Le Switch est un outil en ligne mis en place par le Collège Méditerranéen de Psychiatrie pour guider les professionnels de santé lors du passage d’un antipsychotique à un autre. L’application est disponible en ligne sur le site http://cmpsy-switch.com, ainsi que sur smartphones Android et Apple via leurs stores respectifs. L’application est gratuite et sans publicité pour le moment.
Cette application, somme toute très basique, remplit bien sa mission, à savoir de proposer des switchs entre des molécules antipsychotiques en évitant deux effets secondaires : le syndrome de sevrage et le surdosage. Elle permet également le passage d’une forme orale à une forme retard, et vice-versa, idéal lors des instaurations d’antipsychotique à action prolongée, ou lors d’hospitalisation nécessitant une forme orale pour ajustement posologique.
Le CMPsy s’appuie sur des données récentes de la littérature, une trentaine de références, que vous pouvez retrouver dans la rubrique « base de connaissance » du site.
Pour vous proposer une temporalité de switch, l’application vous demande la molécule et la posologie du traitement initial, puis la molécule que vous voulez instaurer. L’application convertit automatiquement la posologie initiale, et vous propose un schéma de switch, ainsi que des explications sur pourquoi le switch doit être réalisé ainsi.
Très facile à utiliser, les explications sont plutôt claires, et on vous propose à la fois un tableau et un diagramme pour une meilleure visualisation du switch.
Bref, une application à tester.
Dans les alternatives que nous avons retrouvées, il y a le site http://wiki.psychiatrienet.nl, qui est en anglais, qui n’a pas d’application dédiée pour smartphones, qui a une interface bien moins ergonomique, mais qui a pour avantage de proposer des switchs avec un bien plus grand nombre de molécules, et également des traitements antidépresseurs.
Les plus :
• La gratuité et l’absence de publicité.
• L’interface ergonomique permettant une prise en main rapide, tant sur laptop que sur smartphone.
• La possibilité de faire un switch d’un neuroleptique à action prolongée à une forme per os.
• Les explications données pour chacun des switchs.
• L’utilisation des DCI.
• La proposition d’équivalence de posologie entre les différentes molécules.
Les moins :
• Toutes les molécules ne sont pas référencées.
• L’impossibilité de changer le dosage d’arrivée (si l’on constate cliniquement que l’équivalence n’est pas bonne).
• L’apparition tardive de l’application sur les téléphones Android.
• L’obligation d’avoir une connexion internet pour les applications mobiles
Thomas BARBARIN
Dijon
Doctoconsult : Une plateforme de consultation psychiatrique en ligne
Doctoconsult.com, c’est la première plateforme de médecine accréditée ARS/Sécu en France permettant une visioconsultation à valeur médicale sur les domaines de la psychiatrie, pédopsychiatrie, nutrition et addictologie Nous sommes allés à la rencontre du Dr Fanny JACQ, créatrice de ce site internet (avec Benjamin MAQUET) afin d’en apprendre davantage sur ce concept innovant. Très curieux et parfois perplexes, nous avons posé des questions jusque dans les moindres détails.
Dr Fanny JACQ
Présidente
Docteur en médecine
Pouvez-vous vous présenter rapidement ?
Bonjour, je suis le docteur Fanny Jacq, je suis psychiatre. J’ai fait mon internat à Rouen. Ensuite j’ai été chef de clinique – assistant pendant 3 ans au CHU Bicêtre dans le service du Professeur HARDY, et je suis installée depuis 10 ans en libéral. J’ai 40 ans. Parmi les différentes cordes à mon arc, je fais de la Thérapie Cognitivo- Comportementale ; j’ai fait 3 ans de formation à l’AFTCC (Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive) et j’ai également une activité en périnatalité à la maternité Sainte Félicité.
Comment est née l’idée derrière Doctoconsult.com ? Est-ce que vous vous êtes inspirée de choses qui existent déjà ?
