« Comment sélectionner les patients porteurs d’une insuffisance tricuspide pour garantir le succès d’une procédure interventionnelle ? »
Résumé d’une communication orale réalisée par le Pr Erwan Donal (Rennes, France) au sein de la session « A new rising star, advances in tricuspid valve regurgitation ».
Introduction
L’insuffisance tricuspide (IT) est présente chez environ 23 % des patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée, et probablement plus en cas de FEVG préservée. Lorsqu’elle est sévère, elle est associée à un pronostic effroyable avec une survie à 5 ans estimée à 45 % pour les IT modérées et 34 % pour les IT sévères. Plus grave encore, dans 90 % des cas, les patients porteurs d’une IT significative ne voient aucun traitement leur être proposé.
La prise en charge percutanée apparait comme une option thérapeutique intéressante chez ces patients à condition de les avoir bien sélectionnés au préalable.
Après s’être assuré de la symptomatologie du patient, la sélection finale, réalisée en centre expert (« Valvular heart team ») passe par la réalisation (1) :
- D’une échographie transthoracique
- D’une échographie transoesophagienne
- D’un cathétérisme cardiaque droit
Un point majeur à garder en tête est la nécessité de réaliser cette évaluation impérativement en période d’euvolémie pour éviter de surestimer la fuite tricuspide.
L’évaluation transthoracique
Elle est primordiale et doit être réalisée en premier. Les outils bidimensionnels mais aussi tridimensionnels doivent permettre d’évaluer :
- La sévérité de la fuite tricuspide.
- Le mécanisme de la fuite tricuspide.
- La morphologie et la fonction ventriculaire droite. Dans ce cas, le strain de la paroi libre du ventricule droit présente un intérêt pronostique démontré.
- La morphologie de l’oreillette droite.
- La taille et le tenting de l’anneau tricuspide.
- La présence ou non de sonde intracavitaire (pacemaker ou défibrillateur).
- L’évaluation des pressions pulmonaires et de la post-charge ventriculaire droite et du couplage ventriculaire droit – artère pulmonaire. Dans ce dernier cas, l’indice TAPSE/PAPs > 0.31 mm/mmHg est indépendamment associé à une surmortalité.
L’évaluation de la sévérité (figure 1) doit être multiparamétrique (paramètres qualitatifs, semi-quantitatifs et quantitatifs) en utilisant les grades de sévérité suivants : moyenne, modérée, sévère, massive et torentielle (2).
On notera aussi que l’évaluation de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) par échographie 3D est préférable, permettant d’éviter la sous-estimation de la SOR fréquente en analyse 2D.
Figure 1. Insuffisance tricuspide : grade de sévérité, d’après Hahn et al (2).
Aussi, le mécanisme de la fuite tricuspide peut être de 3 types qu’il faut savoir identifier et rapporter (3) :
- Primaire (anciennement organique).
- Secondaire (anciennement fonctionnelle) dont il existe 2 phénotypes (figure 2) (4).
> Phénotype « ventriculaire » : la dilatation ventriculaire droite est dominante avec une oreillette droite de moindre taille et un tenting valvulaire plus important (ex : hypertension pulmonaire, cardiopathie gauche, tétralogie de Fallot).
> Phénotype « atrial » de l’IT : la dilatation atriale droite et de l’anneau prédomine sur la dilatation ventriculaire droite (ex : fibrillation atriale). - Lié à la présence d’une sonde intra-cardiaque (pacemaker ou défibrillateur).
Cette nomenclature a son importance pour le choix du traitement à proposer. En effet, les IT de phénotype atrial ont un potentiel de régression, après régulation du rythme, alors que celles liées à la présence d’une sonde intra-cardiaque peuvent parfois nécessiter un repositionnement de la sonde avant d’envisager une autre procédure.
Figure 2. Différents phénotypes d’IT fonctionnelles d’après Muraru et al (4).
L’importance de l’échographie transoesophagienne
L’évaluation transthoracique multiparamétrique doit être suivie d’une analyse fine transoesophagienne. En effet, il est important d’évaluer la morphologie de la valve tricuspide en imagerie puisque les « variants » anatomiques ne sont pas rares : 46 % des patients n’ont pas une valve tricuspide avec 3 feuillets !
