Analyse menée par QuintilesIMS pour l’Union Collégiale 10 mars 2017
Union Collégiale a financé une étude de l’IMS Health, pilotée par Jean-Marc AUBERT, sur l'hospitalisation publique et privée. Cette étude montre que la chirurgie et obstétrique libérale, compléments d'honoraires compris, revient à 8% de moins que l'hospitalisation publique. Si l'on intègre tous les financements supplémentaires essentiellement réservés à l'hôpital public, ce taux augmente de 10 à 20%. L'incertitude tient à l'absence de communication claire des chiffres de l'hospitalisation publique dans les bases de données.
Ainsi, l’application sur le seul champ de la chirurgie et de l’obstétrique des tarifs privés aux établissements publics pourrait générer une économie de l’ordre de 600 M€.
Jean-Marc AUBERT démontre ainsi que les compléments d'honoraires, dont l’instrumentalisation oriente la population vers l'hôpital public alors que le coût global y est beaucoup plus cher, pourraient parfaitement être pris en charge étant donné le bénéfice que l'on retirerait à appliquer les tarifs privés à l’hôpital public.
Le SYNGOF propose que la prise en charge des compléments d'honoraires qui ont été plafonnés par la dernière convention, soit rendue obligatoire par les assurances complémentaires.
L'adoption de cette option de maîtrise des dépassements par les chirurgiens et les obstétriciens libéraux dépendra évidemment de cet engagement symétrique des caisses complémentaires.
Vous pouvez télécharger l’étude complète sur le site du SYNGOF : http://syngof.fr/communiquespresse/etude-financement-public-et-prive/
Dr Bertrand de ROCHAMBEAU, Président du Syngof
Dr Jean MARTY, Président de l'Union Collégiale
1 – Introduction
Le financement des soins chirurgicaux et obstétriques dans les établissements publics différait du financement des mêmes soins dans les établissements privés1. Les premiers étaient financés au moyen de la dotation globale depuis 1983. Les soins dans les établissements privés étaient eux financés au moyen de prix de séjour pour les établissements et d'une tarification à l'acte pour les professionnels médicaux. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a modifié profondément cette situation. Elle a institué un mode de financement quasi similaire pour l'ensemble des établissements reposant sur une tarification par séjour. Néanmoins, la loi de 2004 maintenait un certain nombre de différences tant dans les mécanismes que dans le niveau de la tarification. Ainsi, les soins chirurgicaux et obstétriques dans les établissements publics sont financés uniquement à partir d'un tarif de séjour alors que les soins dans les établissements privés restent financés par un système dual : tarification des séjours pour les établissements et tarification des actes pour les professionnels médicaux. Par ailleurs, le financement des missions d'intérêt général et de l'accompagnement au moyen de forfaits (MIGAC) est presque exclusivement réservé aux établissements publics. Enfin, le niveau des tarifs des établissements publics est généralement supérieur à l'addition des tarifs du secteur privé et du tarif des actes correspondants.
La loi prévoyait en 2004 un processus de convergence tarifaire sur plusieurs années, du fait des différences initiales des financements par établissements et par secteur. Ce pro cessus a été supprimé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Il faut toutefois noter que cette convergence se limitait aux seuls tarifs des séjours et excluait toutes les autres sources de financement.
En 2017, des différences importantes de financement des soins chirurgicaux et obstétriques subsistent malgré ces efforts de convergence et le travail de clarification des financements menés par l’État depuis 10 ans, notamment en ce qui concerne les MIGAC.
Différentes études ont mis en exergue ces différences en se concentrant principalement sur le financement de l'activité. Nous pouvons citer l'étude de l'ATIH de 2012 qui montrait la différence du coût moyen du GHS, cette différence étant liée au niveau des prix et aussi à la structure des activités et à la non-inclusion des honoraires dans le secteur privé. L'étude publiée par le BLOC2 met aussi en exergue pour les seuls actes de chirurgie et obstétrique cette différence entre le niveau de la tarification en ayant corrigé par les effets de structure et en ayant intégré les honoraires y compris les compléments d'honoraires encore appelés “dépassements”.
Les raisons de cet écart de financement sont liées à de nombreux facteurs parmi lesquelles les missions attribuées aux établissements, les statuts des professionnels, la patientèle mais aussi l'évolution historique des financements et probablement l'efficience des organisations et des établissements. L'étude la plus complète réalisée à ce jour pour comprendre l'impact de certains de ces facteurs est l'étude publiée dans Economie et Statistique en 2013 par Brigitte Dormont et Carine Milcent sur des données de 1998 à 2003, antérieures à la réforme T2A.
Le but de la présente étude, précisé ci-dessous, est de dresser un panorama le plus complet possible des différences de financement entre le secteur public et le secteur privé en ne se limitant pas au seul financement à l'activité.
2 - Objectifs de l'étude
L'objectif de l'étude est de comparer l'ensemble des financements dédiés aux établissements de santé pour dresser le panorama le plus complet possible de potentielles disparités entre hôpitaux publics et cliniques privées. Ce panorama comprend les éléments liés à l'activité (niveaux des tarifs, honoraires et compléments d'honoraires) mais aussi les autres financements existant.
L'étude se concentre principalement sur l'activité de soins chirurgicaux et obstétriques décrites à partir de 258 actes. Ce choix correspond à l'activité principale des adhérents de l'Union Collégiale mais aussi à des activités qui sont réellement partagées entre public et privé. Néanmoins il faut noter qu'un certain nombre de financements sont liés à l'activité globale des établissements et ne peuvent que difficilement être discriminés en fonction des types d'activité.
