A la suite de sollicitations de professionnels, le Conseil Départemental de l'Ordre des médecins de la Haute Garonne (CDOM 31) a décidé de constituer un groupe de réflexion sur cette problématique autour des représentants des principaux cultes et des usagers, de l'ARS (référent Laïcité) et de l'Espace de Réflexion Ethique Midi Pyrénées (EREMIP). D'autres institutions se sont jointes à la démarche pour la réalisation ou la diffusion (CROM, FHP, FHF, CSDU-CRSA...). L'objectif général est, avec l'aide des représentants des cultes, de lever les incompréhensions existantes entre les patients et les soignants, et d'améliorer de ce fait la communication pour prévenir ou mieux gérer les difficultés ou les conflits éventuels dans la réalisation des soins.
Une bonne compréhension mutuelle des enjeux permet au soignant de délivrer une information adaptée et au patient de faire un choix réellement éclairé, dans le respect du cadre légal et réglementaire.
Des patients bien informés appréhendent mieux les impératifs des soins et l'organisation des établissements de santé. Des professionnels de santé bien formés aux spécificités liées à la culture et à la religion des patients savent mieux prendre en compte les besoins de santé individuelle des patients.
Les fiches jointes, se référant à des situations réelles rencontrées par des soignants et des usagers de santé, ont été discutées collégialement pour trouver ensemble des formulations compréhensibles par les patients autant que par les soignants. Chacun pouvant avoir une autre compréhension des religions que celle exprimée dans ces fiches, elles ont simplement pour but d'ouvrir un dialogue et non d'édicter des règles absolues. Ces documents ont pour vocation d'être diffusés autant aux soignants qu'aux patients.
Leur rédaction repose sur des valeurs communes, dont celle de ne pas mettre en danger sa vie propre ou celle de ses patients, mais aussi sur le fait que chaque personne hospitalisée et chaque soignant doivent s'engager à reconnaître et respecter certaines idées fortes :
- La personne dans sa globalité, sa dignité et son intégrité ;
- Les valeurs de l’autre ;
- La diversité des choix de vie de l'autre, tant au niveau de sa religion que de sa spiritualité ou son origine culturelle et ethnique ;
- Les particularités propres à chaque être humain et à sa vie intérieure ;
- Les décisions et préférences de chacun ;
- L'intimité physique et psychologique de chacun ;
- La vie affective, amoureuse et sexuelle de chacun ;
- Ses pairs dans leur expertise, leur expérience et leur complémentarité.
Ces documents sont volontairement synthétiques et donc non exhaustifs, et tous susceptibles d'être améliorés; tous commentaires, demandes de précision ou corrections pourront être adressés au CDOM 31 ([email protected]), ainsi que toute interrogation pouvant générer la rédaction d'un nouveau document sur une situation non encore évoquée; ces fiches ont pour vocation d'être régulièrement réactualisées et consultables dans leur dernière version sur le site du CDOM 31 (www.ordmed31.org/).
Nous ferons paraître les fiches suivantes dans chacun des Cahiers Syngof.
Jeûne religieux et alimentation en milieu hospitalier
Jeûnes religieux du patient
Plusieurs religions proposent des périodes de jeûne dans un but général de purification. Citons principalement :
- Le jeûne du mois de Ramadan chez les musulmans interdit la prise de nourriture, de boissons ou de médicaments entre l'aube et le coucher du soleil.
- Pendant le temps du Carême chez les catholiques, il est recommandé pendant les 40 jours avant Pâques une alimentation frugale (pas de viande le vendredi), avec jeûne complet (sauf eau) le mercredi des Cendres et le Vendredi Saint.
- Le jeûne du Yom Kippour chez les juifs impose une abstention stricte de boissons et nourriture pendant 25 heures.
- Le temps du Carême chez les protestants est centré sur la méditation; un ou plusieurs jours de jeûne relèvent du choix individuel.
Dans toutes les religions, le jeûne trouve sa limite dans l'état de santé (ou l'âge trop jeune ou trop avancé) du patient, la santé de l'individu primant sur le respect de l'abstinence alimentaire. Ainsi chez les catholiques, le jeûne est recommandé entre 16 et 65 ans, tous les malades étant dispensés. Le médecin interrogé par un patient doit donc lui expliquer le risque du jeûne adapté à son état de santé spécifique; en cas de mise en danger par lui-même d'un patient notamment en établissement de santé, le recours aux aumôniers ou à un référent religieux est recommandé.
