Comment avez-vous travaillé ensemble sur cette étude ?
Pr Charline Bertholdt.- J'ai été nommée coordinatrice du DES de gynécologie obstétrique en 2023, ce qui m'a amenée à m'interroger sur les questions de temps de travail et de repos des internes. Dans ce contexte, Salomé, alors référente des internes dans le service, et moi-même avons progressivement fait émerger ce projet au fil de nos échanges. Nous avons ainsi co-construit cette réflexion, en gardant comme fil conducteur une question essentielle pour les internes, mais aussi pour les enseignants : « Seront-ils aussi bien formés ? ». Initialement envisagé comme une nouvelle mesure, cela est ensuite devenu une étude qui a finalement constitué le travail de thèse de Salomé.
Avant cette étude, est-ce que le temps de travail était déjà une problématique que vous souhaitiez améliorer ?
Pr C. B.- Cette réflexion avait été identifiée précocement avec le chef de service de gynécologie-obstétrique, le Pr Olivier MOREL, avant même le lancement de cette étude. Les assistants et les praticiens hospitaliers ont du temps additionnel dans leur statut mais ces temps n'existent pas chez les internes, dont les Docteur Junior, ni chez les chefs de clinique ou les hospitalouniversitaires de façon générale. Au moment de la mise en place des repos compensateurs, on s'était dit «c'est tout le monde ou personne ». Ce choix a été fait afin d'éviter toute inégalité, source potentielle de tensions ou de réticences.
Comment ce projet fut-il accueilli par les autres professionnels de santé au sein de votre service et du CHU ?
Pr C. B.- Le projet s'est construit en parallèle à travers plusieurs échanges : d'un côté avec Salomé, et de l'autre avec Olivier Morel. Une fois que nous avons convergé vers une organisation jugée faisable et pertinente, nous l'avons mise en place. Le fait que ce dispositif bénéficie à l'ensemble de l'équipe a facilité son acceptation, notamment auprès des médecins seniors. Dans un second temps, nous avons souhaité en évaluer l'impact, ce qui a conduit à la mise en place de l'étude.
Quels furent les impacts de la mise en place des repos compensateurs au niveau du CHU ?
Pr C. B.- L'organisation architecturale du CHRU de Nancy, avec une maternité relativement isolée des autres spécialités (hors anesthésie et pédiatrie), a limité les retours institutionnels directs, notamment parce que l'information a peu circulé. En revanche, les effets commencent à se faire sentir indirectement, notamment à travers les internes. Ceux ayant bénéficié des repos compensateurs durant leur stage en gynécologie-obstétrique, puis ayant rejoint d'autres services qui n'appliquent pas cette organisation, s'interrogent ou suscitent des questionnements. Certains professionnels d'autres spécialités, en particulier en chirurgie, nous sollicitent désormais pour comprendre et éventuellement s'inspirer de notre organisation.
Salomé Bleurvacq.- Au début de la mise en place, certains internes craignaient que les repos compensateurs nuisent à leur formation, au point que certains hésitaient à les prendre. Il a fallu un semestre pour intégrer qu'un ou deux repos compensateurs par mois n'altéraient pas la qualité de l'apprentissage. Au contraire, plusieurs internes ont constaté qu'ils abordaient leur stage plus reposés, donc plus disponibles pour apprendre, et parfois même plus attentifs et empathiques dans la prise en charge des patients.
Pensez-vous que cette étude va faire bouger les lignes ?
Pr C. B.- L'étude montre que la prise de repos compensateurs n'altère pas la qualité de la formation des internes. Pour autant, il reste difficile de faire évoluer certaines représentations bien ancrées, notamment l'idée selon laquelle plus on passe de temps à l'hôpital, mieux on est formé — y compris lorsque ce temps est consacré à des tâches peu ou non médicales. En réalité, la question est plus large : elle concerne le contenu même de la formation, la répartition entre temps médical et non médical, et l'adéquation des activités proposées au niveau de formation des internes d'un point de vue pédagogique.
S. B.- Je l'espère. Mais il persiste chez certains internes une forme de culture du super-héros, comme s'il fallait prouver sa capacité à tenir coûte que coûte. Par ailleurs, dans certains services, notamment en chirurgie, des situations extrêmes restent parfois encouragées — par exemple en félicitant un interne capable d'enchaîner une très longue période d'astreinte sans repos. Or, ce type de fonctionnement ne devrait pas être considéré comme normal.
Souhaitez-vous faire passer un message ?