3 – Résultats
La revue de la littérature réalisée en amont de l'analyse quantitative a permis d'identifier quatre éléments générateurs d'écarts de financement entre les hôpitaux publics et les cliniques, à savoir:
• La tarification à l'activité (T2A)
• Les dotations MIGAC Les enveloppes FIR et FMESPP
• Le statut des établissements
L'analyse quantitative réalisée sur les tarifs GHS et les coûts des GHM, grâce aux données du PMSI et du SNIIRAM, sera traitée dans un premier temps avant d'aborder les trois autres éléments d'un point de vue quantitatif.
Financement à l'activité
La principale différence de rétribution observée dans le financement des établissements de santé est le financement à l'activité appliqué aux établissements selon leur statut. En effet, les tarifs des GHS ne couvrent pas le même périmètre entre le public et le privé. Alors que le tarif public couvre l'ensemble de la prestation réalisée par l'établissement, celui du privé ne rémunère que la clinique et le personnel non médical. Ainsi, les honoraires du personnel médical et certains examens sont financés en sus du tarif des GHS.
La FHP a mis en avant des différences de tarifs entre hôpitaux publics et cliniques avec une moyenne inférieure de 26%3 pour les actes réalisés au sein d'établissements privés. Dans le cadre de cette étude, une analyse des coûts a été menée afin de valider ces résultats grâce aux données du PMSI-MCO et de l'ENC 2014. Ainsi, à périmètre comparable (sélection des GHM, avec des séjours enregistrés dans les secteurs privé et public en 2014 et tarifs disponibles dans l'ENC pour les deux secteurs). Les résultats obtenus présentés dans le Tableau 1 - Différentiel de coût des GHM entre secteur public et privé confirment les variations observées par la FHP entre établissements publics et privés, mais cette fois sur le coût des GHM avec un différentiel de 31% en faveur des hôpitaux publics (hors dépassements d'honoraires).
Tableau 1 - Différentiel de coût des GHM entre secteur public et privé
L'écart de 5% est relativement faible et peut s'expliquer tant par des effets de structures au sein des GHM que par les résultats financiers différents des établissements: alors que les établissements privés sont généralement en excédent les établissements publics sont globalement en déficit. Ainsi, il apparaît normal que l'écart des coûts soit légèrement plus élevé que l'écart des tarifs.
Analyse quantitative de l'activité globale des établissements de santé
L'un des objectifs de l'analyse quantitative réalisée ci-après était de mesurer le poids de l'intégration des honoraires médicaux dans les écarts de tarification entre les secteurs public et privé.
Pour cela, une comparaison de l'activité entre établissements de santé privés et publics selon une perspective coût ou “tous payeurs” (Tab. 2) et une perspective “Assurance Maladie” (Tab. 3) a tout d'abord été réalisée. Ainsi, quelle que soit la perspective utilisée, la différence de financement entre établissements publics et privés ne semble pas corrélée à l'activité 2014 mesurée en nombre de séjours. Alors que les cliniques prennent en charge 40% des séjours, elles ne perçoivent qu'un quart des financements liés à l'activité.
Tableau 2 - Comparaison de la répartition de l'activité et des coûts (perspective “Tous Payeurs”) de l'ensemble des séjours entre établissement de santé publics et privés
Tableau 3 - Comparaison de la répartition de l'activité et des tarifs (perspective “Assurance Maladie”) de l'ensemble des séjours entre établissements de santé publics et privés
Analyse quantitative de l'activité sélectionnée
La suite de l'analyse a porté sur la seule activité de chirurgie et d'obstétrique retracée à travers les 258 actes marqueurs présentés en Annexe 1.
Il est à noter que ces 258 actes représentent respectivement 9% et 15% de l'activité des établissements publics et des cliniques en 2014 (Tab. 4). Ainsi, si l'activité est réellement partagée entre les deux secteurs, les résultats ci-dessous ne portent que sur 11% de l'activité totale des établissements de santé.
Tableau 4 - Poids de l'activité sélectionnée par le syndicat l'Union Collégiale (en nombre de séjours)
Activité globale Nombre de séjours
Activité séléctionnée % Etablissement publics 16 894 955 1 498 310 8,9% Cliniques privées 11 186 937 1 672 742 16,0% Total 26 081 692 3 171 052 11,3%
Pour les actes de chirurgie et d'obstétrique sélectionnés, la part des cliniques dans la prise en charge hospitalière est équivalente à celle des hôpitaux publics, avec juste un peu plus de la moitié des séjours en cliniques privés. Le montant des financements attribué aux établissements privés s'établit à 42% et n'aboutit pas à une répartition public/privé équivalente au poids de l'activité que ce soit avant ou après inclusion des dépassements d'honoraires (Tab. 5 et Tab. 6).
Tableau 5 - Poids des séjours et du financement à l'activité selon le type d'établissement sans dépassements d'honoraires
Sans dépassements Nombre de séjours % Montant total des GHS(Perspective Assurance Maladie) % Etablissement publics 1 496 310 47% 3 932 018 782 € 69% Clinique privées 1 672 742 53% 2 767 607 090 € 41%
Tableau 6 - Poids des séjours et du financement à l'activité selon le type d'établissement avec inclusion des dépassements d'honoraires
Avec dépassements Nombre de séjours % Montant total des GHS(perspective Assurance Maladie) % Etablissements publics 1 496 310 47% 3 932 018 762 € 56% Clinique privées 1 672 742 53% 3 072 363 649 € 44%
En rapportant les montants totaux des GHS précédemment obtenus au nombre de séjours réalisés par chaque typologie d'établissements (Tab. 7), le montant unitaire des GHS ainsi est environ 60% plus élevé dans les hôpitaux publics.