Pratiques alimentaires des patients hospitalisés
CSP Article R. 1112-48 (Décret 2003-462 2003-05-21 art. 5 JORF 27 mai 2003)
Les visiteurs et les malades ne doivent introduire dans l'établissement ni boissons alcoolisées ni médicaments, sauf accord du médecin en ce qui concerne les médicaments. Le cadre infirmier du service s'oppose, dans l'intérêt du malade, à la remise à celui-ci de denrées ou boissons même non alcoolisées qui ne sont pas compatibles avec le régime alimentaire prescrit. Les denrées et boissons introduites en fraude sont restituées aux visiteurs ou à défaut détruites….
Circulaire DH05/G n° 2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé
....La charte du patient hospitalisé annexée à la circulaire DGS/DH n° 22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés précise : “L'établissement de santé doit respecter les croyances et les convictions des personnes accueillies. Un patient doit pouvoir, dans la mesure du possible. suivre les préceptes de sa religion (recueillement, présence d'un ministre du culte de sa religion, nourriture. liberté d'action et d'expression…”).
Ces 2 textes ne sont pas incompatibles ; la structure d'hospitalisation peut proposer des alternatives à ceux qui ne consomment pas de porc; il n'y a toutefois pas d'obligation réglementaire.
Pour les patients mangeant par exemple strictement casher ou halal, il peut être proposé soit des plats cuisinés spécifiques à réchauffer fournis par l'établissement, soit des repas préparés à l'extérieur par des proches et respectant les recommandations médicales (diabète, régime sans sel…) ; un refus de suivi des recommandations médicales alimentaires est à gérer (notamment avec les aumôniers) et à tracer comme tout refus de soins.
Jeûnes religieux et pratiques alimentaires des soignants
Aucune réglementation, aucun interdit, mais aussi aucun aménagement de l'activité professionnelle ne sont prévus pour les soignants pendant les périodes de jeûne.
Le jeûne doit être compatible avec l'activité de soins et ne modifie en rien les obligations des soignants à l'égard des patients. Les employeurs (médecins ou établissements de soins) ne sont pas tenus de proposer à leurs personnels une nourriture spécifique tenant compte des convictions religieuses ou des habitudes alimentaires.
Médicaments (conditionnement)
L'origine et la composition des médicaments peuvent poser problème à des patients, notamment du fait:
- De l'origine animale ou humaine des constituants du produit,
- Du respect des règles ou coutumes alimentaires (casher, halal…),
- Des rites de jeûnes religieux.
Une règle générale commune à toutes les religions est que la santé humaine est primordiale, imposant de prendre les médicaments pendant les jeûnes rituels si la santé en dépend, de ne pas arrêter un traitement s'il existe le moindre danger pour l'individu et d'utiliser des produits dont les constituants ne sont pas conformes s'il n'y a pas d'alternative.
Judaïsme cacherout des médicaments :
La gélatine (de porc) utilisée comme excipient de nombreux médicaments est en principe dénaturée, donc tolérée.
Un médicament qui est pris par piqûre, pansement, infusion… et n'est pas consommé par la bouche pourra être utilisé même s'il contient des produits interdits. Les médicaments non casher “au goût agréable” et/ou contenant de l'alcool (sirop) sont à éviter, sauf si indispensables et sans équivalent.
A la Pâque juive, il ne faut en théorie pas consommer des produits contenant l'une des 5 céréales non recommandées (blé, orge, épeautre, seigle, avoine), sauf si indispensable à la santé.
Une liste de médicaments autorisés est disponible :
http://www.consistoire.org/documents/4377/Medica ments_Pess11.pdf
Pour les médicaments hors liste, consulter l'autorité rabbinique.
Enfin, un guide spécifique des médicaments casher est disponible sur envoi ou en ligne, le guide MEDIEL
(http://www.mediel.com/).
Islam :
Préférer des médicaments respectant la préparation Halal; si ce n'est pas possible, tout médicament est autorisé.
Une industrie pharmaceutique spécifique et un référencement de médicaments halal existent dans certains pays (Australie, Indonésie…).