Je me suis plutôt inspirée de ma pratique personnelle. Cette idée est davantage l’idée de mes patients ! Ces dernières années, j’ai senti qu’il y avait une demande de plus en plus forte de leur part concernant la consultation en visio. Parce que le monde change, les pratiques changent. Les patients se déplacent davantage, ils partent en déplacement professionnel, ou bien les plus jeunes en stage Erasmus. Les distances géographiques ne sont plus les mêmes que ce qu’elles étaient. Certains de mes patients me demandent de poursuivre leur suivi même s’ils ne sont pas toujours sur Paris, pour ne pas interrompre le lien. Et aussi de par mes spécialisations en TCC et périnatalité. En effet, parfois quand on part pour quelques mois en province, on ne peut pas trouver un psychiatre qui a les mêmes pratiques que son médecin habituel. Ainsi, j’avais une demande de mes patientes enceintes et qui en fin de grossesse et suite de couches ne pouvaient se déplacer au cabinet du fait de leur mobilité à ce moment-là. Et pourtant, elles avaient envie de continuer à être suivies, car c’est justement un moment où le suivi a aussi son importance. Donc, comme il y avait une demande assez forte de mes patients et qu’il n’est pas légal de faire des consultations rémunérées par Skype, j’ai sollicté l’ARS d’Ile-de-France pour leur demander comment je pouvais pratiquer la télé médecine.
D’après vous, c’est le premier site de télémédecine de consultation à distance en psychiatrie. Est-ce que vraiment le seul en France ?
C’est le premier site qui est à la fois de la télémédecine et à la fois remboursé par la sécurité sociale. A la fin de la consultation, le médecin envoie au patient sa feuille de soin afin qu’il puisse être remboursé.
Certains sites qui font de la télémédecine mais qui ne donnent pas le droit au remboursement de la sécurité sociale. Et d’autres vont faire du conseil par chat, par mail, voire en visio, mais ce n’est pas de la télémédecine : il n’y a pas de diagnostic, ce n’est pas une véritable consultation, mais plutôt de l’ordre du conseil.
On voit de plus en plus de société d’assurances qui font des consultations par télémédecine. Avez-vous un lien avec une mutuelle, une société d’assurance etc ?
Justement non. Avec mes confrères, on est assez d’accord sur le fait que la télémédecine est quelque chose qui va se généraliser et l’on aimerait bien que les médecins aient un petit peu la main, plutôt que des mutuelles, des assurances, des grands groupes... On avait envie d’avoir notre propre structure, on est en lien avec personne parce que justement on est remboursés par la Sécu. En fait, les plateformes de télémédecine, de téléconseil qui existent s’en sont un peu rapprochées parce qu’elles ne sont pas remboursées et essayent de faire prendre en charge l’acte au moins en partie par l’assurance ou la mutuelle. Notre objectif à nous est de pas être soumis au diktat de qui que soit, et que ce soit dirigé par des médecins pour des médecins.
Un décret est paru, qui encadre la télémédecine, notamment avec la CNIL, qui a émis des recommandations pour ce qui est tenue du dossier médical informatisé, le respect du secret médical… Comment avez-vous réussi à gérer ces contraintes pour le développement de l’application ?
On a vraiment respecté ces contraintes et c’est pour cela que notre projet a pris 2 ans. Les démarches ont été intiées fin 2015 auprès de l’ARS, le site a ouvert le 6 novembre 2017. On a respecté toutes les règles fixées, que ce soit par l’ARS, la HAS, le Ministère de la santé que l’on a également rencontré, la sécurité sociale et la CNIL. Notre site internet est hébergé sur un hébergeur agréé e-santé, permettant que toutes les données médicales soient cryptées et hébergées sur un système sécurisé.
Quel est votre hébergeur ?
Corail, qui héberge pas mal de plateformes de médecine et qui est assez connu pour ça. On dispose d’un dossier patient dans lequel on peut prendre des notes, et qui est aussi évidemment hébergé.
Les consultations en visio sont-elles enregistrées ?
