Étude comparative des financements et de l’efficience en hôpital public et établissement privé

Publié le 11 May 2022 à 03:23
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Analyse menée par QuintilesIMS pour l’Union Collégiale 10 mars 2017

Union Collégiale a financé une étude de l’IMS Health, pilotée par Jean-Marc AUBERT, sur l'hospitalisation publique et privée. Cette étude montre que la chirurgie et obstétrique libérale, compléments d'honoraires compris, revient à 8% de moins que l'hospitalisation publique. Si l'on intègre tous les financements supplémentaires essentiellement réservés à l'hôpital public, ce taux augmente de 10 à 20%. L'incertitude tient à l'absence de communication claire des chiffres de l'hospitalisation publique dans les bases de données.

Ainsi, l’application sur le seul champ de la chirurgie et de l’obstétrique des tarifs privés aux établissements publics pourrait générer une économie de l’ordre de 600 M€.

Jean-Marc AUBERT démontre ainsi que les compléments d'honoraires, dont l’instrumentalisation oriente la population vers l'hôpital public alors que le coût global y est beaucoup plus cher, pourraient parfaitement être pris en charge étant donné le bénéfice que l'on retirerait à appliquer les tarifs privés à l’hôpital public.

Le SYNGOF propose que la prise en charge des compléments d'honoraires qui ont été plafonnés par la dernière convention, soit rendue obligatoire par les assurances complémentaires.

L'adoption de cette option de maîtrise des dépassements par les chirurgiens et les obstétriciens libéraux dépendra évidemment de cet engagement symétrique des caisses complémentaires.

Vous pouvez télécharger l’étude complète sur le site du SYNGOF : http://syngof.fr/communiquespresse/etude-financement-public-et-prive/
Dr Bertrand de ROCHAMBEAU, Président du Syngof
Dr Jean MARTY, Président de l'Union Collégiale

1 – Introduction

Le financement des soins chirurgicaux et obstétriques dans les établissements publics différait du financement des mêmes soins dans les établissements privés1. Les premiers étaient financés au moyen de la dotation globale depuis 1983. Les soins dans les établissements privés étaient eux financés au moyen de prix de séjour pour les établissements et d'une tarification à l'acte pour les professionnels médicaux. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a modifié profondément cette situation. Elle a institué un mode de financement quasi similaire pour l'ensemble des établissements reposant sur une tarification par séjour. Néanmoins, la loi de 2004 maintenait un certain nombre de différences tant dans les mécanismes que dans le niveau de la tarification. Ainsi, les soins chirurgicaux et obstétriques dans les établissements publics sont financés uniquement à partir d'un tarif de séjour alors que les soins dans les établissements privés restent financés par un système dual : tarification des séjours pour les établissements et tarification des actes pour les professionnels médicaux. Par ailleurs, le financement des missions d'intérêt général et de l'accompagnement au moyen de forfaits (MIGAC) est presque exclusivement réservé aux établissements publics. Enfin, le niveau des tarifs des établissements publics est généralement supérieur à l'addition des tarifs du secteur privé et du tarif des actes correspondants.

La loi prévoyait en 2004 un processus de convergence tarifaire sur plusieurs années, du fait des différences initiales des financements par établissements et par secteur. Ce pro cessus a été supprimé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Il faut toutefois noter que cette convergence se limitait aux seuls tarifs des séjours et excluait toutes les autres sources de financement.

En 2017, des différences importantes de financement des soins chirurgicaux et obstétriques subsistent malgré ces efforts de convergence et le travail de clarification des financements menés par l’État depuis 10 ans, notamment en ce qui concerne les MIGAC.

Différentes études ont mis en exergue ces différences en se concentrant principalement sur le financement de l'activité. Nous pouvons citer l'étude de l'ATIH de 2012 qui montrait la différence du coût moyen du GHS, cette différence étant liée au niveau des prix et aussi à la structure des activités et à la non-inclusion des honoraires dans le secteur privé. L'étude publiée par le BLOC2 met aussi en exergue pour les seuls actes de chirurgie et obstétrique cette différence entre le niveau de la tarification en ayant corrigé par les effets de structure et en ayant intégré les honoraires y compris les compléments d'honoraires encore appelés “dépassements”.