Port de vêtements religieux ou traditionnels pendant les soins
Le respect de la volonté du patient permet d'accepter le port de vêtements religieux, traditionnels ou coutumiers, si la qualité des soins ne s'en ressent pas. La pratique du port de vêtements religieux ou traditionnels pendant les soins médicaux ne doit pas entraver la qualité des soins. Toutefois si le patient persiste dans son désir de conserver ses vêtements, il convient de l'informer des difficultés ou de l'impossibilité que peut occasionner sa demande d'examen (clinique, radiologique…).
Enfin, dans les lieux de soins publics, s'applique la loi de 2010 ne concernant que la dissimulation du visage:
LOI n° 2010-1192 du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage dans l'espace public (1)
Article 1 : Nul ne peut, dans l'espace public, porter une tenue destinée à dissimuler son visage.
Article 2 : I - Pour l'application de l'article 1 er , l'espace public est constitué des voies publiques ainsi que des lieux ouverts au public ou affectés à un service public.
II - L'interdiction prévue à l'article 1 er ne s'applique pas si la tenue est prescrite ou autorisée par des dispositions législatives ou réglementaires, si elle est justifiée par des raisons de santé ou des motifs professionnels, ou si elle s'inscrit dans le cadre de pratiques sportives, de fêtes ou de manifestations artistiques ou traditionnelles
Par ailleurs, la rédaction d'un certificat médical justifiant le port de vêtements religieux ou traditionnels dans des lieux publics ou non autorisés par la loi peut être considérée comme un certificat de complaisance, si l'indication médicale n'est pas strictement justifiée.
Code de déontologie médicale Article 28 (article R.4127-28 du code de la santé publique)
La délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance est interdite.
Refus de soignant pour motif religieux (patient majeur)
Article L. 1111-3 du Code de la santé publique :
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Article 36 du Code de déontologie médicale :
“Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou les traitements proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences”.
Charte Laïcité : Les usagers des services publics ne peuvent récuser un agent public, ni exiger une adaptation du fonctionnement du service public. Cependant, le service s'efforce de prendre en considération les convictions de ses usagers dans le respect des règles auquel il est soumis et de son bon fonctionnement.
Situations concrètes (tirées de cas réels) :
- Hors urgence, chacun est libre de choisir son médecin; le libre choix du patient trouve ses limites dans la nécessaire organisation des équipes médicales, notamment lors d'une hospitalisation.
- En urgence, si un homme refuse d'être soigné par une femme ou une femme par un homme; si un patient exige un soignant de même religion…
- Il existe une alternative au sein de l'équipe médicale de garde: un autre soignant peut être appelé à intervenir, dans les limites des exigences de l'organisation du service.
- Il n'existe pas d'alternative: les soins urgents sont réalisés par l'équipe de garde; pas d'obstacle dans les religions juive, catholique et protestante; pour la religion musulmane, la plupart des religieux indiquent que, s'il n'a pas le choix, le patient ou la patiente par nécessité médicale autant que par obligation religieuse doit accepter d'être soigné par une personne de sexe opposé.
- Il n'est pas pertinent dans ces situations de transférer le patient/la patiente dans un autre établissement ou de rappeler de son domicile un soignant qui n'est pas de garde.
- Hors urgence, mais même en situation d'urgence, il peut être fait appel à l'aumônier de l'établissement ou à toute autre personne pouvant assurer une médiation ou une information spécifique.
Refus persistant dans l'urgence : si le malade persiste dans son refus, le médecin est dans l'impossibilité juridique de passer outre la volonté du malade. Le médecin doit informer le patient des conséquences de son choix et réitérer l'information au patient et à la personne de confiance désignée. L'indifférence du médecin face à un refus de soins engage sa responsabilité. En cas de refus persistant, il est souhaitable de faire attester par écrit la décision du patient ou de la personne de confiance et d'inscrire la démarche du médecin dans le dossier médical (cf Fiche “traçabilité”).
Refus de soignant pour motif religieux par les parents (patient mineur)
Si le majeur choisit ses convictions, le mineur ne choisit pas forcément sa religion, et des règles d'appartenance religieuses ou philosophiques peuvent donc lui être imposées par ses parents.
Dans le cas où les parents s'opposent à un soin et si ce refus peut être préjudiciable pour l'enfant, après avoir si possible recueilli le consentement du patient mineur, le médecin délivre les soins, conformément à l'article L.1111-4 du code de santé publique: “[...] Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables [...]”.
