L'administration d'antalgiques de palier 3 est fréquente en gériatrie (douleur post-opératoire, posttraumatique, cancéreuse, neuropathique,…). Il convient de connaître et maîtriser les principes de l'introduction de morphine chez un patient naïf de traitement opioïde afin de limiter la survenue d'effets indésirables (EI).
Proposition de protocole de titration morphinique pour les patients âgés
Préalable
• Évaluation de la douleur, à l'aide d'échelles : échelle numérique (EN), numérique analogique (EVA) ou Algoplus.
• L'épargne morphinique est la règle ; favoriser une analgésie plurimodale en associant des antalgiques de palier 1 (pas d'association avec des antalgiques de palier 2 et 3) ou anesthésie loco-régionale en post-opératoire.
• Dose réduite de 30 à 50 % chez la personne âgée.
• Chlorhydrate de Morphine : 1ml=1mg.
• Patient informé, ordonnance nominative sécurisée.
• Naloxone à proximité.
Titration Intraveineuse (IV) ou Sous-Cutanée (SC) si voie IV impossible
1. Débuter si Douleur aiguë EVA/EN supérieure ou égale 6 ou supérieure ou égale4 insuffisamment soulagée par antalgique de palier 2 ou Algoplus supérieure ou égale 2.
Faire un bolus de 2mg IV ou SC.
2. Réévaluation à 5 minutes de : la tolérance, l'efficacité, la survenue d'effets indésirables (EI).
3. Patient soulagé si EVA/EN inférieure ou égale 3 ou Algoplus inférieure à 2.
Arrêt de la titration et introduction d'un traitement antalgique d'entretien (tableau 1).
4. Poursuite de la titration si patient insuffisamment soulagé : bolus de 2mg IV ou SC toutes les 5 minutes en évaluant entre chaque bolus la tolérance, l'efficacité et la survenue d'EI.
5. Arrêt de la titration immédiatement si mauvaise tolérance, survenue d'EI.
Protocole NALOXONE. Ondansétron si nausée, vomissement.
6. Réévaluation médicale si patient insuffisamment soulagé au bout de 10mg injectés.
(Utilisation d'autres antalgiques, analgésie multimodale,).
Titration orale
1. Débuter si Douleur aiguë EVA/EN supérieure ou égale 6 ou supérieure ou égale4 insuffisamment soulagée par antalgique de palier 2 ou Algoplus supérieure ou égale 2.
Administrer ACTISKENAN® 5mg Libération Immédiate (LI) 1 comprimé.
2. Réévaluation à H1 de : la tolérance, l'efficacité et la survenue d'EI.
Surveillance tous les 1/4 d'heure durant la première heure après la première administration.
3. Patient soulagé si EVA/EN inférieure ou égale 3 ou Algoplus inférieure à 2.
Arrêt de la titration et espacer les prises ACTISKENAN® 5mg toutes les 4 à 6 heures en fonction de l'évaluation de la douleur.
Introduction de la dose d'entretien au bout de 24h : introduction de SKENAN® Libération Prolongée (LP) matin et soir en systématique, dont la dose est équivalente à la moitié de la dose d'ACTISKENAN®
(LI) reçue sur les 24 premières heures.
Exemple : 20 mg d'ACTISKENAN® sur les 24 premières heures administration de SKENAN® LP 10 mg matin et soir, associé à des Interdoses d'ACTISKENAN® 5mg toutes les 4 à 6h
4. Poursuite de la titration si patient insuffisamment soulagé : ACTISKENAN® 5mg toutes les heures en ne dépassant pas 4 prises successives sur 4h.
Évaluation de la tolérance, efficacité et survenue d'EI entre chaque prise.
Au bout de 4h, si patient soulagé, arrêt de la titration_:
Espacer les prises d'ACTISKENAN® toutes les 4 à 6 heures dont la dose sera la somme des interdosesayant été nécessaires sur les 4 dernières heures.
Exemple : 40mg d'ACTISKENAN® administré sur 4 heures ACTISKENAN® 40mg toutes les 4 à 6 heures.
Introduction de la dose d'entretien au bout de 24h_: cf. protocole 3)
5. Si patient insuffisamment soulagé au bout de 4h_: Évaluation médicale pour utilisation de morphine sous d'autres formes (PCA), autres antalgiques, analgésie multimodale,…
6. Arrêt de la titration immédiatement si mauvaise tolérance, survenue d'EI.
Protocole NALOXONE.
Ondansétron si nausée, vomissement.
Effets indésirables (liste non exhaustive)
1 La présence d'un myosis bilatéral SANS dépression respiratoire ou hypovigilance est un signe d'imprégnation morphinique et non un signe de surdosage.
Protocole Naloxone en cas de surdosage en morphine (en milieu hospitalier)
À démarrer si Échelle de Sédation (EDS)* supérieure ou égale 2 ET Fréquence Respiratoire (FR) inférieure à 8.
Si EDS supérieure ou égale 2 et FR supérieure à 10 : arrêter le traitement morphinique sans démarrer le protocole.
• Préparation de la Naloxone : diluer 1 ampoule de 1ml (= 0,4mg) dans 9ml de Serum Physiologique.
• Administrer 2ml en IV (ou SC) puis ml par ml toutes les 1 à 2 minutes (toutes les 3 minutes si voie SC) jusqu'à FR supérieure à10.
• Puis dose d'entretien en Pousse Seringue Electrique : diluer 1 ampoule de 1ml de Naloxone dans 9ml de sérum physiologique, puis débit 5ml/h.
EDS1
S0 : Pas de sédation, patient bien éveillé.
S1 : Patient somnolent, stimulable verbalement.
S2 : Patient somnolent, stimulable tactilement.
S3 : Patient non réveillable.
Pour l'Association des Jeunes Gériatres,
Dr Justine TRISTRAM
Gériatre au Centre Hospitalier de Douai
Service de cardiogériatrie
Bibliographie
1. Haute Autorité de Santé [Internet]. [cité 12 oct 2024]. Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3215131/fr/ bon-usage-des-medicaments-opioides-antalgie-prevention-et-prise-en-charge-du-trouble-de-l-usage-et-des-surdoses.
2. Mercadante S. Influence of aging on opioid dosing for perioperative pain management: a focus on pharmacokinetics. J Anesth Analg Crit Care. 1 août 2024;4:51.
3. Aubrun PF. Morphiniques périopératoires : où en est-on ? 2018;
4. VIDAL . Naloxone : substance active à effet thérapeutique.
Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/substances/naloxone-8896.html.