Ainsi, une nomenclature a été récemment proposée et doit être utilisée (figure 3) (5).
En plus, il faudra préciser la direction du jet et rechercher la présence d’une communication inter-atriale ainsi que la présence de thrombus intra-cardiaque.
Figure 3. Nomenclature utilisée pour la morphologie valvulaire tricuspide, d’après Hahn et al (5).
Le feuillet antérieur est habituellement celui avec le plus long diamètre radial et avec la plus grande surface. Le feuillet septal est celui avec le plus court diamètre radial et le moins mobile. Le feuillet postérieur est souvent triangulaire avec la plus petite circonférence.
L’identification de feuillet surnuméraire est essentielle car cela a un impact direct sur l’intervention. En cas de valve à 4 feuillets, il existe un risque accru d’IT résiduelle après procédure ce qui est associé à une augmentation significative du risque de mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’année.
L’évaluation hémodynamique invasive
Celle-ci est primordiale après avoir optimisé la volémie et la prise de diurétiques. Il faut s’assurer :
- Que la pression capillaire pulmonaire est normale.
- Que la pression artérielle pulmonaire systolique est ≤ 60 mmHg.
De plus, il faudra garder à l’esprit qu’en cas de discordance entre l’échographie et l’hémodynamique invasive sur la mesure des pressions pulmonaires, il existe un risque significativement augmenté de mortalité post-intervention.
Synthèse
Au terme de cette évaluation, les questions suivantes doivent être adressées afin de pouvoir envisager une procédure percutanée de réparation bord à bord :
- Quel est le mécanisme et la sévérité de la fuite tricuspide ?
- Quelle est la direction du jet régurgitant ?
- Quel impact existe-t-il sur le ventricule droit et l’oreillette droite ?
- Quelle est la morphologie de la valve tricuspide ?
- Existe-t-il une bonne visibilité de l’intégralité des feuillets tricuspide en échographie transoesophagienne ?
- Y a-t-il un thrombus intra-cardiaque et/ou une communication inter-atriale ?
- Quel est le niveau de pression pulmonaire ?
La configuration idéale pour une procédure percutanée de réparation bord à bord (clip) est résumée dans le tableau ci-dessous (3).
Actuellement, le traitement percutané des IT secondaires, sévères et symptomatiques est de niveau de recommandation IIb (1) mais des essais cliniques randomisés sont en cours, comme l’étude Tri-FR dans le cas des IT secondaires (6).
En faveur Faisable En défaveur Gap septo-latéral ≤ 7 mmJet antéro-septal
Prolapsus ou flail confiné
Valve tricuspide à « 3 feuillets » Gap septo-latéral de 7 – 8.5 mm
Jet postéro-septal
Sonde intra-cardiaque n’empiétant pas sur un feuillet
Autre morphologie valvulaire Gap septo-latéral > 8.5 mm
Feuillet épais ou trop court ou perforé
Jet antéro-postérieur
Mauvaise visualisation échographique
Impact d’une sonde intra-cardiaque sur le feuillet valvulaire
Références
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28;ehab395.
- Hahn RT, Zamorano JL. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Dec 1;18(12):1342–3.
- Praz F, Muraru D, Kreidel F, Lurz P, Hahn RT, Delgado V, et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention. 2021 Nov 19;17(10):791–808.
- Muraru D, Addetia K, Guta AC, Ochoa-Jimenez RC, Genovese D, Veronesi F, et al. Right atrial volume is a major determinant of tricuspid annulus area in functional tricuspid regurgitation: a three-dimensional echocardiographic study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 May 10;22(6):660–9.
- Hahn RT, Weckbach LT, Noack T, Hamid N, Kitamura M, Bae R, et al. Proposal for a Standard Echocardiographic Tricuspid Valve Nomenclature. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jul;14(7):1299–305.
- Donal E, Leurent G, Ganivet A, Lurz P, Coisne A, De Groote P, et al. Multicentric randomized evaluation of a tricuspid valve percutaneous repair system (clip for the tricuspid valve) in the treatment of severe secondary tricuspid regurgitation Tri.Fr Design paper. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 Dec 6;jeab255.
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°15