Les raisons de cet écart de financement sont liées à de nombreux facteurs parmi lesquelles les missions attribuées aux établissements, les statuts des professionnels, la patientèle mais aussi l'évolution historique des financements et probablement l'efficience des organisations et des établissements. L'étude la plus complète réalisée à ce jour pour comprendre l'impact de certains de ces facteurs est l'étude publiée dans Economie et Statistique en 2013 par Brigitte Dormont et Carine Milcent sur des données de 1998 à 2003, antérieures à la réforme T2A.

Le but de la présente étude, précisé ci-dessous, est de dresser un panorama le plus complet possible des différences de financement entre le secteur public et le secteur privé en ne se limitant pas au seul financement à l'activité.

2 - Objectifs de l'étude

L'objectif de l'étude est de comparer l'ensemble des financements dédiés aux établissements de santé pour dresser le panorama le plus complet possible de potentielles disparités entre hôpitaux publics et cliniques privées. Ce panorama comprend les éléments liés à l'activité (niveaux des tarifs, honoraires et compléments d'honoraires) mais aussi les autres financements existant.

L'étude se concentre principalement sur l'activité de soins chirurgicaux et obstétriques décrites à partir de 258 actes. Ce choix correspond à l'activité principale des adhérents de l'Union Collégiale mais aussi à des activités qui sont réellement partagées entre public et privé. Néanmoins il faut noter qu'un certain nombre de financements sont liés à l'activité globale des établissements et ne peuvent que difficilement être discriminés en fonction des types d'activité.

3 – Résultats

La revue de la littérature réalisée en amont de l'analyse quantitative a permis d'identifier quatre éléments générateurs d'écarts de financement entre les hôpitaux publics et les cliniques, à savoir:
• La tarification à l'activité (T2A)
• Les dotations MIGAC Les enveloppes FIR et FMESPP
• Le statut des établissements

L'analyse quantitative réalisée sur les tarifs GHS et les coûts des GHM, grâce aux données du PMSI et du SNIIRAM, sera traitée dans un premier temps avant d'aborder les trois autres éléments d'un point de vue quantitatif.

Financement à l'activité
La principale différence de rétribution observée dans le financement des établissements de santé est le financement à l'activité appliqué aux établissements selon leur statut. En effet, les tarifs des GHS ne couvrent pas le même périmètre entre le public et le privé. Alors que le tarif public couvre l'ensemble de la prestation réalisée par l'établissement, celui du privé ne rémunère que la clinique et le personnel non médical. Ainsi, les honoraires du personnel médical et certains examens sont financés en sus du tarif des GHS.

La FHP a mis en avant des différences de tarifs entre hôpitaux publics et cliniques avec une moyenne inférieure de 26%3 pour les actes réalisés au sein d'établissements privés. Dans le cadre de cette étude, une analyse des coûts a été menée afin de valider ces résultats grâce aux données du PMSI-MCO et de l'ENC 2014. Ainsi, à périmètre comparable (sélection des GHM, avec des séjours enregistrés dans les secteurs privé et public en 2014 et tarifs disponibles dans l'ENC pour les deux secteurs). Les résultats obtenus présentés dans le Tableau 1 - Différentiel de coût des GHM entre secteur public et privé confirment les variations observées par la FHP entre établissements publics et privés, mais cette fois sur le coût des GHM avec un différentiel de 31% en faveur des hôpitaux publics (hors dépassements d'honoraires).

Tableau 1 - Différentiel de coût des GHM entre secteur public et privé

L'écart de 5% est relativement faible et peut s'expliquer tant par des effets de structures au sein des GHM que par les résultats financiers différents des établissements: alors que les établissements privés sont généralement en excédent les établissements publics sont globalement en déficit. Ainsi, il apparaît normal que l'écart des coûts soit légèrement plus élevé que l'écart des tarifs.

