Mme T. Henriette a 83 ans. Elle vit seule à domicile, est autonome pour les actes de la vie quotidienne, marche sans aide technique et conduit sa voiture pour aller faire ses courses. Elle a comme principales comorbidités une hypertension artérielle sous trithérapie (ACEBUTOLOL 200mg 1/j, RILMENIDINE 1 mg 1/j, FUROSEMIDE 40mg /j).
Elle reçoit des soins quotidiens pour un ulcère artériel de la jambe gauche, déjà compliqué d’une dermo-hypodermite aiguë bactérienne non nécrosante en 2018. Une angioplastie fémorale gauche a été réalisée en 2019 avec une double anti-agrégation plaquettaire par CLOPIDOGREL et acide ACETYL SALICYLIQUE dans les suites.
Elle s’est installée chez sa fille depuis un mois, à la suite nombreux passages aux urgences.
La première fois qu’elle consulte aux urgences, elle présente des gingivorragies et une suspicion d’hémoptysie. Le saignement s’est tari spontanément.
Elle se présente une deuxième fois quelques jours plus tard pour un hématome au niveau de l’avant-bras droit. Une échographie est réalisée, ne retrouve pas de collection profonde, et décrit un aspect hyperéchogène du tissu cellulo-graisseux de l’ensemble du centre du membre supérieur droit correspondant à une infiltration hématique.
Le bilan biologique met alors en évidence une anémie avec une hémoglobine à 10.2g/dL. Il n’est pas réalisé de bilan d’hémostase.
A ce moment-là, la double anti-agrégation plaquettaire est arrêtée et l’acide ACETYL SALICYLIQUE seul est poursuivi.
Elle consulte une troisième fois aux urgences pour des gingivorragies. Cliniquement, on note des hématomes au niveau des genoux, du flanc droit et de la main droite, ainsi que des collections de sang en regard des dents 16, 17 et 18 qui sont alors traitées par compresses hémostatiques et bain de bouche par EXACYL®.
Le bilan biologique met en évidence une anémie à 6.9g/dL, un TP normal à 84% et un rapport TCA élevé à 2.64.
Elle est transfusée de 2 culots globulaires et un traitement par IPP au pousse seringue électrique est initié dans l’hypothèse d’un saignement digestif.
Le bilan biologique complet retrouve :
Hb 7.2g/dL, VGM 100.9 fL
Leucocytes 9.88 giga/L
Plaquettes 378 giga/L
CRP 87.6 mg/L
Réticulocytes 235.48 giga/L
Ionogramme normal
Fonction rénale conservée (Créatininémie 78 μmol/L DFG CKD EPI 60 mL/min)
Albuminémie 24 g/L
Calcium 2.11 mmol/L
Bilan hépatique normal
Vitamine D 8.1 ng/mL
TSH normale 1.01 μUI/mL
Ferritinémie élevée à 339 ng/mL avec un coefficient de saturation de la transferrine 15 %
Folates sériques normaux 5.1ng/mL
Vitamine B12 298 pg/mL.
A son arrivée dans le service de médecine gériatrique, le traitement antiagrégant plaquettaire est suspendu.
Le bilan d’hémostase est renouvelé avec un TP à 79 % et un rapport TCA à 2.41.
Devant ce TCA allongé, le bilan biologique est complété à l’initiative du biologiste.
Le dosage du facteur VIII est effondré à 11 %, le dosage du facteur IX normal à 150 % et le dosage de l’activité du facteur XI est normal à 109 %. Le facteur Willebrand est augmenté à 189 % et les inhibiteurs spécifiques du facteur VIII sont majorés à 1.8U pour une norme inférieure à 0.40 unités Bethesda.
Le diagnostic d’hémophilie A acquise est posé.
Hémophilie A acquise
Définition et épidémiologie
Il s’agit d’un déficit isolé et acquis du facteur VIII, lié à l’apparition d’un anticorps anti Facteur VIII.
Le diagnostic est à la fois clinique et biologique.
Clinique, avec un syndrome hémorragique inaugural : hémorragies spontanées et superficielles ou manifestations plus sévères comme une hémarthrose ou hématurie. Biologique, avec un facteur VIII < 30 %. Le diagnostic est confirmé avec la présence d’un auto-anticorps anti Facteur VIII, qui est quantifié en unité de BETHESDA.
Le taux de prothrombine (Temps de Quick), le fibrinogène et le temps de thrombine sont normaux.
L’âge moyen du diagnostic est de 73.9 ans. L’hémophilie acquise touche autant les hommes que les femmes. Elle est rare : 15 cas pour un million chez les plus de 85 ans.
Le pronostic est réservé chez les patients âgés (70 % des décès chez les plus de 75 ans) en lien avec le risque hémorragique (8 à 22 % des décès sont liés aux complications hémorragiques) ou avec le risque infectieux inhérent au traitement immunosuppresseur.
Etiologie
Devant la découverte d’une hémophilie, un bilan étiologique doit être entrepris afin de rechercher une cause secondaire. Le tableau ci-joint résume les principales causes possibles et les examens paracliniques recommandés.
• Electrophorèse des Protéines Sériques Auto-immune
(polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux
systémique, vascularite, anémie hémolytique
auto-immune…) • Aß2GP1, AC anticardiolipine, ACAN, AC antigène soluble
• Protéinurie
• Bilan hépatique
• Sérologies virales
• Bilan d’hémolyse Médicamenteuse • antibiotiques (pénicillines, fluoroquinolones, chloramphénicol),
• antiépileptiques (phénytoïne)
• interféron
• vaccins (BCG) (Post-partum)
Bilan étiologique de l’hémophilie acquise.
Traitement
Sur le plan thérapeutique, la stratégie repose surtout sur le traitement étiologique, les immunosuppresseurs et le contrôle des hémorragies.
