Assurance Maladie.
Il y a aussi l'assurance des locaux et du matériel que l'on utilise.
Faites-vous vous-même vos EFR ?
Dans une des cliniques je réalise moimême les EFR, test de marche et gaz du sang. Dans l'autre clinique et cabinet, je travaille avec des infirmières qui les réalisent.
Il est important de savoir réaliser les examens notamment si l'on a un doute sur la réalisation.
Les stages d'internat devraient aussi permettre de voir des enfants, puisque l'activité libérale les concerne également (en général à partir de l'âge 3 ans).
Pouvez-vous décrire une journée type ?
Mon emploi du temps est variable mais par exemple, lorsque je travaille dans mon cabinet, je vois environ 25 patients par jour. L'administratif est géré par les secrétaires et les infirmières réalisent les actes techniques.
À la clinique, je réalise 5-6 consultations le matin et je vois une dizaine de patients hospitalisés. L'après-midi je continue mes consultations jusqu'à 17h (environ 10 consultations) puis je réalise une contre-visite de ma salle d'hospitalisation.
Je réalise aussi des vacations à l'hôpital et une demi-journée de fibroscopie.
Je consacre aussi mon temps à la pneumologie institutionnelle en tant que Vice-président de la société de pneumologie de langue française (SPLF) et membre du SAR.
Comment réaliser sa formation personnelle continue en tant que pneumologue libéral ?
Nous sommes soumis légalement à la formation continue comme n'importe quel médecin de n'importe quelle spécialité. Il s'agit du développement professionnel continu (DPC). Il s'agit de réaliser trois formations ou évaluations des pratiques sur trois ans enregistrés auprès de l'agence nationale du DPC via l'organisme pneumODPC. Par ailleurs, le DPC est considéré comme du temps de travail et donc nous sommes indemnisés pendant ce temps.
À coté de ce format obligatoire, il est souhaitable d'être abonné aux diff érentes revues de la SPLF, au « New England » et « CHEST » par exemple. Il existe aussi de multiples institutions au sein de la pneumologie dont la SPLF, le SAR, la fédération française de pneumologie (FFP) ainsi que le collège de pneumologue des hôpitaux généraux (CPHG) qui proposent de nombreuses actions de formation dont le congrès du CPLF.
Mot de la fin
Les points positifs peuvent s'organiser autour de la liberté et de l'autonomie. Tant sur la liberté d'exercice dans la structure de notre choix que sur les horaires d'exercice.
Les charges, assurances parfois coûteuses, l'administratif selon les modes d'exercice et la limitation de liberté possible à l'avenir peuvent être des points négatifs.
Il existe de nos jours très peu de pneumologues isolés.
Il est important de constituer son réseau, de prendre son temps avant de s'installer, afin d'avoir des contacts avec des libéraux déjà installés.
Liens utiles
• https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000043681513
• https://www.conseil-national.medecin.fr/etudiants-internes/linterne-docteur-junior-remplacant
Autre site à ajouter :
• SAR : https://syndicat-appareil-respiratoire.org
• FFP : https://ff pneumologie.org
• PneumODPC : https://www.pneumodpc.com
Propos recueillis par
Rémi DERMINOT
Interne de Pneumologie
Paris
