Expérience réunionnaise dans la chirurgie de la crosse aortique .

Publié le 13 May 2023 à 08:55
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Expérience réunionnaise dans la chirurgie de la crosse aortique principalement lors de la dissection de type A comparant la chirurgie en normothermie à l’hypothermie. 

 

Résumé 

Introduction :

La chirurgie de la crosse aortique est une chirurgie assez complexe avec une importante morbi-mortalité. Il s’agit d’un défi pour l’équipe médico-chirurgicale. L’objet principal de cette étude est de montrer que la chirurgie de la crosse aortique sous circulation extracorporelle (CEC) en normothermie améliore la survie globale intra hospitalière par rapport à une chirurgie sous CEC avec arrêt circulatoire et hypothermie. Méthode : Une étude rétrospective monocentrique a été réalisée.

Les données recueillies sont issues du logiciel Crossway utilisé au CHU Félix GUYON. 

Les patients de plus de 18 ans pris en charge en chirurgie cardiaque pour une dissection aortique type A (DAA), un anévrisme et une lésion traumatique de la crosse aortique ont été inclus sur la période de janvier 2018 à décembre 2021. La normothermie est définie par une température supérieure à 32 °C.

Résultats : Au total 72 patients ont été inclus : 48 DAA aigues, 8 DAA chroniques, 15 anévrismes de la crosse aortique et une rupture de l’isthme aortique. L’âge moyen est de 60 ans. 38 patients sont inclus dans le groupe normothemie (GN) et 34 dans le groupe hypothermie (GH). 

Le taux de mortalité intra hospitalier était de 8 % dans le GN contre 24 % dans le GH (p=0,100). Les temps de CEC, de clampage aortique étaient de 226 min (GN) contre 279 min (GH) et 122 min (GN) contre 178 min (GH) respectivement. L’utilisation des produits sanguins est moins importante dans le groupe GN avec p=0,009 pour le plasma frais congelé.

Conclusion :

Les résultats sont cohérents avec la littérature. L’utilisation de la normothermie dans la chirurgie semble être bénéfique sans apporter plus de risques. 

Discipline : Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire  

Mots clés : Chirurgie cardiaque, dissection et anévrisme aortique, CEC en normothermie, chirurgie de la crosse aortique, Frozen elephant trunk 

 

REMPLACEMENT DE LA CROSSE AORTIQUE EN NORMOTHERMIE  

Une nouvelle approche décrite par Bonnet, N. en 2017 lors d’une réunion de la SFCTCV puis écrite par Sénage, T. et al, explique une simplification de la technique utilisant la FET avec un court arrêt circulatoire et une hypothermie modérée ou une normothermie. (1)  

Une canule aortique est au préalable introduit dans la branche latérale de la FET. On donne une forme arrondie au stent de la prothèse.  

Le principe est de démarrer la CEC entre l’oreillette droite (OD) et les TSAO pour la cérébroplégie. Il s’agit d’une CEC de perfusion cérébrale permettant le débranching des TSAo. Le reste du corps est vascularisé par le cœur battant. Il est fondamental de garder la ventilation et le patient « rempli ». La crosse aortique est préparée avec une dissection minimale et prudente.

Deux tourniquets sont mis en place autour de la crosse : un entre le TABC et la carotide gauche (CG) et le second entre la CG et l’artère sous clavière gauche (SG). Les artères CG et SG sont clampées et séparées de la crosse à l’aide d’une pince type endo GIA. Puis le TABC est clampé et séparé de la crosse à son tour.

A ce moment-là, le cœur assure la perfusion du corps et la CEC la perfusion cérébrale.  

Le clampage aortique et la cardioplégie rétrograde sont réalisés. 

Une aortotomie transversale est réalisée au niveau de la partie proximale de la crosse.

Le clamp aortique est retiré. Le court arrêt circulatoire débute en maintenant une perfusion cérébrale. Seul l’hémicorps est en arrêt de 3 à 5 minutes. La FET est larguée dans le vrai chenal. Les tourniquets sont serrés sur le stent pour réaliser l’hémostase. La CEC est reprise pour la circulation générale par la branche latérale dédiée de la FET.  Le lac des tourniquets peuvent être laissé en place après avoir été noué il est parfois complété par une attèle de feutre (technique de Robiczek). L’anastomose de la collerette de la FET à l’aorte distale est réalisée sous CEC. L’aorte ascendante est réséquée. L’anastomose proximale est réalisée entre la FET et la racine aortique.

Après purge des cavités cardiaques, la prothèse est déclampée et les branches des TSAo sont chacune anastomosées aux branches prévues de la FET. (Annexes 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7) Le choix de la longueur du stent est fait en fonction de la pathologie. 

 

Sénage T, Bonnet N, Guimbretière G, David C, Roussel J, Braunberger E. A simplified delivery frozen elephant trunk technique to reduce circulatory arrest time in hybrid aortic arch surgery. Journal of Cardiac Surgery. sept 2021;36(9):33713. 

 

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