La visio est elle aussi cryptée et ne dispose pas d’enregistrement. Il s’agit de « peer-to-peer », ce n’est de personne à personne, c’est du direct. Ainsi, on peut avoir 1000 patients et 1000 médecins en même temps : il n’y a pas de problème de flux. En revanche, le dossier médical est enregistré mais il est hébergé, et toutes les données de santé le sont sur un site ad hock.
Concernant le travail à domicile, il existe aussi pas mal de réglementations. En tant que praticien, si on s’inscrit sur la plateforme, où est-ce qu’on peut consulter ? Quelles doivent être les conditions à remplir pour le déroulement de la consultation et les conditions de travail ?
Lorsqu’un psychiatre s’inscrit, il reçoit un « package » avec les conventions de télémédecine à signer et à nous renvoyer ainsi qu’à l’Ordre des Médecins. Il doit également souscrire à une option télémédecine dans sa Responsabilité Civile Professionnelle afin d’être assuré lors de ses consultations de télémédecine.
Nous avons aussi établi une charte déontologique dont le praticien doit prendre connaissance et qu’il doit signer. Cette charte mentionne le fait que le praticien doit consulter via son ordinateur et non sa tablette ou son smartphone. Les consultations ne doivent pas se faire « entre deux », chez des amis…
Si le praticien ne dispose pas d’un câble Ethernet, nous lui fournissons un adaptateur, parce l’on souhaite que la connexion soit en filaire, près d’une box internet, afin que la qualité de la communication soit meilleure et que cela nous garantisse que le praticien n’est pas en train de se mobiliser.
Évidemment, le lieu de la consultation doit être calme et neutre. Il faut pas qu’il y ait d’interruption par la famille ou autres tierces personnes. En général les médecins consultent soit depuis leur cabinet, soit depuis leur domicile dans un lieu dédié.
Nous faisons une consultation avec eux en visio au préalable afin de vérifier que tout le matériel ad hoc est à disposition et que le système est bien compris, avant de valider leur inscription. On vérifie également la qualité de la visio, et si toutes les conditions de la charte sont respectées en général.
Quelles sont vos conditions de recrutement ?
Le postulant peut venir discuter avec nous en Congrès par exemple. Ou bien, via le site internet, vous avez la possibilité en tant que médecin d’envoyer un message ou une candidature. Il suffit d’indiquer quelques renseignements et ses coordonnées et on vous rappelle, on vous envoie un document d’information.
Si vous êtes intéressés, on va vous demander un profil plus complet, avec notamment le numéro RPPS, la spécialité, les publications s’il y en a eu, la formation etc.
Un comité scientifique composé de Christophe ANDRE, Yasmine LIENARD, François PINABEL, Jean-Christophe SEZNEC et moi-même, examinons le dossier. La validation ne se fait qu’après un entretien visio.
Combien de praticiens sont inscrits pour l’instant ?
Il y a actuellement, en décembre 2017, 63 inscrits. Certains profils sont incomplets, restent à compléter ou corriger. Certains ne sont pas encore validés car il manque la photo ou l’entretien visio par exemple
Combien de patients utilisent la plateforme pour l’instant (décembre 2017) ?
Nous n’avons pas encore de chiffres car le site n’a ouvert que le mois dernier (6 novembre). En tout cas, nous comptons plusieurs consultations par jour.
Combien de patients un médecin peut-il espérer avoir dans sa file active
Il y a deux façons d’utiliser le système, et il va y avoir 2 profils de médecins.
- Il y a les médecins déjà installés depuis longtemps qui ne vont pas avoir forcément beaucoup de temps à dédier à la plateforme et qui vont peut-être utiliser leurs créneaux seulement pour leur propre patient. Par exemple, c’est ce que je fais, parce que ça améliore l’observance thérapeutique. Je vois mes patients une seule fois par mois car je n’ai pas davantage de temps. Entre deux consultations, il m’arrive de faire des consultations en visio. Cela me permet de voir si le patient prend bien son traitement, s’il y a des ajustements à faire. ça améliore le lien, ça permet de resserrer un peu le suivi.