Tableau 7 - Montant unitaire moyen des GHS selon le type d'établissement, avec et sans inclusion des dépassements
sans dépassements Montant unitaire des GHS
avec dépassements Etablissements publics 2 624 € 2 624 € Cliniques privées 1 655 € 1 837 €
Cet écart s'explique par le niveau des tarifs mais surtout par la différence de structure de l'activité y compris pour les actes sélectionnés. Les écarts du tarif moyen des GHS sont parfois un peu trompeurs comme cela a été constaté dans l'étude publiée par l'ATIH en 2012. Néanmoins, l'écart subsiste après la correction de l'effet structure comme le montre l'analyse ci-dessous.
Comme cela a été abordé dans la méthodologie, il a été nécessaire de soustraire le montant de la participation forfaitaire (PF) des tarifs des GHS afin de travailler à périmètre comparable entre secteur public et privé, notamment en raison de Durées Moyennes de Séjour (DMS) variables entre les deux secteurs hospitaliers. Les résultats obtenus, présentés dans le Tab. 9, montrent des variations entre hôpitaux et cliniques. En effet, la PF fixée à 18€ pour l'ensemble des établissements a un poids plus conséquent au sein des GHS privés (3,5%) que publics où ils atteignent 2,7%. Cependant, bien que le poids de la PF soit plus important, il est intéressant de noter que la DMS moyenne reste 2 fois plus élevée en durée et en valeur dans les établissements publics par rapport aux cliniques (Tab. 8).
La sévérité des cas de prise en charge est une première piste pouvant potentiellement expliquer les différences observées entre les deux secteurs. Une autre explication réside dans les techniques opératoires et notamment le recours plus fréquents dans les cliniques à la chirurgie ambulatoire.
Tableau 8 - Durée Moyenne de Séjour et Participation Forfaitaire moyenne selon le secteur d'hospitalisation
Nombre de séjours DMS moyenne PF moyenne par séjour Secteur public 1 498 310 4,0 72 Secteur privé 1 672 742 2,3 4,2Tableau 9- Poids de la participation forfaitaire sur le montant total des GHS selon le secteur d'hospitalisation
Montant total de la PF Montant total avec PF Poids de la PF Public 107 145 332 € 4 039 164 114 € 2,7% Privé (sans honoraires) 69 711 985 € 1 940 065 368 € 3,6% Privé (sans honoraires) 69 711 985 € 2 004 909 569 € 3,5%Un focus a ensuite été réalisé sur le poids des honoraires du personnel médical et les variations pouvant exister entre établissements publics et privés (Tab.10 et Tab. 11). Le poids des honoraires médicaux au sein des GHS est globalement deux fois plus élevé pour les cliniques que pour les hôpitaux publics. En comparant les spécialités entre elles, il est à noter que l'ordonnancement des catégories d'actes, et donc des spécialités médicales, est dans son ensemble comparable entre secteurs publics et privés excepté pour la chirurgie maxillo-faciale qui arrive en première place dans le public, mais seulement en 7ème position dans le privé.
Tableau 10 - Poids des honoraires médicaux sur le coût total du GHM (avec coûts de structure) pour les hôpitaux publics, par catégorie d'actes
Tableau 11 - Poids des honoraires médicaux sur le coût total du GHM (avec coûts de structure) pour les cliniques, par catégorie d'actes
Afin d'évaluer le potentiel d'économies générées par l'application des tarifs GHS publics ou privés à l'ensemble des séjours, une simulation de modification de la tarification a été réalisée (Tab. 12).
Ainsi, l'application des tarifs publics à l'ensemble des séjours relatifs à l'activité de chirurgie et d'obstétrique sélectionnée conduirait à une dépense supplémentaire de plus de 300M€. Au contraire, l'application des tarifs privés (avec dépassements d'honoraires) à l'activité sélectionnée, soit seulement 11% de l'activité hospitalière totale, permettrait une économie de plus de 320M€. Les tarifs des cliniques privées, dépassements compris, s'établissent à 91,8% du tarif des hôpitaux publics sur l'activité sélectionnée.
Tableau 12 - Simulation de l'application des tarifs publics ou privés des GHS à l'ensemble des séjours et identification des économies potentielles
L'activité libérale à l'hôpital public
En parallèle de l'activité à proprement parler des établissements publics et privés, un focus a été réalisé sur l'activité libérale de certains praticiens au sein des hôpitaux publics.
Cette activité est assez particulière car elle conduit les établissements publics à pratiquer un mode de tarification proche de celui du secteur privé : les établissements facturent les séjours et les professionnels médicaux leurs honoraires. L'établissement public a un double avantage dans ce type d'activité par rapport à l'activité publique standard : il reçoit le GHS à taux plein alors qu'il ne verse pas de salaire au professionnel médical et perçoit une redevance du praticien en fonction de ses honoraires.
Il est difficile de mesurer l'impact financier de cette activité sur les établissements de santé faute de données sur les coûts médicaux évités par les établissements. Néanmoins, nous pouvons extraire du SNIREP l'ensemble des actes de chirurgie et d'obstétriques sélectionnés et réalisés dans le cadre d'une activité libérale à l'hôpital. Ainsi, 75949 actes réalisés au sein d'hôpitaux publics dans le cadre d'une activité libérale ont été identifiés en 2014. La somme des montants remboursés dans le cadre de cette activité particulière s'élève ainsi à 37,9M€ (Tab. 13).
