Pr Bertrand DE LATOUR
Chirurgien cardio-thoracique
Pour introduire : en 20 ans comment avez vous vu la chirurgie thoracique évoluer ?
Elle a considérablement évolué, tant sur le plan technique que pathologique. Sur le plan technique on essaye de diminuer, diminuer, DIMINUER les douleurs post-opératoires. Il y a maintenant 3 chirurgies thoraciques, voire 4 : la grande thoracotomie, la vidéo, le robot et si on veut « la voie extra-thoracique » avec notamment la voie sous-xiphoïdienne. Les stratégies diagnostiques et les thérapeutiques ont évolué aussi ! On soigne plus de cancer, qui sont plus petits (dépistage, amélioration de l'imagerie). Et puis le traitement est devenu multimodal, avec la radiothérapie, l'immunothérapie, les thérapies ciblées, et évidemment la chirurgie (la chirurgie mini-invasive, moins agressive pour le patient et donc plus acceptée). J'ai le sentiment qu'en 20 ans les progrès dans cette discipline ont été exponentiels, en comparaison finalement aux progrès des années 1970-2000.
Et donc aujourd'hui quelle est la place du chirurgien thoracique dans la société médicale ?
C'est un MÉDECIN qui doit connaître l'oncologie, son évolution, l'infectiologie, les déformations thoraciques, la traumatologie, les problématiques fonctionnelles… Il aide au diagnostic, au traitement, aux soins palliatifs ! Il n'est pas seul, il n'est « plus » seul : il y a les chirurgiens orthopédistes, les plasticiens, les cardiaques pour les techniques combinées. Et pour le traitement multimodal, le diagnostic, on s'entoure des pneumologues, des radiologues, réanimateurs, etc. On ne fait plus les choses seuls dans notre coin, il y a les « guidelines », les staffs… Le chirurgien thoracique ça doit être un « super pneumologue » avec la technique.
Le spectre de connaissance du chirurgien thoracique semble donc plus large aujourd'hui qu'hier, donc que pensez-vous des doubles formations ?
Il me semble difficile, voire impossible de « bien » faire la TRIPLE formation cœur-thorax-vaisseaux. Ensuite il faut voir le projet ! Si vous souhaitez travailler dans une « multinationale » (un CHU), il est intéressant d'avoir un chirurgien qui fait les 2… Cela permet dans une équipe spécialisée de répondre aux rares cas à cheval entre les deux spécialités. Mais dans ce cas-là vous ne connaîtrez peut-être pas la chirurgie thoracique « fonctionnelle », ou « infectieuse » par manque d'expérience. Ou bien vous n'aurez pas la même aisance sur le segment, sur le robot, etc. Donc c'est possible si quelqu'un d'autre dans votre équipe supplée vos manques. Cependant dans une équipe de 2 ou 3 chirurgiens (PME) cela ne me semble pas jouable. Ou bien seulement pour « aider », pour la plèvre urgente ou le drainage péricardique…
Et finalement la double spécialité de demain n'est-elle pas « chirurgien thoracique et pneumologue interventionnel » ?
OUI, et je vais aller plus loin : le chirurgien thoracique de demain « DOIT » se former à l'interventionnel ! À Bordeaux, à Clermont Ferrand, à Paris, chez les anglo-saxons c'est le chirurgien thoracique qui doit maîtriser la fibroscopie et l'endo-bronchique ! Je pense qu'à terme 10-15 % des cancers broncho-pulmonaires seront soignés par voie endo-bronchique… Si le chirurgien thoracique fait l'ensemble du traitement technique il sera plus à même de poser les bonnes indications. À l'instar du chirurgien vasculaire qui maîtrise l'ensemble des techniques ouvertes et « endo ». Il n'est pas influencé par son expertise…
Le chirurgien peut-il avoir sa vacation d'endoscopie ?
Oui, comme je l'ai dit cela existe ! Et puis quand on fait un geste il faut gérer la complication. Certains pneumologues ne souhaitent pas s'engager à devoir rester si ça saigne, s'il y a un pneumothorax… Nous, nous avons l'habitude de CELA ! Donc oui, le chirurgien peut et le pneumologue « peut vouloir ». Il y a de la place pour les deux.
Ce même interne vous avait rencontré en première année : quels conseils lui avez vous donné ?
Avoir des connaissances techniques solides de base dans les 3 grandes matières : « thorax, cœur, vaisseaux ». On reste des techniciens ! On vous confiera des patients si vous savez contrôler l'hémorragie… Puis connaître les indications qui participent au « savoir-être » en staff. Il faut lire… lire… lire… être à jour… s'auto-évaluer et avoir ces data.
Deux questions pour finir : Hier le chirurgien c'était un « demi-dieu » pour le profane. Quelle est la place du chirurgien dans la société civile du XXIème siècle ?
En effet il n'est plus le demi-dieu des années 70-90, mais il restera respecté. Parce qu'il est le maître d'un acte subversif qui sauve le patient. Quand il met le bistouri dans le thorax du patient il peut tuer le patient, et « ÇA » le patient le sait, plus ou moins consciemment. La confiance se gagnera différemment. Il y a internet, le patient n'est plus « profane » … Mais il respectera aussi l'artisan, le « pilote » (du robot).
Enfin, projetons-nous à long terme. Qui serons-nous ?
Soyons fous : on n'opèrera plus le cancer… Le diagnostic se fera dans le sang, très tôt ! Et les seuls traitements carcinologiques seront « non invasifs ». Peut-être qu'il y aura encore un peu de mini-invasif et de très rares exérèses majeures. L'infectiologie réaugmentera avec les résistances, il y aura des mucormycoses, des tuberculoses. Ce sera l'une des premières causes de mortalité.
La traumatologie restera aussi avec les déformations thoraciques. Mais je crois que le champ de la chirurgie thoracique aura changé, comme celui de la médecine en général !
Interviewé par
Calixte DE LA BOURDONNAY