- Et puis il y a des jeunes médecins qui sortent d’internat, qui sortent de clinicat, qui ne sont pas encore installés car peut-être un peu frileux. Ou bien qui viennent de s’installer et qui du coup n’ont pas encore beaucoup de patients. Ces jeunes médecins vont dédier de grosses plages horaires à la plateforme : ils vont avoir des demi-journées ou des journées entières. Ça peut permettre de compléter et d’avoir des patients, parce qu’au début de l’installation, c’est quand même sécurisant au niveau financier, surtout quand on recherche des patients sans restriction géographique, sur le plan national. Ça peut aussi concerner les praticiens qui exercent dans un désert médical.
Si on a bien compris, il n’y a pas de frais de cabinet mais il y a quand même des frais pour le site ?
Alors oui, il n’y a pas de frais de cabinet : on évite la location de cabinet. En revanche, on reste dans du libéral, donc les frais inhérents à l’exercice libéral existent toujours : l’URSAFF, la CARMF, la RSI.
Les frais pour le site internet sont de 10 % pour les jeunes installés et de 15 % pour les moins jeunes installés ou les secteur 2. Donc de 10 à 15 % de ce que vous avez gagnez grâce au site. Par exemple, si vous avez 1000 € d’honoraires dans le mois via le site, vous devrez reverser 150 € au site.
Le prix de la consultation reste le même qu’en cabinet ?
Oui, c’est comme en cabinet : on a des secteurs 1, on a des secteurs 2. Par exemple, en secteur 1 c’est 46 € et en secteur 2 ça peut être 100 €... Chacun fait comme il le souhaite, même si le comité scientifique contrôle évidemment qu’aucun tarif n’est délirant.
Nous avons des retours donc on peut également contrôler qu’il n’y a pas d’abus, que la consultation a bien duré 30 minutes. En effet, le médecin doit honorer le clic du début et le clic de la fin.
Et si le patient ne se présente pas, c’est quand même débité ?
Non . De toute façon, nous n’avons pas le droit. Il faut que le patient se présente pour que ce soit débité puisqu’il rentre ses coordonnées bancaires en début de rendez-vous. Le paiement est effectué seulement si la consultation s’est bien déroulée.
Et si la consultation se termine de manière inopinée par exemple ?
S’il y a couac, informatique notamment, si ça coupe d’un coup par exemple, le patient n’est pas débité. Et si le médecin, pour une quelconque raison, estime qu’il ne doit pas débiter le patient (parce que ça n’a pas été qualitatif, parce qu’il y a eu un problème...) il a cette possibilité. En effet, il existe deux touches « terminer en payant » / « terminer sans payer », donc si le médecin écrit « terminer sans payer », le patient n’est pas débité.
Du coup, le business model c’est juste les rétrocessions ?
Pour l’instant, le 1er Business modèle de Doctoconsult, ce sont les rétrocessions d’honoraires de 10 à 15 %, patient-médecin.
L’autre Business model sera un système d’abonnement plutôt dédié aux établissements de santé, qui ont de plus en plus besoin d’avis de psychiatrie de liaison et qui ne les trouvent pas forcément. Moi par exemple, je travaille dans les maternités. Il n’y a pas beaucoup de maternités qui possèdent des vacataires en psychiatrie. On peut aussi citer les EHPAD, les SSR, les cliniques de chirurgie bariatrique.
Ce qu’on propose est un service d’abonnement mensuel à notre plateforme, afin d’obtenir un avis de psychiatrie de liaison si besoin. Mais pour autant ce ne sont pas des consultations d’urgence même si à terme on aimerait que ce soit des consultations 7j/7, 24h/24.
Au niveau médico-légal, comment peut-on faire pour réagir face à un patient en crise suicidaire au cours d’une consultation visio ? Au cabinet, on a toujours la capacité d’interagir en face-à-face avec le patient.
De toute façon, il s’agit d’une situation pénible, que l’on soit au cabinet ou qu’on ne le soit pas.
Nous avons rédigé un protocole avec Jacques LUCAS, Le vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, afin de cadrer les choses.