Cependant, l'activité libérale sélectionnée dans le cadre de cette étude ne représentant que 15% de l'activité totale de 2014, le montant précédemment obtenu a été extrapolé linéairement à l'ensemble de l'activité du secteur privé, relevant ainsi le poids de l'activité libérale à l'hôpital à 252,8M€ (Tab. 13)
Tableau 13 - Poids de l'activité libérale à l'hôpital public en nombre de séjours et montants remboursés
Activité de chirurgie et d'obstétrique séléctionnée Extrapolation à l'activité hospitalière totale Etablissements publics 75 949 506 327 Cliniques privées 37 917 974 € 252 786 493 €
Autres sources de financement
Le tarif Journalier de Prestation - TJP
Avant la réforme de la Tarification à l'activité (T2A), la participation des patients aux charges des établissements de santé se faisait de deux manières :
• Par le biais du paiement du Forfait Journalier Hospitalier (FJH) déterminé à un niveau national comme indiqué cidessous,
• A travers le ticket modérateur (TM) hospitalier de 20% appliqué aux TJP déterminé par chaque établissement, pour les séjours liés à des actes dont le tarif est inférieur au seuil entraînant l'exonération du ticket modérateur tant pour le séjour que pour les actes liés.
Avec l'arrivée de la T2A et la mise en place des GHS, il a été nécessaire de trouver un moyen de maintenir à niveau les recettes du titre Il, à savoir la participation des assurances complémentaires et des patients aux soins hospitaliers. Pour cela, il a été décidé de maintenir le TM à 20% des TJP et de l'appliquer à un tarif plus large dans le secteur public, finançant à présent toutes les composantes de la T2A, y compris les MIGAC et les forfaits annuels d'urgence et de greffes.
Par conséquent, une différence majeure existe entre secteur public et privé au sujet du TM étant donné que ce dernier est calculé en se basant sur le TJP pour le secteur public alors que pour les cliniques, ce sont les tarifs des GHS qui sont utilisés comme base. Ainsi, les patients hospitalisés dans un établissement public participent aux prestations qui leur sont dispensées, mais aussi aux MIGAC et autres forfaits annuels4.
D'autre part, des inégalités existent aussi entre les hôpitaux publics étant donné que, bien que le montant du TM soit déterminé légalement, chaque établissement est libre de fixer le montant du TJP.
Bien que les autorités de santé aient connaissance de grandes disparités existantes à ce jour et qu'elles souhaitent une harmonisation des TJP appliqués au sein des établissements publics, aucune réelle mesure d'ajustement n'a encore été mise en place. En effet, l'article 48 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2016 a reporté à 2020 la réforme du mode de calcul de la participation financière des assurés aux frais d'hospitalisation.
D'après les résultats des comptes de la santé (Tab. 14), les montants totaux du ticket modérateur, du forfait journalier et l'ensemble des participations forfaitaires et franchises s'élèvent à 5,lMd€ en 2015 pour les établissements publics de santé et 0,8Md€ pour les cliniques pour l'ensemble de leur activité.
Tableau 14 - Consommation de Soins et Biens Médicaux (CSBM) et dépense remboursée par la Sécurité Sociale et l'Etat en 2015 (en Md€)
Toutefois, dans le cadre de cette étude portant sur l'activité de chirurgie et d'obstétrique, les tarifs journaliers ne semblent pas avoir d'impact car le montant unitaire des actes conduit dans la quasi-totalité des cas à une exonération du ticket modérateur.
Les dotations MIGAC
En parallèle de la tarification de l'activité hospitalière, les Missions d'Intérêt Général et d'Aides à la Contractualisation (MIGAC) présentent aussi des variations de financements entre les secteurs public et privé. L'objectif des dotations finançant les MIGAC est de compenser les charges liées à la réalisation de missions d'enseignement et de recherche, de missions d'intérêt général et à la contractualisation par une dotation complémentaire. Une circulaire édictée chaque année par la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) présente la liste des missions éligibles à ces dotations. L'ensemble des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont éligibles à ces dotations à partir du moment où certains critères sont respectés. Il est par exemple possible de citer pour certaines missions :
• La signature d'un Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) dans le cas des MIG,
• L'obtention d'une autorisation pour certaines activités telles que les urgences avec une autorisation d'Aide Médicale Urgente (AMU),
• Une justification par analyse de l'activité de l'établissement qu'il existe un besoin non couvert,
• La capacité de l'établissement à prendre en charge la mission sans nécessité d'investissement majeur (formation de personnel, aménagement des locaux, etc.)
Les MIGAC se répartissent en 3 grands types de missions :
• Les Missions d'Intérêt Général (MIG),
• Les Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et Innovation (MERRI),
• Les Aides à la Contractualisation (AC).
Les Missions d'Intérêt Général - MIG
Les MIG sont des activités spécifiques difficiles à financer par des tarifs dans le cadre du modèle actuel, soit en raison de l'absence de GHS ou de codifications adaptées dans la CCAM, soit parce qu'elles peuvent difficilement être rattachées à un patient donné.
La liste des MIG (autres que MERRI), telle que fixée depuis l'arrêté du 9 mars 2011, recouvre les activités suivantes des établissements de santé :
La participation aux missions de santé publique :
• Vigilance, veille épidémiologique, évaluation des pratiques et expertise réalisées par des centres de référence,
• Formation, soutien, coordination et évaluation des besoins du patient réalisés par des équipes pluridisciplinaires,
• Aide médicale urgente (ex: SAMU/SMUR),
• Etc.