Pr C. B.- Revendiquer le seul respect strict du temps de travail, sans prendre en compte la dimension pédagogique des stages, est difficilement recevable. À l'inverse, appliquer ce principe de manière rigide — en quittant systématiquement le service à 17h — n'est pas non plus adapté, car l'exercice de la médecine implique une continuité des soins, y compris en soirée et le week-end. Le respect du temps de travail doit donc être envisagé de manière raisonnée, souple et adaptée aux réalités du terrain. Dans cette optique, nous avons par exemple repensé l'organisation du service en ajustant les plannings et en intégrant davantage de temps dédié à l'enseignement et à la formation.
Le point de vue de l'ISNI, par Arthur Poncin, président
La question du temps de travail des internes est difficile, et pourtant centrale pour une qualité de vie au travail satisfaisante. C'est aussi une piste d'amélioration tangible de la santé mentale des internes (ie 21 % d'idées suicidaires, 66 % de burn-out, 52 % de symptômes anxieux, 27 % d'épisodes dépressifs caractérisés), qui restent des étudiants avant tout.
Notre principal objectif, avec les syndicats locaux sur ces dernières années, a été double :
Intervenir et rétablir des situations dangereuses et relativement facilement identifiées
Le respect du repos de sécurité, suite à tout travail de nuit, et notamment après une garde, est fondamental. Il s'agit d'un droit, mais également d'un devoir : après 24h de garde, on est à l'équivalent de 2 à 4 verres d'alcool ! Pour la sécurité des patients, ce repos légal doit être systématique, sans exception.
Des actions urgentes et prioritaires ont été réalisées, notamment dans les services avec des taux horaires jusqu'à 70-80 heures, voire plus, et également dans les services avec une charge psychologique majeure associée, en lien avec les conditions de travail dégradées. Ces actions sont aussi permises par l'évolution progressive des mentalités de chacun sur ces questions.
Décompter précisément le temps de travail
Suite à la décision du Conseil d'État en 2022, l'enjeu a été ces dernières années dans le décompte du volume horaire, heure par heure, des internes dans leurs stages. En effet, face aux pouvoirs publics, pour qui la situation est favorable (plus de main d'oeuvre à bas coût), la priorité était d'avoir des données objectivées directement par les employeurs, à savoir les CHU notamment. De plus en plus d'établissements se dotent de ces outils, permettant alors des alertes automatiques puis des actions en cas d'objectivation de dépassement répété du temps de travail maximum de 48h par semaine, lissé sur 3 mois.
Le respect des repos de sécurité
Pour la suite, l'histoire est encore à écrire. Les enjeux sont multiples, notamment autour de la formation, de la pédagogie, de l'organisation des services, de l'augmentation des effectifs des futures promotions d'internes.
L'ISNI est par exemple en faveur de l'élargissement aux internes de la rémunération du temps de travail additionnel, sur la base du volontariat au-delà de leurs obligations de service hebdomadaires, décompté à partir de la 36ème heure travaillée, à savoir en prenant en compte 8 demi-journées hebdomadaires d'obligations de service et une demi-journée de formation sous la direction du coordonnateur de DES. Cette proposition permettrait de valoriser le temps de travail supplémentaire (ie les heures supp), tout en sécurisant les internes ne souhaitant pas travailler au-delà des obligations de service.
L'accompagnement de nos pairs, médecins, enseignants, encadrants, co-internes, sera impératif pour obtenir le respect de ce droit.
Graphique représentant la répartition du temps médical et extramédical
des internes selon l'enquête menée en 2023 par l'ISNI,
l'ISNAR-IMG et la FNSIP-BM.
Depuis 2015, le dépassement des 8 demi-journées de travail hebdomadaires doit donner lieu à une récupération au cours du trimestre, sous la forme de demi-journées de récupération appelées aussi repos compensateurs, équivalents à la journée de RTT (récupération du temps de travail). Selon l'enquête de 2023, 57 % des internes ne prennent jamais de repos compensateur pour leur temps de travail excédentaire.
Deux CHU condamnés
Pour faire appliquer le temps légal de 48 heures par semaine, le Conseil d'État avait statué, en juin 2022, que les hôpitaux devaient se munir d'un « dispositif fiable, objectif et accessible permettant de décompter (….) le nombre journalier d'heures de travail effectuées par chaque agent ».
La même année, l'ISNI a déposé plainte contre 28 CHU pour non-respect du temps de travail. Deux CHU, celui de Poitiers en 2025 et de La Réunion en février dernier ont été condamnés à mettre en place un logiciel de décompte du temps de travail. Les deux établissements ont eu 30 jours pour se doter d'un logiciel "fiable, objectif et accessible" de décompte du temps de travail des internes.