Si les soins sont urgents et que les parents refusent d'y consentir, le médecin prend la responsabilité de la décision et donne les soins nécessaires et urgents.
Hors urgence, lorsque le défaut de consentement aux soins des parents est susceptible de compromettre la santé du mineur, le médecin en avise le Procureur qui demandera alors une mesure d'assistance éducative permettant que les soins nécessaires soient dispensés à l'enfant.
Article L1111-4 du CSP : ...”Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables”.
Article R. 1112-35 du CSP : “Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, si lors de l'admission d'un mineur il apparaît que l'autorisation écrite d'opérer celui-ci, et de pratiquer les actes liés à l'opération ne pourrait en cas de besoin être obtenue à bref délai de ses père, mère ou tuteur légal en raison de leur éloignement, ou pour toute autre cause, ceux-ci doivent, dès l'admission du mineur, signer une autorisation d'opérer et de pratiquer les actes liés à l'opération. Dans le cas où les père, mère ou tuteur légal sont en mesure de donner une autorisation écrite à bref délai, celle-ci leur est demandée aussitôt qu'une intervention chirurgicale se révèle nécessaire.
En cas de refus de signer cette autorisation ou si le consentement du représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune intervention chirurgicale hors les cas d'urgence.
Toutefois, lorsque la santé ou l'intégrité corporelle du mineur risquent d'être compromises par le refus du représentant légal du mineur ou l'impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le médecin responsable du service peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d'assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s'imposent”.
Article 43 du Code de déontologie médicale : “Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage”.
Article 42 du Code de déontologie médicale : “Un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement. En cas d'urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Si l'avis de l'intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible”.
Refus de transfusion ou de produits d’origine sanguine
Le refus de transfusion sanguine (ou produits dérivés) est surtout le fait des Témoins de Jéhovah pour motifs religieux, mais aussi par d'autres patients, et pour des raisons parfois autres que religieuses.
L'utilisation thérapeutique du sang ou de ses dérivés ne pose aucun problème pour les religions juive, catholique, protestante et musulmane.
Concernant les mineurs ou majeurs sous mesure de protection juridique (tutelle…), l'obligation de soins passe outre le refus du patient, du tuteur ou du titulaire de l'autorité parentale, en cas d'urgence et si ce refus risque de générer des conséquences graves; ceci n'exclut pas l'obligation d'information et la recherche de consentement du patient et de ses responsables légaux, information adaptée à leur niveau de compréhension.
Enfin, le refus de transfusion par un patient ne doit pas conduire le soignant à un refus de délivrer ses soins, mais doit amener le soignant à adapter sa prise en charge médicale aux demandes du patient et à réitérer les demandes des soins qu'il juge lui-même adaptés.
Textes et situations
La loi du 4 mars 2002 dite loi Kouchner impose aux médecins de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables (Article L1111-4 du code de santé publique).
La loi oblige le médecin à un respect total de la volonté de son patient, quelles qu'en soient les conséquences : aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne (Article L1111-4 du CSP).
2 situations se présentent:
- Pas d'état de détresse vitale : le médecin doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d'accepter les soins, mais le refus devra impérativement être respecté; ceci ne va pas à l'encontre des soins habituels, intégrant une prévention spécifique de l'anémie aiguë et des situations à risque hémorragique.
- Quand le patient, inconscient et ne pouvant plus exprimer sa volonté, se trouve dans une situation où sa vie est en danger, le respect de son refus de soins reste inscrit dans la loi du 4 mars 2002, mais l'obligation d'assistance à personne en danger peut conduire le médecin à transfuser un patient. Pour ses décisions, le médecin prend par ailleurs en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier par des directives anticipées ou par sa personne de confiance.
Synthèse
En cas de refus de transfusion ou de produits sanguins, le soignant doit :
- Chercher à convaincre le patient d'accepter les soins à chaque étape de la prise en charge,
- Adapter si possible sa prise en charge médicale à ce refus exprimé pour éviter une situation à risque,
- En situation d'urgence et si le patient est inconscient, pour connaître la volonté du patient préalablement exprimée auprès d'eux, consulter la personne de confiance ou, à défaut son entourage.