La participation à la définition et à la mise en œuvre des politiques publiques :
• Politique hospitalière (ex: participation à l'étude nationale de coûts),
• Dialogue social dans les établissements de santé publics et privés.
La participation aux dépenses correspondant aux activités de soins dispensés à des populations spécifiques :
• Prise en charge sanitaire des détenus (ex : unités de consultation et de soins ambulatoires),
• Prise en charge des populations en difficulté par des équipes hospitalières à l'extérieur des établissements de santé,
• Prise en charge spécifique des patients en situation de précarité.
4 Rapport de la Cour des Comptes 2009 - Chapitre VII - La mise en œuvre de la T2A : bilan à mi-parcours
Ces missions sont financées grâce à une enveloppe de 1,7Md€ en 2015, en légère augmentation depuis 2013. La grande majorité (98,8%) de cette enveloppe est attribuée à des projets réalisés au sein d'établissements publics, ne laissant ainsi que 21M€ de dotations aux cliniques (Fig. 1).
Figure 1 - Répartition des MERRI entre missions et selon le type d'établissement de santé
Les Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et Innovation - MERRI
Les établissements qui participant aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) peuvent bénéficier des financements relatifs à cette dotation. Ainsi, l'enveloppe MERRI couvre les champs suivants :
• La recherche médicale et l'innovation, notamment la recherche clinique (ex : programme hospitalier de recherche clinique national),
• L'enseignement et la formation des personnels médicaux et paramédicaux (ex : remboursement de la rémunération des internes),
• La recherche, l'enseignement, la formation, l'expertise, la coordination et l'évaluation des soins relatifs à certaines pathologies et réalisés par des structures spécialisées ainsi que les activités hautement spécialisées assurées par des structures assumant un rôle de recours (ex : centres de référence pour la prise en charge des maladies rares),
• Les activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs (ex : laboratoires de génétique). Depuis 2013, le montant alloué aux MERRI ne cesse d'augmenter pour atteindre près de 3Md€ en 2015. Cependant, les établissements de santé ne sont pas égaux face à l'attribution des dotations MERRI étant donné que la quasi-totalité de l'enveloppe (99,8%) revient aux établissements de santé publics Fig.2.
Figure 2 - Répartition des MERRI entre missions et selon le type d'établissement de santé
Les Aides à la Contractualisation - AC
Les aides à la contractualisation (AC) ont été conçues de manière à financer ponctuellement et temporairement les établissements de santé pour la mise en œuvre des adaptations de l'offre de soins, ainsi que pour l'accompagnement de la montée en charge du modèle de financement T2A. Il existe à ce jour 6 catégories d'aide à la contractualisation dont la répartition est présentée en Fig. 3.
Figure 3 - Répartition des montants alloués dans le cadre des Aides à la Contractualisation pour l'année 2010
Après une chute en 2014, les aides à la contractualisation se stabilisent à environ 20% de la totalité de l'enveloppe MIGAC en 2015, soit un peu plus d'un milliard d'euros. Comme pour les MIG et MERRI, les aides à la contractualisation sont inégalement réparties entre établissements publics et privés étant donné que les cliniques ne touchent que 3,5% de la totalité de cette dotation (Fig. 4).
Figure 4 - Répartition des aides à la contractualisation entre missions et selon le type d'établissement de santé
Le poids des établissements privés dans la répartition des dotations MIGAC
En 2014, les établissements publics ont perçu 5 827M€ au titre des dotations MIGAC contre 68M€ pour les cliniques. Par conséquent, seuls 1,15% de l'enveloppe MIGAC ont été versés aux établissements privés, contre 0,8% en 2013 (Fig. 5).
Figure 5 - Evolution de l'enveloppe MIGAC entre 2013 et 2015
Une simulation de la répartition des montants actuellement alloués aux différentes dotations (MIG, MERRI et AC) a été réalisée en se concentrant sur l'activité sélectionnée par l'Union Collégiale, soit 8,9% de l'activité des établissements publics et 15% des cliniques (Fig. 6). Une répartition basée sur l'activité des établissements diviserait par 2 les montants issus des MIGAC alloués aux hôpitaux et multiplierait par un facteur 47 ceux actuellement dirigés vers les établissements privés.
Néanmoins cette simulation doit être prise avec précaution. En effet, les MIG et les MERRI financent des activités qui ne sont généralement pas réalisées par les établissements privés dans le cadre des textes en vigueur que ces établissements soient ou non volontaires pour les réaliser. Ainsi, un changement de répartition de ces financements passerait par la réalisation de ces missions par les établissements privés et donc un accroissement de leurs coûts qui conduiraient probablement en contrepartie à une réduction des coûts des établissements publics.
Les financements liés à l'accompagnement sont un peu différents dans leur nature car ils ne sont pas, en général, liés à une mission mais à des opérations d'investissement ou à des difficultés financières ou économiques. La disparité des financements actuels peut être considérée sur ces sujets comme plus discutable.
Figure 6 - Simulation d'une répartition des dotations MIGAC entre les établissements selon leur volume d'activité
Les enveloppes FIR et FMESPP
Le Fonds d'Intervention Régional - FIR
Tout comme les MIGAC, le fonds d'intervention régional (FIR) a pour but de financer des projets non soutenus par la tarification à l'activité. Créé par la LFSS de 2012, le FIR regroupe des moyens auparavant dispersés et destinés à des politiques proches ou complémentaires dans le domaine de la performance, de la continuité et de la qualité des soins ainsi que de la prévention. Une partie des dotations attribuées au FIR étaient antérieurement fléchées vers certaines MIG ainsi que des AC destinées à favoriser la performance et les restructurations hospitalières5.
