“Il n’arrête pas de faire pipi docteur !”

 Cas clinique : Un syndrome poly-uro polydipsique pas anodin

Mme T. consulte son pédiatre au cabinet parce que son grand garçon de 10 ans, Aladin, se lève 4 fois la nuit pour aller uriner et ne se sépare plus de sa petite bouteille d’eau y compris en cours.

Elle raconte qu’elle s’en est rendu compte il y a 5 mois mais que là c’est de pire en pire.

Quel est bien sûr le 1er examen que le pédiatre doit faire ou prescrire (selon son équipement) ? S’il est pathologique, qu’est-ce qu’il doit faire ? 

Un dextro en urgence, ou au moins une BU pour rechercher une glycosurie ! S’il est anormal il faut l’envoyer aux urgences pédiatriques immédiatement.

L’erreur à faire : Prescrire une glycémie veineuse à faire en laboratoire, les patients attentent 2 jours pour faire la prise de sang, puis encore 1 ou 2 jours pour revoir leur pédiatre avec les résultats et le risque : un enfant qui arrive aux urgences pédiatriques en acidocétose et risque de passer par la case Réa.

On est rassuré le dextro est normal. On est donc devant une suspicion de diabète dit insipide ou non sucré (nom qui vient du temps où les médecins goûtaient les urines des patients ;).

Comment peut-on faire pour affirmer ce diagnostic et quel est le principal diagnostic différentiel ?
Faire un bilan entrée-sortie sur 24h en hospitalisation et une osmolarité urinaire sur la 1ère miction du matin.
Cela permet d’éliminer une potomanie ! Pathologie qui existe à tout âge de la vie. On fait aussi un ionogramme pour s’assurer que l’enfant n’est pas déshydraté, et de l’absence d’hyponatrémie.
Aladin est donc hospitalisé en pédiatrie pour la suite de son bilan. Le bilan entrée-sortie montre qu’il urine 5L d’eau par jour et boit 4.5 L d’eau pour compenser. Son ionogramme, sa fonction rénale et son osmolarité plasmatique sont normales. Son bilan phospho-calcique est normal aussi. Mais son osmolarité urinaire est à 112μmol/L sur les urines du réveil ! Notre suspicion est renforcée.

Quel sont le ou les examens suivant à réaliser en centre spécialisé ?
Un test de restriction hydrique avec surveillance du ionogramme et de l’osmolarité plasmatique et urinaire. En gros, si on met notre patient en restriction hydrique, est-ce qu’il arrive à concentrer ses urines ou pas ? C’est le test qui élimine vraiment la potomanie.

Lors du test de restriction hydrique, son osmolarité urinaire passe de 310 à 513 μosmol/l ce qui n’est pas beaucoup (norme : sup à 750). Donc Aladin ne concentre pas assez ses urines et perd de l’eau alors qu’il est en restriction hydrique (ne boit rien).

Quel est le test suivant à faire pour situer le niveau du trouble ?
Le test au Minirin (dDAVP ou équivalent synthétique de l’ADH, hormone antidiurétique).

Petit rappel : l’ADH est fabriquée par l’hypothalamus et est secrétée par la post-hypophyse. Elle provoque une réabsorption d’eau et diminue donc le volume des urines en augmentant la perméabilité à l’eau du tube collecteur rénal. Son gène est AVP et est situé sur le chromosome 20.

Schéma tiré de cours de physiologie rénale :
https://www.cloudschool.org/activities/ahFzfmNsb3Vkc2Nob29sLWFwcHI5CxIEVXNlchiAgIDA1P-cCgwLEgZDb3Vyc2UYgICAgIDyi AoMCxIIQWN0aXZpdHkYgICAgNDqmQoMogEQNTcyODg4NTg4Mjc0ODkyOA

On donne au patient du Minirin après un test de restriction hydrique et on regarde si son osmolarité urinaire se normalise ou pas.

• Si elle se normalise : il répond au Minirin, c’est que son hypophyse n’en sécrète plus ou pas assez. Le problème est hypophysaire et c’est un diabète insipide central.
• Si l’osmolarité urinaire reste trop basse : c’est que les reins d’Aladin ne sont pas sensibles au Minirin. Il s’agirait donc d’un diabète insipide néphrogénique.

On donne donc une dose de Minirn à Aladin et voici l’évolution de son osmolarité urinaire :
Test au MINIRIN :
H0 : 67 mosmol/l
H2 : 336 mosmol/l
H3: 519 mosmol/l
H4 : 567 mosmol/l
H5 : 553 mosmol/l

Devant cette bonne réponse au Minirin, on conclut donc à un diabète insipide d’origine central ! Il faut donc aller voir son hypophyse de plus près.