En situation d'urgence et si le patient est inconscient, en son âme et conscience et selon la situation médicale, le médecin peut, soit passer outre et transfuser le patient si cela est une condition indispensable à lui sauver la vie, soit respecter la volonté préalablement exprimée du patient jusqu'à son décès pourvu que ce risque lui ait été préalablement clairement exprimé.
Dans tous les cas, une traçabilité exhaustive et pas à pas de la démarche médicale est indispensable.
L'évolution de la législation se fait vers une importance accrue des directives anticipées…, et l'évolution de la jurisprudence de plus en plus vers le respect de la volonté du patient.
Jurisprudence
2 obligations s'affrontent avec des jurisprudences différentes et non contradictoires.
Transfuser le patient malgré son refus ?
Le juge administratif a eu, plusieurs fois, à se prononcer dans des affaires où malgré le refus conscient et obstiné d'un patient Témoin de Jéhovah, le praticien avait passé outre ce refus et pratiqué la transfusion: tout en faisant une stricte application de la loi dans les hypothèses où le pronostic vital n'est pas en jeu, les médecins qui sont passés outre le refus de transfusion ou l'établissement employeur ne sont pas condamnés dès lors “qu'après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état” (CE référé 16 août 2002). Le juge administratif reconnaît donc au médecin la possibilité, sous certaines conditions, de passer outre le refus de soins en cas de danger immédiat pour la vie du patient, et ce, malgré la loi Kouchner.
Respecter la volonté du patient inconscient préalablement exprimée ?
Le juge civil a eu à se prononcer sur ce sujet. En 1995, une patiente Témoin de Jéhovah est décédée à la suite d'une délivrance hémorragique survenue lors de son troisième accouchement (placenta praevia). Celle-ci avait refusé de recevoir une transfusion sanguine ou une autotransfusion, refus recueilli par écrit, puis réitéré par l'époux et la mère de la patiente.
Après le décès, certains ayants droit de la patiente ont poursuivi civilement le gynécologue obstétricien pour obtenir réparation de leur préjudice lui reprochant de n'avoir pas pratiqué plus tôt une hystérectomie d'hémostase et d'avoir respecté la volonté de sa patiente jusqu'au bout ! Pénalement, la procédure a rapidement abouti à un non-lieu.
En matière civile, deux décisions allant dans le même sens ont été rendues en première instance (TGI Aix en Provence 2004) et en appel (Cour d'Appel Aix en Provence 2006). Les juges ont considéré que le médecin qui a respecté le refus de la patiente ne peut se voir poursuivi puisqu'il se conforme strictement aux dispositions légales. Le jugement d'appel précise “qu'il ne saurait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d'avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu'il ne pouvait la réaliser sans procéder, contre la volonté du patient à une transfusion sanguine”. Enfin, allant jusqu'au bout de cette logique, les juges ont même alloué des dommages et intérêts au praticien pour avoir enduré ce qu'ils ont considéré comme une procédure abusive.
Vaccinations et recommandations de santé avant pèlerinages ou voyages à l’étranger
Les médecins sont souvent consultés pour des demandes de vaccinations ou des avis sur les précautions à prendre avant un pèlerinage ou un voyage.
Ces précautions sont disponibles dans les centres de vaccination ou sont consultables en ligne (par exemple en région toulousaine): http://www.chu-toulouse.fr/-conseils-aux-voyageurs
http://www.chu-toulouse.fr/-recommandations-parpays
http://www.toulouse.fr/web/sante/vaccination
Plus spécifiquement, pour les pèlerins de La Mecque, MENO-MUNE A, C, Y, W135 est obligatoire (2015), et le voyageur doit pouvoir présenter un certificat de vaccination datant de plus de 10 jours et de moins de 3 ans.
Plus généralement, quand il est interrogé, le médecin peut informer son patient qu'à la demande de visa, la liste des vaccins nécessaires lui sera donnée.
Le médecin qui vaccine est tenu d'informer le patient des risques spécifiques le concernant liés à une éventuelle vaccination indispensable pour réaliser son voyage. Par ailleurs, la rédaction d'un certificat médical contre-indiquant la vaccination peut être considérée comme un certificat de complaisance, si l'indication médicale n'est pas strictement justifiée.
La vaccination des enfants demandée par les parents doit respecter les contre-indications médicales définies par les soignants; en cas d'incitation à réaliser une vaccination contre-indiquée ou dangereuse chez un enfant ou un majeur protégé, un signalement respectant les modalités légales peut être discuté.