Analyse quantitative de l'activité globale des établissements de santé
L'un des objectifs de l'analyse quantitative réalisée ci-après était de mesurer le poids de l'intégration des honoraires médicaux dans les écarts de tarification entre les secteurs public et privé.

Pour cela, une comparaison de l'activité entre établissements de santé privés et publics selon une perspective coût ou “tous payeurs” (Tab. 2) et une perspective “Assurance Maladie” (Tab. 3) a tout d'abord été réalisée. Ainsi, quelle que soit la perspective utilisée, la différence de financement entre établissements publics et privés ne semble pas corrélée à l'activité 2014 mesurée en nombre de séjours. Alors que les cliniques prennent en charge 40% des séjours, elles ne perçoivent qu'un quart des financements liés à l'activité.

Tableau 2 - Comparaison de la répartition de l'activité et des coûts (perspective “Tous Payeurs”) de l'ensemble des séjours entre établissement de santé publics et privés

  Nombre de séjours % Coûts %
Etablissement Publics 16 894 955 60% 38 893 495 191 € 76%
Cliniques privées 11 165 937 40% 12 083 120 049 € 24%

Tableau 3 - Comparaison de la répartition de l'activité et des tarifs (perspective “Assurance Maladie”) de l'ensemble des séjours entre établissements de santé publics et privés

  Nombre de séjours % Tarifs %
Etablissements publics 16 894 955 60% 27 931 445 388 € 75%
Cliniques privées 11 186 937 40% 9 254 008 665 € 25%


Analyse quantitative de l'activité sélectionnée
La suite de l'analyse a porté sur la seule activité de chirurgie et d'obstétrique retracée à travers les 258 actes marqueurs présentés en Annexe 1.
Il est à noter que ces 258 actes représentent respectivement 9% et 15% de l'activité des établissements publics et des cliniques en 2014 (Tab. 4). Ainsi, si l'activité est réellement partagée entre les deux secteurs, les résultats ci-dessous ne portent que sur 11% de l'activité totale des établissements de santé.

Tableau 4 - Poids de l'activité sélectionnée par le syndicat l'Union Collégiale (en nombre de séjours)

  Nombre de séjours
Activité globale
Nombre de séjours
Activité séléctionnée
%
Etablissement publics 16 894 955 1 498 310 8,9%
Cliniques privées 11 186 937 1 672 742 16,0%
Total 26 081 692 3 171 052 11,3%

Pour les actes de chirurgie et d'obstétrique sélectionnés, la part des cliniques dans la prise en charge hospitalière est équivalente à celle des hôpitaux publics, avec juste un peu plus de la moitié des séjours en cliniques privés. Le montant des financements attribué aux établissements privés s'établit à 42% et n'aboutit pas à une répartition public/privé équivalente au poids de l'activité que ce soit avant ou après inclusion des dépassements d'honoraires (Tab. 5 et Tab. 6).

Tableau 5 - Poids des séjours et du financement à l'activité selon le type d'établissement sans dépassements d'honoraires

Sans dépassements Nombre de séjours % Montant total des GHS
(Perspective Assurance Maladie)
%
Etablissement publics 1 496 310 47% 3 932 018 782 € 69%
Clinique privées 1 672 742 53% 2 767 607 090 € 41%

Tableau 6 - Poids des séjours et du financement à l'activité selon le type d'établissement avec inclusion des dépassements d'honoraires

Avec dépassements Nombre de séjours % Montant total des GHS
(perspective Assurance Maladie)
%
Etablissements publics 1 496 310 47% 3 932 018 762 € 56%
Clinique privées 1 672 742 53% 3 072 363 649 € 44%

En rapportant les montants totaux des GHS précédemment obtenus au nombre de séjours réalisés par chaque typologie d'établissements (Tab. 7), le montant unitaire des GHS ainsi est environ 60% plus élevé dans les hôpitaux publics.