Traitement anti-hémorragique
Il est recommandé l’arrêt des AVK, des antiagrégants plaquettaires, des AINS.
• En cas d’hémorragie majeure, il faut utiliser des agents dits « by-passant » (on évite d’utiliser du facteur VIII car il serait neutralisé par l’anticorps).
Le terme anglais « by-passant » signifie « contournant », car ces agents permettent de favoriser la formation de thrombine sans avoir à apporter directement le facteur VIII manquant. Deux molécules sont à retenir :
• NOVOSEVEN® (EPTACOG ALFA ACTIVE) = facteur VII recombinant.
• FEIBA® = concentré de facteurs de coagulation II, VII, IX et X d’origine humaine. Ces traitements exposent le patient à des complications thrombotiques.
• Si l’hémorragie n’est pas sévère, une surveillance simple est de mise.
Traitement immunosuppresseur
Sans originalité, le traitement de première intention repose sur la corticothérapie à forte dose (posologie de 1 mg/kg d’équivalent prednisone) associée au cyclophosphamide.
En seconde intention, le Rituximab MABTHERA® est proposé. Ces traitements exposent le patient à des complications infectieuses
Retrouvons Henriette, 83 ans…
Le scanner thoraco-abdominal réalisé retrouve une seule adénomégalie médiastinale antérieure, de nombreuses structures ganglionnaires de petites tailles aortocaves sans poly-adénomégalie. Il existe un hématome ou masse du muscle piriforme gauche. Le bilan auto-immun est négatif, il n’y a pas de cause iatrogène retrouvée.
Après le bilan étiologique, une corticothérapie est débutée à raison d’1 mg/kg (65 mg/jour).
Cliniquement, on note une disparition progressive des hématomes et des saignements, en dehors d’un méléna correspondant probablement aux gingivorragies dégluties.
Biologiquement, on observe une amélioration progressive de l’hémoglobine et une normalisation du TCA à 1.08 fois le témoin ainsi qu’une normalisation du Facteur VIII à 30 %.
Le traitement par corticothérapie en monothérapie à la dose de 1 mg/kg/jour est poursuivi pour une durée totale de 6 semaines avec décroissance progressive au décours. Il n’a pas été retenu d’indication à un traitement immunosuppresseur aux vues de la bonne évolution sous corticoïdes seuls. Le traitement par CLOPIDOGREL seul est repris.
Elle bénéficie d’une surveillance biologique de la coagulation régulière et est suivie en consultation : elle n’a jamais présenté de récidives des hématomes et des saignements, ni d’épisode infectieux ou d’effets secondaires à la corticothérapie.
Elle est à ce jour en rémission, et ne reçoit plus de corticothérapie.
Points clefs
La difficulté chez les patients âgés est le retard de diagnostic.
Un syndrome hémorragique est souvent rattaché à une complication iatrogène chez nos patients âgés, fréquemment traité par des anticoagulants ou antiagrégants. Il doit pourtant faire évoquer un diagnostic différentiel tel que l’hémophilie acquise.
L’hémophilie est une cause rare, mais à ne pas méconnaître, de par son incidence qui augmente avec l’âge et son pronostic réservé.
• Penser au bilan de coagulation devant tout syndrome hémorragique.
• À interpréter en fonction des traitements du patient (attention, le bilan de coagulation n’est pas toujours perturbé par les médicaments).
• Ne pas hésiter à pratiquer un scanner thoraco- abdomino-pelvien à la recherche d’une lésion suspecte (penser aux troubles de la coagulation d’origine paranéoplasique) et à la recherche de complications profondes.
Enfin, comme souvent en gériatrie, le diagnostic et la prise en charge relèvent d’une collaboration avec nos confrères, dans ce cas biologistes et internistes.
Dr Sophie SAMSO
Praticien hospitalier au CH d’Angoulême
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
• Marc Trossaërt, Centre Régional de Traitement de l'Hémophilie, CHU Hôtel Dieu, Nantes. Benoît Guillet, Centre Régional de traitement des maladies hémorragique, Service d'hémostase bio-clinique, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes. Auto-anticorps diriges contre le facteur VIII : « hémophilie acquise ». (Page consultée le 15/02/2021).
• https://sfh.hematologie.net/sites/sfh.hematologie.net/files/medias/documents/hemophilie_acquise.pdf
• Hémophilie acquise. (Page consultée le 15/02/2021).
• http://www.snfmi.org/content/hemophilie-acquise
• Baptiste Dilly. Morbi-mortalité dans une cohorte d’hémophilie acquise, à propos de 102 observations. [Thèse de doctorat en
médecine]. Rouen : U.F.R Santé ; 2019.
• Vincent Rigaud, Tarik Es Sadki, Sophie Marty-Gres, et al. Anémie et hématomes diffus chez une patiente de 86 ans. Repères en
gériatrie. 2020 Sept ; 22 : 146-148.
• Aurélie Daumas, Raphael Cauchois, Emmanuel Massy et al. Une hémophilie à 86 ans. La Revue de Gériatrie. 2015 Sept ; 40 433-7.
• Kruse-Jarres R, Kempton CL, Baudo F, Collins PW, Knoebl P, Leissinger CA, et al. Acquired hemophilia A: Updated review of
evidence and treatment guidance. Am J Hematol. juill 2017;92(7):695-705.
• Borg JY, Guillet B, Le Cam-Duchez V, Goudemand J, Lévesque H, SACHA Study Group. Outcome of acquired haemophilia in France : the prospective SACHA (Surveillance des Auto antiCorps au cours de l’Hémophilie Acquise) registry. Haemoph Off J World Fed Hemoph. juill 2013;19(4):564-70.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°26