À l'occasion d'une vaccination notamment, en cas de suspicion ou de connaissance d'un voyage à l'étranger ayant pour objectif la pratique rituelle de l'excision, une information doit être donnée par le médecin sur l'interdiction par les autorités françaises d'une telle pratique, et les risques encourus par les responsables légaux de la mineure au moment du retour en France (cf Fiche excision).
Pratique religieuse ou sectaire
Respectueux de toutes les croyances et fidèle au principe de laïcité, le législateur s'est toujours refusé à définir les notions de secte et de religion. Il n'existe donc pas de définition légale de la dérive sectaire.
La MIVILUDES, mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires définit la dérive sectaire comme un dévoiement de la liberté de pensée, d'opinion ou de religion qui porte atteinte aux droits fondamentaux, à la sécurité ou à l'intégrité des personnes… Elle se caractérise par la mise en œuvre… de pressions ou de techniques ayant pour but de créer, maintenir ou exploiter chez une personne un état de sujétion psychologique ou physique, la privant d'une partie de son libre arbitre…
Face à une méthode non éprouvée scientifiquement, le médecin doit prendre conseil ou signaler cette pratique auprès de son Ordre professionnel (où existe un référent “dérives sectaires”) ou auprès de la MIVILUDES (http://www.derives-sectes.gouv.fr/).
Une dérive sectaire suppose la présence de 3 éléments:
- La mise en œuvre de pressions ou de techniques ayant pour effet d'altérer le jugement,
- Un état de sujétion psychologique ou physique,
- Des résultats néfastes pour l'individu ou pour le corps social.
Avant d'effectuer le signalement, il est nécessaire de prendre certaines précautions :
- Vous devez vous assurer d'avoir bien compris l'information que vous avez reçue;
- Vous ne devez pas tout mettre sur le compte de la dérive sectaire (cf. fiches 1-1 et 1-2 du Guide MIVILUDES 2012
http://www.derives-sectes.gouv.fr/sites/default/files/publications/francais/guide_sante_complet.pdf);
- Vous devez faire preuve de discernement;
- Vous devez maintenir un positionnement neutre et sans jugement de valeur sans pour autant tomber dans l'indifférence.
Le médecin ne trahit pas le secret professionnel quand, avec l'accord de la victime majeure, il porte à la connaissance du procureur de la République ou de la CRIP les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer qu'une ou des infractions ont été commises (article 226-14 du Code pénal).
Si son patient encourt un danger du fait du recours à des méthodes thérapeutiques non éprouvées prônées par un mouvement sectaire ou par un pseudo-praticien, il devra accomplir son devoir de conseil en tentant de convaincre son patient de la dangerosité de ces méthodes et en l'accompagnant tout au long du processus médical.
Face à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, le médecin adressera un signalement au procureur de la République, près le tribunal de grande instance du lieu de résidence habituel du mineur.
Le signalement peut être adressé au CDOM ou à la MIVILUDES : [email protected]
Traçabilité des refus de soins (pour tout motif)
Article L. 1111-4 du code de la santé publique “Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical”. Hormis les hospitalisations sous contraintes, tout patient peut refuser tout ou partie des soins proposés par un soignant. Toutefois, face à un refus de soins, tout professionnel de santé a des obligations: un manquement à ces obligations peut être source de mise en cause de la responsabilité du professionnel.
Il est donc essentiel d'organiser la traçabilité de ces situations, pour pouvoir démontrer a posteriori, en situation éventuelle de contentieux, que la conduite médicale a été adaptée à la situation.
Le médecin doit ainsi pouvoir démontrer :
- Avoir informé le patient sur les conséquences de son refus, notamment sur les risques encourus;
- Avoir cherché à le convaincre d'accepter les soins proposés (en faisant appel éventuellement à un autre membre de l'équipe soignante);
- Avoir fait réitérer le refus après un délai de réflexion non préjudiciable aux soins;
- Avoir suggéré une alternative aux soins ou à l'hospitalisation, adaptée à la situation.
Traçabilité
Une traçabilité de cette information et de ces tentatives d'organisation de la prise en charge doit être réalisée au sein du dossier patient (nombre et durée des entretiens, information délivrée, réactions du patient, réitération du refus après un délai de réflexion, prescriptions éventuelles…) Une attestation de sortie contre avis médical ou de refus de soins (précisant les risques encourus) doit être proposée à la signature du patient (qui n'a pas d'obligation de signer…) et conservée dans le dossier.