La gestion du FIR a été déléguée aux Agences Régionales de Santé (ARS) qui sont donc décisionnaires de l'allocation de cette enveloppe à un niveau régional. Pour les aider dans l'attribution de cette ressource, un système d'information d'Harmonisation et de Partage d'Information (HAPI) a été déployé6 . Il couvre l'ensemble des dépenses du FIR ainsi que les autres enveloppes financières allouées par les Agences Régionales de Santé (ARS) et permet une allocation la plus juste possible de l'enveloppe entre établissements. Tout comme pour les MIGAC, l'ensemble des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, sont éligibles au FIR. Sur l'enveloppe de 3,135Md€ mise à disposition des acteurs de soins en 2014, seuls 81M€ ont été fléchés vers des cliniques, soit 3% des montants (Fig. 7).
Figure 7 - Répartition des actions du FIR financées par l'Assurance Maladie en 2014 (en millions d'euros)
Le Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés - FMESPP
Le Fond de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP), géré par la Caisse des Dépôts, a été créé en 2002. Suite à la création du FIR en 2012, son périmètre a été revu et une partie des missions antérieurement dévolues au FMESPP ont été transférées au FIR. Depuis 2012, l'action du FMESPP est concentrée sur le financement de mesures nationales, en particulier les investissements et des missions d'expertise au bénéfice des établissements de santé, confiés à l'ATIH et depuis 2013 à l'ASIP.
5 Circulaire W SG/DGOS/2014/96 du 31 mars 2014 relative aux modalités de mise en œuvre du fonds d'intervention régional en 2014.
6 Circulaire W SG/2016/165 du 23 mai 2016 relative aux modalités de mise en œuvre du fonds d'intervention régional en 2016
Bien que les financements attribués aux cliniques soient inférieurs à ceux fléchés vers les hôpitaux publics, le FMESPP est le financement en sus de la tarification à l'activité pour lequel la répartition se rapproche le plus de l'activité réelle des établissements, avec 17% de l'enveloppe fléchée vers les établissements privés en 2014 (Fig. 8).
Figure 8 - Répartition du FMESPP selon le type d'établissement
Tout comme pour les dotations MIGAC, une simulation d'attribution des enveloppes FIR et FMESPP a été réalisée en s'appuyant sur l'activité de chaque type d'établissement (Fig. 9). Cette affectation conduirait à accroître fortement la dotation des cliniques.
Figure 9 - Simulation d'une répartition des enveloppes FIR et FMESPP entre les établissements selon leur volume d'activité
Cependant, à l'instar des dotations MIGAC, la lecture des résultats de cette simulation doit se faire avec prudence. Là encore, l'investissement des établissements de santé dans des activités hors tarification est variable et ces fluctuations n'ont pas été prises en compte dans cette analyse. Par ailleurs, il est possible que l'investissement des établissements dans les missions financées par le FIR ou les besoins pour les missions financées par le FMESPP expliquent en réalité cette différence globale de financement.
La forme juridique des établissements et le financement par l'emprunt
En parallèle de la tarification et des différentes enveloppes et dotations, le statut privé ou public des établissements a aussi un impact sur les financements.
En 2014, les cliniques MCO ont dégagé des excédents financiers avec une rentabilité nette positive affichée à 3% (Fig. 10). Cependant, cette situation économique masque de fortes disparités. En effet, en 2014, un cinquième des cliniques étaient en déficit, dont 23% des cliniques en MCO contre 10% en psychiatrie.
Au contraire, en 2015, les établissements publics présentaient une rentabilité nette négative de - 0,6%, produisant ainsi un déficit cumulé de 807M€ imputable à 25 hôpitaux environ (Fig. 11). Ce déficit a en partie été contrebalancé par un excédent cumulé de 396M€ ramenant le déficit total des hôpitaux publics à 411M€.
Figure 11 - Evolution de la rentabilité nette des hôpitaux publics
La persistance de ce déséquilibre des établissements n'est possible que parce que ces derniers bénéficient d'une garantie implicite des emprunts par l'Etat comme cela a été souligné notamment par la Cour des Comptes.
Les cliniques privées présentant une rentabilité nette négative, comme c'est le cas de près d'un quart des cliniques privées, ne peuvent espérer poursuivre leurs activités dans les mêmes conditions et doivent trouver les moyens de redresser leurs comptes financiers ou clore leurs activités.
Ces différences de situation financière conduisent à une vraie différence dans le financement des investissements. La Capacités d'Autofinancement (CAF) des établissements privés progresse depuis 2013 et atteint près de 5,6% du chiffre d'affaires des cliniques MCO en 2014, les établissements privés se finançant ainsi à partir des ressources tirées de leur activité. Les établissements publics voient en revanche leur CAF chuter depuis 2009 et tombe à -5,9% en 2014.
Cette capacité des établissements publics à s'endetter plus facilement, pour financer leurs investissements et leurs éventuels déficits opérationnels au moyen d'une garantie implicite de l'Etat, peut apparaître comme un avantage donné aux établissements publics par rapport à leurs homologues privés même s'il est difficile d'en évaluer très précisément l'impact. Dans d'autres secteurs économiques, ces sujets avaient été soulevés, notamment lors de l'ouverture à la concurrence de monopoles publics ou dans des contentieux internationaux.
Caractéristiques de la patientèle et des effectifs médicaux
Comparaison des populations prises en charge
La comparaison des populations soignées dans les établissements publics et privés, sur la base de l'activité de chirurgie et d'obstétrique, montre des différences statistiquement significatives au niveau de l'âge et de la répartition hommes/femmes (significativité à 1%).