Tableau 7 - Montant unitaire moyen des GHS selon le type d'établissement, avec et sans inclusion des dépassements

  Montant unitaire de GHS
sans dépassements
Montant unitaire des GHS
avec dépassements
Etablissements publics 2 624 € 2 624 €
Cliniques privées 1 655 € 1 837 €

Cet écart s'explique par le niveau des tarifs mais surtout par la différence de structure de l'activité y compris pour les actes sélectionnés. Les écarts du tarif moyen des GHS sont parfois un peu trompeurs comme cela a été constaté dans l'étude publiée par l'ATIH en 2012. Néanmoins, l'écart subsiste après la correction de l'effet structure comme le montre l'analyse ci-dessous.

Comme cela a été abordé dans la méthodologie, il a été nécessaire de soustraire le montant de la participation forfaitaire (PF) des tarifs des GHS afin de travailler à périmètre comparable entre secteur public et privé, notamment en raison de Durées Moyennes de Séjour (DMS) variables entre les deux secteurs hospitaliers. Les résultats obtenus, présentés dans le Tab. 9, montrent des variations entre hôpitaux et cliniques. En effet, la PF fixée à 18€ pour l'ensemble des établissements a un poids plus conséquent au sein des GHS privés (3,5%) que publics où ils atteignent 2,7%. Cependant, bien que le poids de la PF soit plus important, il est intéressant de noter que la DMS moyenne reste 2 fois plus élevée en durée et en valeur dans les établissements publics par rapport aux cliniques (Tab. 8).

La sévérité des cas de prise en charge est une première piste pouvant potentiellement expliquer les différences observées entre les deux secteurs. Une autre explication réside dans les techniques opératoires et notamment le recours plus fréquents dans les cliniques à la chirurgie ambulatoire.

Tableau 8 - Durée Moyenne de Séjour et Participation Forfaitaire moyenne selon le secteur d'hospitalisation

  Nombre de séjours DMS moyenne PF moyenne par séjour
Secteur public 1 498 310 4,0 72
Secteur privé 1 672 742 2,3 4,2

Tableau 9- Poids de la participation forfaitaire sur le montant total des GHS selon le secteur d'hospitalisation

  Montant total de la PF Montant total avec PF Poids de la PF
Public 107 145 332 € 4 039 164 114 € 2,7%
Privé (sans honoraires) 69 711 985 € 1 940 065 368 € 3,6%
Privé (sans honoraires) 69 711 985 € 2 004 909 569 € 3,5%

Un focus a ensuite été réalisé sur le poids des honoraires du personnel médical et les variations pouvant exister entre établissements publics et privés (Tab.10 et Tab. 11). Le poids des honoraires médicaux au sein des GHS est globalement deux fois plus élevé pour les cliniques que pour les hôpitaux publics. En comparant les spécialités entre elles, il est à noter que l'ordonnancement des catégories d'actes, et donc des spécialités médicales, est dans son ensemble comparable entre secteurs publics et privés excepté pour la chirurgie maxillo-faciale qui arrive en première place dans le public, mais seulement en 7ème position dans le privé.

Tableau 10 - Poids des honoraires médicaux sur le coût total du GHM (avec coûts de structure) pour les hôpitaux publics, par catégorie d'actes

Tableau 11 - Poids des honoraires médicaux sur le coût total du GHM (avec coûts de structure) pour les cliniques, par catégorie d'actes

Afin d'évaluer le potentiel d'économies générées par l'application des tarifs GHS publics ou privés à l'ensemble des séjours, une simulation de modification de la tarification a été réalisée (Tab. 12).
Ainsi, l'application des tarifs publics à l'ensemble des séjours relatifs à l'activité de chirurgie et d'obstétrique sélectionnée conduirait à une dépense supplémentaire de plus de 300M€. Au contraire, l'application des tarifs privés (avec dépassements d'honoraires) à l'activité sélectionnée, soit seulement 11% de l'activité hospitalière totale, permettrait une économie de plus de 320M€. Les tarifs des cliniques privées, dépassements compris, s'établissent à 91,8% du tarif des hôpitaux publics sur l'activité sélectionnée.