La réglementation des établissements publics de santé indique que si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et présente un danger pour leur santé, les intéressés ne sont autorisés à quitter l'établissement qu'après avoir rempli une attestation établissant qu'ils ont eu connaissance des dangers que cette sortie présente pour eux. Lorsque le malade refuse de signer cette attestation, un procès-verbal de ce refus est dressé. (Article R. 1112-62 du CSP).
La signature par le patient d'une attestation de sortie contre avis médical ou de refus de soins n'est pas une décharge de responsabilité. Si des manquements dans la prise en charge sont démontrés a posteriori, un tel document, même signé par le patient, ne le privera pas d'une démarche en recherche de responsabilité.
ATTESTATION DE REFUS DE SOINS
Le… à…
Je soussigné M(me) certifie que le Dr m'a expliqué les risques encourus qui comprennent de façon non limitative (à remplir par le médecin) :
Je reconnais avoir été informé(e) clairement et avoir compris ces risques. Je déclare souhaiter néanmoins (barrer les mentions inutiles) :
- quitter le service
- refuser l'hospitalisation
- refuser les soins et/ou l'intervention, que me propose le Dr…
et dégage ainsi ce dernier (autant que l'Etablissement de santé) de toute responsabilité et de toutes conséquences, y compris vitales, qui peuvent résulter de mes choix et décisions.
Je comprends que le fait de signer ce document ne m'empêche pas de changer d'avis et de recourir aux soins que j'ai refusés si je le désire, et qu'au contraire, j'y suis encouragé(e).
Mon choix de refus des soins proposés est motivé par les raisons suivantes (à remplir par le patient s'il le souhaite):
Signature du Patient
Signature du Médecin
Signature de témoin
(Famille - Ami présent - Personne de confiance) Signature du témoin (Personnel soignant) Ce certificat est rédigé en double exemplaire, une copie étant remise au patient, l'autre conservée dans le dossier médical.
En cas de refus de signature par le patient, celui-ci est attesté sur ce document par le médecin et un autre membre de l'équipe médicale.
Liste des participants au groupe de travail et des relecteurs
Cette liste n'est pas exhaustive, certains des intervenants n'ayant pas souhaité y figurer; chaque fiche écrite a été discutée et validée au long de multiples réunions rassemblant soignants, administratifs, et représentants des principaux cultes.
- Dr Pierre Ané (CDOM31)
- Dr Laurent Arlet (CDOM31/CROM Midi Pyrénées)
- Cathy Baiche-Gaillard (Directrice des Soins/Clinique A Paré)
- Dr Jacques Bardier (CDOM31)
- Dr Dominique Baudrin (ARS Midi Pyrénées)
- Me Stella Bisseuil (Avocate Toulouse)
- Dr Evelyne Boidin (CDOM31)
- Dr Jacques Claverie (CDOM31)
- Dr Jean Claverie (CDOM31)
- Me Maïalen Contis (Avocate Toulouse)
- Dr Albert Daoudi (CDOM31)
- Dr Walid Delage (FHP)
- Dr Pierre André Delpla (CDOM31)
- Dr Djamel Dib (Médecin)
- Christine Girier-Diebolt (Directeur CH St Gaudens/FHF)
- Dr Catherine Dupré-Goudable (EREMIP)
- Dr Joëlle Durand (CDOM31)
- Dr Jean Pierre Elbaz (CDOM31)
- Dr Jacques Emmery (CDOM81/CROM Midi Pyrénées)
- Dr Jean Marie Faroudja (Président Commission Éthique et Déontologie du CNOM)
- Dr Thomas de Gabory (Médecin, prêtre, docteur en philosophie)
- Dr Bernard Grandjean (CDOM31/Médecin et Diacre catholique)
- Dr Stéphane Grill (CDOM31)
- Dr Wassim Hamié (Médecin/Mosquée Albi)
- Caroline Héron (Juriste, Section Éthique et Déontologie CNOM)
- Dr Michel Juricic (CDOM31)
- Pr Jacques Lagarrigue (EREMIP)
- Isabelle L'Hôpital (Directeur Clinique A Paré Toulouse)
- Dr Philippe Loup (CDOM31)
- Dr Claude Maillet (CDOM31)
- Dr Noëlle Maillet (Médecin psychiatre)