Les patients pris en charge dans le secteur privé sont ainsi globalement plus âgés, avec une différence de plus de 10 ans chez les femmes (Fig. 12 - Moyenne d'âge selon le type d'établissement). Il est à noter qu'une population plus âgée présente potentiellement plus de comorbidités et donc nécessite des soins qui différent de ceux procurés à une population plus jeune.
D'autre part, la part d'hommes pris en charge dans les établissements publics est plus faible que celle des établissements privés (29% vs. 44%) (Fig. 13).
Figure 12 - Moyenne d'âge selon le type d'établissement
Figure 13 - Répartition homme/femme selon le type d'établissement
Néanmoins, il est difficile de déduire l'existence d'un impact sur les coûts de ces différences de populations ainsi que de le quantifier en l'absence de données publiées sur le coût de prise en charge selon l'âge et le sexe des patients.
De plus, il est important de rappeler que cette analyse ne porte que sur 11% de l'activité des établissements de santé et il serait intéressant d'appliquer la même méthodologie à l'ensemble de la population prise en charge à l'hôpital et en clinique en 2014 afin d'évaluer la conformité de ces résultats.
Poids des actes réalisés auprès de bénéficiaires de la CMU-C
Tout comme au sein des hôpitaux publics, la CMU-C permet à ses bénéficiaires une prise en charge de la part non prise en charge par l'AM au cours d'une hospitalisation au sein du secteur privé. Ainsi, le poids des actes réalisés par les cliniques auprès de cette population précaire est un indicateur intéressant à mesurer dans l'optique d'une comparaison avec le secteur public.
Ainsi, 5,6% de la totalité des actes issus du SNIREP réalisés en 2014 par le secteur privé sont relatifs à des bénéficiaires de la CMU-C (Tab. 15). Ce taux baisse légèrement et atteint 5,1% pour les actes caractéristiques de l'activité de l'Union Collégiale (Tab.16). Ces résultats sont sensiblement inférieurs à la proportion de bénéficiaires de la CMU-C observée la même année en France, à savoir 7,7%7.
Cependant, il est important d'analyser ces résultats avec précaution étant donné que le périmètre de l'analyse est difficilement comparable avec la proportion de bénéficiaires de la CMU-C en France. En effet, le calcul réalisé grâce à la CCAM porte sur un compte d'actes alors que le taux de bénéficiaires de la CMU-C porte sur un nombre de patients.
Tableau 15 - Poids des actes réalisés auprès de bénéficiaires de la CMU-C dans le secteur privé en 2014 (Analyse portant sur l'activité totale)
Nombre d'actes Age moyens Non CMU 94,5% 156 315 940 55,1 CMU 5,6% 9 316 701 39,3 Total 100% 165 459 982 54,2Tableau 16 - Poids des actes réalisés auprès de bénéficiaires de la CMU-C dans le secteur privé en 2014 (Focus sur l'activité sélectionnée par l'Union Collégiale)
Nombre d'actes Age moyen Non CMU 94,9% 1 648 884 57,3 CMU 5,1% 88 131 32,9 Total 100% 1 737 015,00 56,1Un redressement par âge et sexe aurait peu de valeur dès lors que les données sur les actes réalisés par les établissements publics, pour cette population, ne sont pas publiques. L'ouverture des données de santé avec notamment la possibilité d'utiliser le SNIRAM devrait permettre de combler cette lacune.
Comparaison des effectifs médicaux
Une étude menée par la FHP évalue à 37% le poids du personnel soignant dans le secteur hospitalier privé, contre 17% à l'hôpital public8 .
Afin de comparer les capacités de prise en charge des patients pour chaque catégorie d'acte étudiée, une analyse portant sur les effectifs médicaux disponibles au sein des hôpitaux et des cliniques a été réalisée.
Cette analyse dont les résultats sont présentés dans le Tableau 17 pourrait conduire à conclure que, sur le périmètre d'actes étudiés, les effectifs médicaux du privé prennent en charge près de 3 fois plus d'actes que les effectifs médicaux publics. Néanmoins, des données plus précises sur l'activité des professionnels en établissements publics seraient nécessaires pour confirmer ces conclusions, notamment parce que ces derniers réalisent un nombre important d'activités de type non GHS, coûteuses en temps médical, mais non intégrées à l'étude. Il serait donc intéressant pour finaliser cette analyse d'injecter des données plus fines, notamment sur le mix d'activité des établissements.
Par conséquent, la non-publication de données précises sur le mix d'activité et l'implication en temps des effectifs médicaux selon le type d'activités (activité de type GHS, non GHS, etc.) ne permet pas de conclure aujourd'hui sur la comparaison des effectifs entre les établissements publics et privés.