Tableau 12 - Simulation de l'application des tarifs publics ou privés des GHS à l'ensemble des séjours et identification des économies potentielles


L'activité libérale à l'hôpital public

En parallèle de l'activité à proprement parler des établissements publics et privés, un focus a été réalisé sur l'activité libérale de certains praticiens au sein des hôpitaux publics.

Cette activité est assez particulière car elle conduit les établissements publics à pratiquer un mode de tarification proche de celui du secteur privé : les établissements facturent les séjours et les professionnels médicaux leurs honoraires. L'établissement public a un double avantage dans ce type d'activité par rapport à l'activité publique standard : il reçoit le GHS à taux plein alors qu'il ne verse pas de salaire au professionnel médical et perçoit une redevance du praticien en fonction de ses honoraires.

Il est difficile de mesurer l'impact financier de cette activité sur les établissements de santé faute de données sur les coûts médicaux évités par les établissements. Néanmoins, nous pouvons extraire du SNIREP l'ensemble des actes de chirurgie et d'obstétriques sélectionnés et réalisés dans le cadre d'une activité libérale à l'hôpital. Ainsi, 75949 actes réalisés au sein d'hôpitaux publics dans le cadre d'une activité libérale ont été identifiés en 2014. La somme des montants remboursés dans le cadre de cette activité particulière s'élève ainsi à 37,9M€ (Tab. 13).

Cependant, l'activité libérale sélectionnée dans le cadre de cette étude ne représentant que 15% de l'activité totale de 2014, le montant précédemment obtenu a été extrapolé linéairement à l'ensemble de l'activité du secteur privé, relevant ainsi le poids de l'activité libérale à l'hôpital à 252,8M€ (Tab. 13)

Tableau 13 - Poids de l'activité libérale à l'hôpital public en nombre de séjours et montants remboursés

  Activité de chirurgie et d'obstétrique séléctionnée Extrapolation à l'activité hospitalière totale
Etablissements publics 75 949 506 327
Cliniques privées 37 917 974 € 252 786 493 €


Autres sources de financement

Le tarif Journalier de Prestation - TJP
Avant la réforme de la Tarification à l'activité (T2A), la participation des patients aux charges des établissements de santé se faisait de deux manières :
• Par le biais du paiement du Forfait Journalier Hospitalier (FJH) déterminé à un niveau national comme indiqué cidessous,
• A travers le ticket modérateur (TM) hospitalier de 20% appliqué aux TJP déterminé par chaque établissement, pour les séjours liés à des actes dont le tarif est inférieur au seuil entraînant l'exonération du ticket modérateur tant pour le séjour que pour les actes liés.

Avec l'arrivée de la T2A et la mise en place des GHS, il a été nécessaire de trouver un moyen de maintenir à niveau les recettes du titre Il, à savoir la participation des assurances complémentaires et des patients aux soins hospitaliers. Pour cela, il a été décidé de maintenir le TM à 20% des TJP et de l'appliquer à un tarif plus large dans le secteur public, finançant à présent toutes les composantes de la T2A, y compris les MIGAC et les forfaits annuels d'urgence et de greffes.

Par conséquent, une différence majeure existe entre secteur public et privé au sujet du TM étant donné que ce dernier est calculé en se basant sur le TJP pour le secteur public alors que pour les cliniques, ce sont les tarifs des GHS qui sont utilisés comme base. Ainsi, les patients hospitalisés dans un établissement public participent aux prestations qui leur sont dispensées, mais aussi aux MIGAC et autres forfaits annuels4.

D'autre part, des inégalités existent aussi entre les hôpitaux publics étant donné que, bien que le montant du TM soit déterminé légalement, chaque établissement est libre de fixer le montant du TJP.

Bien que les autorités de santé aient connaissance de grandes disparités existantes à ce jour et qu'elles souhaitent une harmonisation des TJP appliqués au sein des établissements publics, aucune réelle mesure d'ajustement n'a encore été mise en place. En effet, l'article 48 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2016 a reporté à 2020 la réforme du mode de calcul de la participation financière des assurés aux frais d'hospitalisation.

