Récidive en loge prostatique déjà irradiée : une étude phase I/II de ré-irradiation en conditions stéréotaxiques
Chaque année, plus de 15 000 patients bénéficient de radiothérapie de rattrapage pour un cancer de prostate en rechute après prostatectomie (PR). Malgré ce traitement, une rechute biochimique survient dans près d'un tiers des cas à 5 ans (1). La prise en charge de ces patients repose sur une approche palliative d'hormonothérapie (2).
Parallèlement se sont développés des examens d’imagerie (IRM multiparamétrique, TEP Choline, TEP PSMA) permettant de déceler les rechutes localisées au lit de PR déjà irradié (3–5). De ce fait, le traitement par radiothérapie stéréotaxique (SBRT) des rechutes locales après PR et radiothérapie se développe peu à peu avec des données rétrospectives dans la littérature (6–8). Très récemment, Archer et al ont publié une large série rétrospective multicentrique incluant 117 patients, issus de 11 centres européens, traités par SBRT de rattrapage pour une récidive locale dans le lit prostatique après PR et radiothérapie (9). Le suivi médian était de 19,5 mois. La dose médiane de SBRT était 35 Gy en 6 fractions. La survie sans progression (SSP) médiane était de 23,5 mois (IC à 95 %, 17,6–33,2). En analyse multivariée, le volume de la récidive et son contact avec l'anastomose urétro-vésicale étaient significativement associées à la SSP. L'incidence cumulée sur 3 ans de la toxicité génito-urinaire (GU) ou gastro-intestinale (GI) tardive de grade ≥ 2 était de 18 %. En analyse multivariée, une récidive au contact de l'anastomose urétro-vésicale et la D2 % à la vessie étaient significativement associés aux toxicités tardives. L’ensemble des données rétrospectives sont encourageantes en termes d’efficacité et de tolérance.
Par ailleurs, de nombreuses données, in vitro et chez l’animal, ont confirmé l’interaction spécifique entre l’antidiabétique oral Metformine et la radiothérapie à travers divers mécanismes d'action (10). Ainsi, la metformine représente un moyen efficace, bien toléré et peu coûteux d’optimiser la radiothérapie (11).
REPAIR_GETUG P16 représente le 1er essai prospectif de phase I/II multicentrique de ré-irradiation en conditions stéréotaxiques des rechutes au sein du lit de PR, potentialisée par la metformine. Cette étude est financée par le PHRC-Inter-régional GIRCI Grand-Ouest et soutenue par le GETUG
Principaux critères d'inclusion
> Récidive biochimique survenant au moins 2 ans après radiothérapie externe de la loge prostatique et la fin de l’hormonothérapie, pour un adénocarcinome prostatique précédemment traité par PR.
> Récidive locale en territoire irradié prouvée par des examens biologiques (PSA > 0,2 ng/ml et ascendant confirmé par 2 dosages successifs) et radiologiques (lésion visible sur IRM et/ou TEP Choline/PSMA).
Rechute sans envahissement du rectum.
> Absence de récidive ganglionnaire pelvienne ou métastatique prouvée par TEP choline ou PSMA.
> Faible risque, risque intermédiaire et haut risque avec un seul facteur de risque.
> Temps de doublement du PSA > 6 mois.
> Aucun autre traitement anticancéreux prévu pour la rechute actuelle, notamment l’hormonothérapie.
Principaux critères de non-inclusion
> Toxicité urinaire ou gastro-intestinale post-radiothérapie tardive de grade ≥ 2.
> Maladie inflammatoire de l'intestin.
> Chirurgie rectale antérie
Objectif principal
> Phase I : Déterminer la dose de SBRT (5 x 6 Gy, 6 x 6 Gy ou 5 X 5 Gy) recommandée (DR) pour la phase II de l'étude, déterminée à partir des Toxicités dose limitantes (DLT) observées (Figure 1).
> Sont considérées comme des DLT :
- Les toxicités GU ou GI de grade ≥ 3.
- Toute toxicité de grade ≥ 4 (échelle CTCAE V5.0), au cours des 12 semaines suivant le début de la SBRT.
> Phase II : Efficacité de la ré-irradiation par SBRT en association avec la Metformine en termes de survie sans rechute biochimique (SSRb) à 3 ans défi nie comme un PSA ascendant > nadir + 0,2 ng/ml et confirmé par 2 dosages successifs.
Figure 1 : schéma phase I
Objectifs secondaires
> Taux de SSRb à 5 ans.
> Toxicités GU et GI aiguës et tardives.
> Qualité de vie (échelles EORTC QLQ-C30 et QLQ-PR25).
> Taux de réponse biochimique.
> Survie sans progression clinique et survie globale.
Schéma de l’étude
Figure 2 : Schéma de l’étude
Traitement par SBRT
La SBRT est délivrée avec un accélérateur linéaire adapté, en faisceaux coplanaires ou non coplanaires à la dose de 5 x 6 Gy, 6 x 6 Gy ou 5 X 5 Gy en fonction du palier. L’implantation d’un marqueur fiduciel à proximité de la récidive macroscopique est optionnelle en cas de repositionnement sur Cone-Beam CT, non requis pour un traitement sur IRM LINAC. Le scanner dosimétrique est recalé avec les imageries IRM et TEP choline/PSMA. Le GTV (Gross Target Volume) est représenté par la lésion défi nie sur le scanner, l’IRM et la TEP Choline/PSMA. Le CTV (Clinical Target Volume) correspond au GTV. L’ITV (Internal Target Volume) est défi ni par l’union des GTV dessinés sur le scanner de planimétrie, l’IRM et la TEP, afin de prendre en compte les mouvements internes. Le PTV (Planning Target Volume) est par la suite obtenu en ajoutant 2 mm autour de l’ITV (figure 3).
Figure 3 : Dosimétrie palier 1
État d’avancement des inclusions
> À ce jour, 6 patients ont été inclus dans la phase I, 3 patients dans le palier 1 : 5x6 Gy et 3 patients dans le palier 2 : 6x6 Gy. La phase I est terminée, le dernier patient a été inclus en janvier 2022.
> La phase II est ouverte depuis mai 2022 et 14 patients ont été inclus avec un schéma d’irradiation de 6x6 Gy.
> Le nombre de patients attendus est 44 au total.
Pr Stéphane SUPIOT
PU-PH Université de Nantes
Coordonnateur Universitaire pôle
Oncologie - Radiothérapie
Institut Cancérologique de l’Ouest Saint-Herblain
Dr Valentine GUIMAS
Praticienne Spécialiste Radiothérapie
Institut Cancérologique de l’Ouest
Saint-Herblain
Coordinatrice de l’étude
Références
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