- Yossef Matusof (Rabbin, aumônier)
- Michèle Maviel (Aumônier bouddhiste)
- Dr Mailys Michot Casbas (CDOM31)
- Jean Marie Miquel (Prêtre catholique, aumônier des Hôpitaux)
- Amar Moqran (Ancien président du C.R.C.M. Midi-Pyrénées)
- Dr Diane Naouri (Médecin urgentiste)
- Dr Joseph Naouri (Médecin psychiatre)
- Pr Robert Nicodème (CDOM31/CNOM)
- Pr Stéphane Oustric (CDOM31/CNOM)
- Michel Pagés (Prêtre catholique, aumônier)
- Josiane Pasato (CISS Midi Pyrénées)
- Dr Bernard Petel (CDOM31)
- Dr Cathy Raux (Médecine légale)
- Dr Frédéric Sanguignol (Président FHP MP)
- Dr Jean Thévenot (Président CDOM 31)
- Dr Fabien Thiery (Médecin pédiatre)
- Pr Christophe Vayssière (Médecin gynécologue obstétricien)
- Agnès Vez-Desplanque (Pasteur EPUdF, aumônier des hôpitaux)
- Jean-Claude Walrawens (Fédération protestante de France, aumônerie régionale des prisons)
- Harold Avraham Weill (Rabbin)
- Dr Muriel Welby Gieusse (CDOM31)
Bibliographie et Liens utiles
- Guide des rites, cultures et croyances à l'usage des soignants / 2013 / Isabelle LEVY / Editions De Boeck Estem
- Le guide des acteurs d'urgence face aux pratiques culturelles et religieuses / 2013 / Isabelle LEVY et Loïc CADIOU /Setes Editions
- La religion dans les établissements de santé / 2013 / sous la direction de Vincente FORTIER et François VIALLA / Les Etudes Hospitalières
- Guide Santé et dérives sectaires / 2012 /MIVILUDES / La documentation Française
- Laïcité, laïcité(s) / 2012 / Jean Michel DUCOMTE / Le Comptoir des Idées
- Commentaires du Code de Déontologie Médicale/ 2012/ Conseil National de l'Ordre des Médecins (www.conseilnational.medecin.fr)
- Laïcité: comment concilier pratique médicale et religion ? Bulletin d'information de l'Ordre National des Médecins n°31 Sept-Oct 2013
- Etat des lieux concernant la laïcité dans les établissements de santé / Michèle Lenoir-Salfati / 2013 / Observatoire National de la Laïcité / http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/ 134000405.pf
- Le refus de transfusion en Obstétrique : quelles solutions pour les professionnels? / 2010/ Julie Marié / Mémoire pour l'obtention du diplôme de Sage-Femme / Université Paul Sabatier Toulouse
- L'hyménéoplastie, le Droit et l'Ethique / Stella Bisseuil, avocat à la Cour Toulouse
- Circulaire DHOS/G n°2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé / http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2005/0502/a0020035.htm
- Circulaire DGOS/RH4/2011/356 du 5 septembre 2011 relative à la charte des aumôneries dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. http://circulaire.legifrance.gouv. fr/pdf/2011/09/cir_33766.pdf
- Fédération Protestante de France http://www.protestants.org
- Soins palliatifs prénataux: Association SPAMA http://www.spama.asso.fr/fr/
- Deuil périnatal: Association Petite Emilie (http://www.petiteemilie.org)
- Circulaire interministérielle DGCL/DACS/DHOS/DGS/DGS/ 2009/182 du 19 juin 2009 du 19 juin 2009 relative à l'enregistrement à l'état civil des enfants décédés avant la déclaration de naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acte d'enfant sans vie, à la délivrance du livret de famille, à la prise en charge des corps des enfants décédés, des enfants sans vie et des fœtus. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_182_190609.pdf
- “La vie, Quelle vie ?” Jean François Collange // Bioéthique et protestantisme // Editions Olivétan 2007
- Fédération de l'Hospitalisation Privée Midi Pyrénées : www.fhp-midipyrenees.com
- Réseau Périnatal Matermip : http://www.matermip.org
- Espace de Réflexion Ethique Midi Pyrénées: http://www.eremip.org
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°109