Le patient doit au moins renseigner son médecin traitant et son lieu d’exercice, la personne de confiance à contacter en cas d’urgence, ainsi que son adresse personnelle. Ainsi, on peut alerter les secours, appeler son médecin traitant, sa personne de confiance, ce qui est déjà pas mal
Il est indiqué que la plateforme était ouverte 24h/24 et 7jours/7. Les médecins peuvent-ils donc consulter à n’importe quelle heure ?
En tant que patient, on ne peut pas forcément trouver chaussure à son pied à n’importe quel moment. En revanche, certains psychiatres sont des lève-tôt. J’en ai vu un qui commençait ses consultations à 5h par exemple
Existe-t-il donc une tarification de nuit ?
Chacun fait comme il veut. Certains côtent leur acte comme « horaire exceptionnel ». Personnellement, je ne connais pas puisque je ne le fais jamais. Mais je sais que ce genre de cotation existe, donc elle est peut-être utilisée pour les consultations à 5h du matin, les dimanches, à 22h… Que ce soit au cabinet ou en visio d’ailleurs.
Cela me paraît normal qu’ils puissent côter leur acte différemment s’il ont décidé de faire une garde de nuit une fois par semaine via la plateforme
Avez-vous déjà quelques retours de patients ?
Les patients sont franchement contents. Déjà, soit ce sont déjà nos patients en cabinet, et donc ça ne leur change pas trop. Et si ce sont de nouveaux patients, c’est qu’ils en ont vraiment besoin, c’est que ce sont de vrais cas ou des situations compliquées. Par exemple une phobie sociale au Centre de la France, qui est coincée chez elle. C’est vrai que l’on peut tomber sur des profils de patients qui ont de vrais besoins et qui donc sont très heureux, même si ça ne remplace pas une consultation. Certains iraient chez un psychiatre s’ils en avaient un près de chez eux, ils n’ont donc pas le choix.
C’est parfois pour eux un vrai soulagement d’avoir trouvé cette solution.
En visio, on n’a pas le même ressenti qu’en face à face...
Certes, mais la visio présente certains avantages. On voit l’environnement familier du patient. Par exemple, certains ados que je suis me montrent leur chambre en visio, et ça peut être assez intéressant de voir les posters aux murs, comment le bureau est rangé, s’il y a des écrans, si le lit est fait… Et puis, en général les patients sont plus détendus parce qu’ils sont chez eux, ils n’ont pas attendu en salle d’attente, ils n’ont pas couru pour arriver à l’heure.
Par ailleurs, si on veut rencontrer les proches du patient (le conjoint, les parents…), c’est plus facile de faire ça sur le moment, en cinq minutes. Ça évite de planifier un rendez-vous au cabinet, à un créneau qui convienne à tout le monde. C’est plus fluide et c’est pas mal aussi.
Thomas BARBARIN
et Mélanie TRICHANH
Dijon
Le Règlement Général sur la Protection des Données personnelles en médecine libérale
Pour ceux qui n’auraient pas suivi l’actualité de ces derniers mois, le Règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), adopté au niveau européen, est entré en application le 25 mai 2018. Les médecins, et les professionnels de santé de manière générale, sont directement concernés par la protection des données personnelles, qui s’articule avec le respect du secret professionnel.
C’est pourquoi le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) et la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) ont élaboré conjointement un guide pratique pour accompagner les médecins libéraux
Pour faire un résumé très grossier de la RGPD, voici les points importants à retenir :
• Le responsable de traitement (RT) a pour obligation de documenter sa conformité à la loi (c’est à dire qu’il doit être en mesure de démontrer que les principes du règlement sont respectés en pratique).
• Les droits des personnes dont on traite les données personnelles :
> Droit d’information (le RT doit informer les personnes de leurs droits et des données stockées),
> Droit d’accès aux données conservées,
> Droit de rectification des données personnelles,
> Droit d’opposition au traitement des données personnelles,
> Droit d’effacement des données personnelles,
> Droit à l’oubli (les données récoltées ne peuvent avoir une durée de conservation illimité).
• Principe de proportionnalité : on ne doit collecter que les données qui sont utiles aux services.