Europe : « Le non-respect de la réglementation sur le temps de travail n'est pas l'exception, mais la norme »
Álvaro Cerame est président de l'European Junior Doctors, l'ISNI européenne. Il fait le point sur le temps de travail des internes en médecine en Europe et les solutions proposées pour changer la donne.
Le rapport REST-JD, réalisé par l'EJD sur le temps de travail, le repos et la satisfaction au travail des internes en Europe, publié en novembre dernier, met en lumière un problème systémique de non-respect de la réglementation sur le temps de travail. Quel en est le constat le plus frappant ?
Álvaro Cerame.- Ce qui m'a le plus frappé, ce n'est pas un chiffre en particulier, mais la tendance qui se dégage de ces chiffres. Dans 19 pays européens, auprès de plus de 6 000 répondants, nous avons constaté que le non-respect de la réglementation sur le temps de travail n'est pas l'exception, mais la norme. La moyenne européenne s'établit à 57 heures par semaine, soit neuf heures de plus que la limite légale de 48 heures fixée par la directive européenne sur le temps de travail (DETT), et 17 des 19 pays disposant de données complètes dépassent cette limite. Un interne sur cinq déclare travailler plus de 70 heures par semaine. En France, ce chiffre atteint 59 heures. Il ne s'agit pas de cas isolés. Ces chiffres reflètent une acceptation systémique du fait que les règles ne s'appliquent tout simplement pas aux internes de la même manière qu'au reste de la population. Les heures supplémentaires sont quasi systématiques : 88 % des répondants déclarent travailler au-delà de leurs heures contractuelles (quand ils ont un contrat), et les deux tiers d'entre eux ne reçoivent aucune compensation (par exemple en France).
Que propose l'EJD pour inverser cette tendance ?
A. C.- Trois conditions doivent être réunies simultanément. Premièrement, des mécanismes de contrôle doivent exister et être opérationnels. Une directive non appliquée n'est pas une protection, et les données sont claires : la majorité des pays ont transposé la directive sur le temps de travail (DTTT) dans leur droit national, pourtant 17 pays sur 19 dépassent encore la limite de 48 heures. Le contrôle exige des inspections indépendantes, des sanctions et l'interdiction pour les hôpitaux de recevoir une accréditation ou un financement public en cas d'infraction. Deuxièmement, des roulements sécurisés doivent devenir la norme : les gardes de 24 heures doivent être progressivement supprimées, les plannings publiés au moins six semaines à l'avance et un système numérique de suivi du temps enregistrant les heures réellement travaillées. Troisièmement, et c'est peut-être le plus important, le temps de travail doit être repensé comme un enjeu de qualité de la formation et de sécurité des patients, et non comme une simple question de droits des travailleurs. Lorsque près de la moitié des jeunes médecins sont insatisfaits de leur travail et que les trois quarts font état d'un mauvais équilibre entre vie professionnelle et vie privée, nous sommes face à une crise de roulement du personnel en devenir. C'est ce cadrage qui fait passer ce débat des services des ressources humaines aux ministères de la Santé et aux institutions européennes.
L'EJD a présenté cette étude à la Commission européenne (l'organe exécutif de l'Union Européenne) en janvier dernier. Comment les résultats alarmants ont-ils été accueillis ?
A. C.- La réunion avec la direction de l'emploi, des affaires sociales et de l'inclusion et son directeur général, Mario Nava, a été très encourageante. Les données ont suscité un réel intérêt et il a été clairement reconnu que des données paneuropéennes de ce type contribuent à dépasser les débats nationaux fragmentés. Le rapport REST offre un point de référence commun : des données comparables entre les pays, ce qui rend plus difficile de considérer les violations du temps de travail comme des anomalies locales. Mais nous avons également insisté sur le fait que ce débat ne peut se limiter à Bruxelles. Il doit avoir lieu au niveau national, dans les ministères de la Santé et les parlements, ainsi qu'au niveau de chaque établissement de formation. La responsabilité est partagée : les institutions européennes définissent le cadre, mais les gouvernements doivent le faire respecter et les hôpitaux doivent l'appliquer. Reste à voir si cette responsabilité partagée se traduira par des actions concrètes, et nous continuerons à faire pression. Il s'agissait d'une étape dans un processus plus long visant à garantir que les réalités des jeunes médecins soient prises en compte dans la réflexion européenne sur la pérennité des effectifs et la résilience du système de santé.
Álvaro CERAME
Président de l'European Junior Doctors