Aladin a eu droit à sa courbe de croissance qui nous montre qu’il n’a pas pris un centimètre depuis 6 mois alors qu’il grandissait sur la moyenne jusqu’à maintenant. Il a pris un peu trop de poids aussi.

On lui fait une IRM hypophysaire dont voici les images :

Conclusion des radiologues : Infiltration et épaississement de la tige pituitaire. Extension de cette infiltration au plancher du troisième ventricule, jusqu’aux corps mamillaires, avec un aspect nodulaire en avant de ceux-ci. Rehaussement de l’ensemble de ces structures et de l’hypophyse avec persistance d’un relatif hyposignal centronodulaire.
On met Aladin sous Minirin 60μg*3/j ce qui traite son diabète insipide. Il se remet à boire et à uriner normalement.
On test le reste de ses fonctions hypophysaires :

• Cortisol à 8h : 466 mmol/l ; ACTH : 42 ng/l : normal.
• Prolactine : 10.5 ng/ml : normal.
• IGF-1 : 107 ng/ml (IGF-1 Z-score:-1.56).
• FSH <0.3 UI/l, LH < 0.1UI/l -> pour un stade de Tanner : A1P1S1, normal.
• TSH : 2 UI/l T3L: 6.5UI/l T4L: 19.3 UI/l : normal.

On suspecte fortement un déficit somatotrope associé surtout au vu de sa courbe de croissance.

Quel est le bilan étiologique à réaliser devant un diabète insipide central, en particulier devant ces images ?

• On peut classer les étiologies en :
• Post-chirurgicales ou post traumatiques.
• Tumorales.
• Infiltratives.
• Génétique.
• Idiopathiques.

Tableau tiré de Diabète insipide central : diagnostic et prise en charge, Bettina Köhler Ballan, Angela Hernandez, Elena Gonzalez
Rodriguez, Patrick Meyer, Rev Med Suisse 2012; volume 8.2158-2164.
https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-362/Diabete-insipide-central-diagnostic-et-prise-en-charge

Le bilan à faire est donc :

• A l’interrogatoire : antécédent de traumatisme crânien, de chirurgie cérébrale.
• Bilan de tuberculose : Radio de thorax, quantiféron, IDR.
• Bilan de sarcoïdose : Radio de thorax, EFR, DLCO, dosage de l’ECA.
• Wegener : protéinurie urinaire.
• Hystiocytose : radios de squelette et/ou IRM corps entier.
• Germinome : dosage des marqueurs tumoraux dans le sang et dans le LCR : alpha-foetoprotéine, béta HCG, phosphatases alcalines.

Chez Aladin tout le bilan est normal et les dosages de marqueurs tumoraux sont les suivants :

• Dans le sang : hCG < 0.1 ng/ml, A foetoproteine : 0.8 ng/ml (N<7), PAL : 171.0 UI/L 2 % de fraction placentaire
• LCR : proteinorachie : 0.12 g/L, hCG 0.12 ng/mL, alpha FP : inf à 0.1ng/Ml : normaux.

Donc nous avons des dosages de marqueurs tumoraux normaux dans le LCR et des PAL plasmatiques élevés. Devant ces résultats et devant l’aspect de l’IRM, il est décidé en staff multidisciplinaire qu’on ne peut pas écarter une cause tumorale.
En conséquence, Aladin est adressé en neurochirurgie pour réaliser une biopsie hypophysaire.

Le résultat d’anatomopathologie revient : il s’agit d’un germinome.

Aladin est adressé dans un centre d’oncopédiatrie et est pris en charge. Il va bien actuellement.

Pour reprendre les choses : Pas à Pas en pédiatrie devant un SPUPD :
http://pap-pediatrie.fr/maladie-chronique/demarche-diagnostique-devant-un-syndrome-poly-uropolydipsique

Bibliographie
Pas à pas en pédiatrie, démarche diagnostique devant un syndrome polyuro-polydipsique, C. Rousset-Rouvière, M. Tsimaratos, Service de pédiatrie multidisciplinaire, unité de néphrologie pédiatrique, hôpital Timone, Marseille.

Diabète insipide central : diagnostic et prise en charge, Bettina Köhler Ballan, Angela Hernandez, Elena Gonzalez Rodriguez, Patrick Meyer, Rev Med Suisse 2012; volume 8.2158-2164. 

Daphnée Piekarski
Interne de pédiatrie, Paris

Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°17