• Principe de collecte loyale et licite : c’est à dire transparente, et la personne doit donner son consentement.
• La sécurité des données : le RT doit mettre en œuvre les moyens techniques et organisationnels pour la sécurité des données personnelles, afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.
Les médecins sont effectivement directement concernés par cette nouvelle loi, puisque traitement des données personnelles, et notamment des données de santé qui sont soumises au secret médical, ainsi que certaines données dites « sensibles » comme par exemple le numéro de sécurité sociale.
Pour information, en cas de non-respect de la réglementation, la CNIL peut prononcer, en fonction de la gravité du non-respect de la réglementation, des amendes administratives allant jusqu’à 20 millions d’euros ou 4 % du chiffre d’affaires annuel. Quant aux peines pénales maximales, elles sont, pour une personne physique, de 5 ans d’emprisonnement et de 300.000 d’euros d’amende et, pour une personne morale, de 1,5 millions d’euros d’amende.
Nous vous encourageons fortement à lire le guide, qui est plutôt bien fait et assez synthétique, et qui pourrait vous éviter des sanctions.
Le document regroupe entre autres 6 fiches, chacune abordant une thématique différente, allant de la gestion du dossier médical, au cadre de la prise de rendez-vous, en passant par les messageries électroniques. Il fournit également quelques exemples pratiques. Dans cet article, nous vous avons extrait les « checklist des bonnes pratiques à respecter » fournies pour chaque fiche :
• Fiche 1 : Quel cadre appliquer aux dossiers des patients ?
> Je limite les informations collectées au nécessaire et j’utilise les dossiers patients conformément aux finalités définies (suivi des patients) ;
> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,
> Je supprime les dossiers patients et de manière générale toute information ayant dépassé la durée de conservation préconisée,
> Je mets en place les mesures appropriées de sécurité de mes dossiers « patients »,
> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.
Fiche 2 : Quel cadre appliquer à la prise de rendez-vous ?
> Je limite les informations collectées par le prestataire et vérifie la conformité du prestataire avec la réglementation et notamment la présence des mentions obligatoires dans le contrat de soustraitance que je passe avec lui,
> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,
> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.
Fiche 3 : Quel cadre appliquer à l’utilisation de la messagerie électronique ?
> J’utilise un service de messagerie sécurisée de santé pour mes échanges avec d’autres professionnels de santé,
> Si j’utilise une messagerie électronique standard ou des messageries instantanées, je m’assure que ces messageries sont bien sécurisées et adaptées à mon utilisation professionnelle,
> Je chiffre les pièces jointes lorsque j’utilise des messageries standard sur internet qui ne garantissent pas la confidentialité des messages.
Fiche 4 : Quel cadre appliquer aux téléphones portables et tablettes ?
> Je sécurise l’accès à mon téléphone ou à ma tablette et à son contenu (mot de passe, chiffrement, etc.)
> Je ne stocke pas d’informations médicales relatives à mes patients sur mon téléphone portable ou ma tablette ;
> Je m’assure que l’accès à mon logiciel de dossiers « patients » sur mon téléphone portable ou ma tablette est sécurisé ;
> Je consulte mon logiciel de dossiers « patients » avec précaution.
Fiche 5 : Quel cadre appliquer aux recherches ?
> Je réalise une analyse d’impact avant la réalisation d’études internes sur les données de mes patients si le traitement de données est susceptible d’engendrer un risque élevé pour les droits et libertés des personnes physiques ;
> Dans le cadre de recherches en partenariat avec un tiers, je m’assure que les recherches sont menées conformément à la réglementation ;
> Je tiens à jour le registre des activités de traitement ;
> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.
Fiche 6 : Quel cadre appliquer à la télémédecine ?
> Je m’assure que le prestataire de télémédecine choisi est bien conforme avec la réglementation ;
> Je vérifie la présence des mentions obligatoires dans son contrat.
> Je contrôle que le patient a bien été informé.
> Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le document dans son intégralité à l’adresse suivante :
Thomas BARBARIN
Dijon
Article paru dans la revue “Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie ” / AFFEP n°23