D'après les résultats des comptes de la santé (Tab. 14), les montants totaux du ticket modérateur, du forfait journalier et l'ensemble des participations forfaitaires et franchises s'élèvent à 5,lMd€ en 2015 pour les établissements publics de santé et 0,8Md€ pour les cliniques pour l'ensemble de leur activité.

Tableau 14 - Consommation de Soins et Biens Médicaux (CSBM) et dépense remboursée par la Sécurité Sociale et l'Etat en 2015 (en Md€)

Toutefois, dans le cadre de cette étude portant sur l'activité de chirurgie et d'obstétrique, les tarifs journaliers ne semblent pas avoir d'impact car le montant unitaire des actes conduit dans la quasi-totalité des cas à une exonération du ticket modérateur.

Les dotations MIGAC
En parallèle de la tarification de l'activité hospitalière, les Missions d'Intérêt Général et d'Aides à la Contractualisation (MIGAC) présentent aussi des variations de financements entre les secteurs public et privé. L'objectif des dotations finançant les MIGAC est de compenser les charges liées à la réalisation de missions d'enseignement et de recherche, de missions d'intérêt général et à la contractualisation par une dotation complémentaire. Une circulaire édictée chaque année par la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) présente la liste des missions éligibles à ces dotations. L'ensemble des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont éligibles à ces dotations à partir du moment où certains critères sont respectés. Il est par exemple possible de citer pour certaines missions :
• La signature d'un Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) dans le cas des MIG,
• L'obtention d'une autorisation pour certaines activités telles que les urgences avec une autorisation d'Aide Médicale Urgente (AMU),
• Une justification par analyse de l'activité de l'établissement qu'il existe un besoin non couvert,
• La capacité de l'établissement à prendre en charge la mission sans nécessité d'investissement majeur (formation de personnel, aménagement des locaux, etc.)
Les MIGAC se répartissent en 3 grands types de missions :
• Les Missions d'Intérêt Général (MIG),
• Les Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et Innovation (MERRI),
• Les Aides à la Contractualisation (AC).

Les Missions d'Intérêt Général - MIG
Les MIG sont des activités spécifiques difficiles à financer par des tarifs dans le cadre du modèle actuel, soit en raison de l'absence de GHS ou de codifications adaptées dans la CCAM, soit parce qu'elles peuvent difficilement être rattachées à un patient donné.
La liste des MIG (autres que MERRI), telle que fixée depuis l'arrêté du 9 mars 2011, recouvre les activités suivantes des établissements de santé :

La participation aux missions de santé publique :
• Vigilance, veille épidémiologique, évaluation des pratiques et expertise réalisées par des centres de référence,
• Formation, soutien, coordination et évaluation des besoins du patient réalisés par des équipes pluridisciplinaires,
• Aide médicale urgente (ex: SAMU/SMUR),
• Etc.

La participation à la définition et à la mise en œuvre des politiques publiques :
Politique hospitalière (ex: participation à l'étude nationale de coûts),
• Dialogue social dans les établissements de santé publics et privés.

La participation aux dépenses correspondant aux activités de soins dispensés à des populations spécifiques :
Prise en charge sanitaire des détenus (ex : unités de consultation et de soins ambulatoires),
• Prise en charge des populations en difficulté par des équipes hospitalières à l'extérieur des établissements de santé,
• Prise en charge spécifique des patients en situation de précarité.

4 Rapport de la Cour des Comptes 2009 - Chapitre VII - La mise en œuvre de la T2A : bilan à mi-parcours

Ces missions sont financées grâce à une enveloppe de 1,7Md€ en 2015, en légère augmentation depuis 2013. La grande majorité (98,8%) de cette enveloppe est attribuée à des projets réalisés au sein d'établissements publics, ne laissant ainsi que 21M€ de dotations aux cliniques (Fig. 1).

Figure 1 - Répartition des MERRI entre missions et selon le type d'établissement de santé