Tableau 17 - Comparaison du ratio “Activité/Effectifs” entre établissements de santé publics et privés en 2014
Catégorie d'actes Ratio Activité / EffectifsEtablissements publics Ratio Activité / Effectifs
Cliniques privées Gynécologie - Obstétrique 108 1136 Chirurgie 41 56 Chirurgie Thoracique et Cardiaque 31 90 Chirurgie Générale 11 4 Chirurgie Infantile 110 429 Chirurgie Maxillo-faciale 623 231 Chirurgie ORL 1 4 Neurochirurgie 164 1031 Ophtalmologie 5 29 Orthopédie 2 6 TOTAL 1095 3016
Synthèse et coclusion
Discussion
La disparité de financement entre établissements publics et privés reste assez importante plus de dix ans après la mise en œuvre de la tarification à l'activité (T2A). L'impact des dépassements qui est souvent mis en exergue reste relativement faible par rapport à l'ensemble des autres différences. Malgré l'existence de dépassements d'honoraires au cours des hospitalisations majoritairement attribuables aux cliniques, le coût des séjours au sein des établissements de santé public reste plus élevé que dans le secteur privé avec un rapport moyen privé/public de 91,8% (compléments d'honoraires compris). Cet écart s'explique notamment par la différence de tarification entre hôpitaux et cliniques. En parallèle des écarts de tarifs GHS publics et privés, trois autres éléments sont à l'origine de variations dans les financements des établissements de santé :
• Les dotations MIGAC : sur l'ensemble des montants alloués aux dotations MIG, MERRI et AC, 1,15% ont été fléchés vers des établissements privés en 2014. Cela est notamment lié aux différences des missions auxquelles participent les établissements. La plupart des missions d'intérêt général et d'enseignement sont réalisés par les hôpitaux publics que ce soit le résultat des textes réglementaires ou de la pratique des différentes autorités. La répartition des financements de l'accompagnement pourrait être jugée plus discutable dès lors que ces financements ne sont pas majoritairement liés à des missions dévolues aux établissements publics.
• Les enveloppes FIR/FMESPP : sur la totalité des enveloppes FMESPP et FIR, respectivement 17% et 3% ont été alloués au financement des cliniques en 2014. La répartition du FIR est liée aux missions réalisées par les établissements, notamment dans le cadre de la permanence des soins.
• Le statut des établissements : Les établissements publics connaissent un déficit chronique depuis quelques années même si certains demeurent excédentaires. Les établissements privés connaissent une situation contraire, ne serait-ce que parce que l'existence d'un déficit chronique risquerait de conduire à une cessation d'activité.
Figure 14 - Répartition de l'ensemble des financements selon le statut de l'établissement de santé
Par ailleurs, l'existence du secteur privé à l'hôpital correspond à un avantage financier de quelques dizaines de millions d'euros sur l'activité de chirurgie et d'obstétrique sélectionnée.
Au final, l'écart de tarif observé entre les deux secteurs de 8% s'accroît à 12% si l'on intègre le secteur privé et les missions d'accompagnement. L'intégration des autres financements serait du même ordre mais conduirait à un accroissement des coûts des établissements et des professionnels suite à la réalisation des missions qu'ils financeraient.
7 Population française : 66,3M (Source Insee), Bénéficiaires de la CMU-C : 5,09M (Source: cmu.fr)
8 http://www.bridge-communication.com/2011/06/10/assurancemaladie-la-fhp-mco-denonce-laccumulation-irresponsable-de-deficitscolossaux/
L'analyse des populations réalisée en parallèle de l'analyse des données portant sur le coût et la tarification de l'hospitalisation en France a montré que les cliniques semblent prendre en charge une proportion plus importante de femmes et de patients plus âgés que dans les hôpitaux publics pour les actes de chirurgie et d'obstétrique sélectionnés. D'autre part, il semblerait que la part de patients bénéficiaires de la CMU-C pris en charge au sein d'établissements privés soit légèrement plus faible que dans la population générale.
Néanmoins, il est difficile d'en déduire un impact sur les coûts. Les différences étant finalement assez faibles, sachant par ailleurs que les tarifs de la T2A essaient de tenir compte notamment des différences de coûts liées aux comorbidités et à l'âge.
Limites de l'étude
Plusieurs limites rendent difficiles l'interprétation de certains résultats présentés dans cette étude:
• Echantillon des actes sélectionnés : l'analyse des dépassements d'honoraires, des effectifs médicaux et des populations prises en charge, n'a porté que sur l'activité de chirurgie et d'obstétrique. Ce choix est justifié par une activité significative des deux secteurs, publics et privés, dans ce domaine, puisque chaque secteur réalise approximativement la moitié de l'activité. Néanmoins, les financements autres que ceux directement liés à l'activité ne peuvent que rarement être séparés entre les différentes activités. Par ailleurs, il n'existe pas de données précises de l'activité des professionnels à l'hôpital public à l'instar de ce qui existe avec la CCAM pour les professionnels libéraux.
• Mix d'activité des établissements: La répartition de la pratique éligible/non éligible à la tarification à l'activité réalisée au sein de chaque type d'établissement n'a pas été prise en compte au cours de l'étude, notamment en raison de l'absence de données publiées. En effet, comme cela a été abordé auparavant, il semblerait que les établissements publics réalisent une part non négligeable d'activités non éligibles à la tarification à l'activité qui sont alors financées grâce aux enveloppes et dotations listées au paragraphe Autres sources de financement. Cette activité n'étant pas comparable entre établissements publics et privés, il est difficile de tirer une conclusion définitive quant à la répartition équitable des montants des enveloppes FIR et FMESPP ainsi que des dotations MIGAC.
• En ce qui concerne le fondement des différences de financement et notamment la question de l'efficience, l'étude ne permet pas de conclure complètement sur les questions de patientèles, les caractéristiques des patients étant insuffisamment détaillées. L'utilisation des données du SNIIRAM qui devrait être possible très prochainement pourrait combler en partie ce manque. L'étude réalisée par Mmes Dormont et Milcent apparaissent comme l'étude la plus complète réalisée sur l'efficience des établissements. Les données utilisées datent néanmoins de plus d'une dizaine d'années. L'étude montre que la différence d'efficience entre secteur public et secteur privé dépend de la patientèle, ce qui est pris au moins partiellement en compte dans la structure de la tarification, et en majeure partie de variables liés à l'organisation des établissements.
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°108
