Les décisions de l’ATIH au préjudice de l’activité en psychiatrie infanto-juvénile
Docteur Nicole Garret-Gloanec, vice-présidente du SPH
Les décisions de l’ATIH sont transmises à travers le « guide méthodologique de production du RIMP » édité et transmis aux DIM mais les décisions de ce guide ne s’appuient à notre connaissance, sur aucun texte réglementaire concernant la psychiatrie publique.
Nous examinons deux décisions majeures de 2012-2013 qui semblent s’imposer via l’ATIH aux établissements :
1- Le passage de l’ATTP (activité thérapeutique à temps partiel) sur l’ambulatoire.
2- La définition de demi-venues et de venues en hospitalisation de jour.
Il est utile de rappeler ce que recouvrent les notions d’hospitalisation de jour et d’ATTP en psychiatrie infantojuvénile et de retracer leur évolution en fonction de la clinique et de l’augmentation des besoins.
HOPITAUX DE JOUR
Histoire
Les hôpitaux de jour ont été créés sur autorisations des tutelles, à partir des demandes qui étaient déposées par les établissements. Ils ont été majoritairement créés dans les années 70 à 90, en général à partir d’une quinzaine de places, parfois le double mais divisées alors en sous-unités. Pour ce nombre de places figurait une dotation en professionnels : cadre de proximité, infirmier, éducateur, psychologue, orthophoniste et psychomotricien parfois.
La dotation en psychiatres des hôpitaux était souvent rapportée au secteur dans sa globalité et non à l’hôpital de jour, même si l’ouverture d’un hôpital de jour était l’occasion de la création d’un temps de psychiatre. X places correspondaient à X ETP de professionnels, même si aucun critère n’existe pour définir le ratio de professionnels et leur nature par place d’hôpital de jour en psychiatrie.
Les places, jusque dans les années 90, étaient occupées chacune par un enfant hospitalisé tous les jours de la semaine, avec une scolarisation sur ces temps (scolarisation dans des écoles ou classes associées ou plus rarement à l’extérieur).
Les taux de remplissage se réfèrent au nombre de jours ouvrés et se situent suivant l’âge des enfants - adolescents entre 55 et 60 % (moins important pour les adolescents plus fréquemment absents).
Evolution
Les pratiques se sont modifiées sous la pression des considérations cliniques (évolution des symptômes et de leur repérage), scientifiques (meilleure connaissance des pathologies, affinement de l’évaluation diagnostique, diversification des thérapeutiques, ouverture sur le social), des usagers (demande importante d’inclusion des enfants et adolescents dans l’éducation nationale), de l’augmentation des files actives et du nombre d’enfants et adolescents relevant de soins.
Les conséquences ont été une diversification des réponses thérapeutiques, une réduction des temps directs de soins, une multiplication du nombre d’enfants et adolescents soignés, une orientation des professionnels vers des actes thérapeutiques multiples, s’étendant de l’ambulatoire à l’hospitalisation de jour.
Cette évolution est d’autant plus marquée que les secteurs sont moins dotés de moyens en particulier en place d’hôpital de jour. L’âge et les troubles des patients ont aussi un impact sur la durée de chaque temps de soin. Les adolescents et les petits enfants supportent mal des durées trop longues de soin. Les adolescents sont souvent absents au dernier moment, sans prévenir et demandent malgré tout un maintien de leurs soins. Plus les troubles sont marqués sur le plan comportemental et plus la durée d’une séance et le risque d’absence (retentissement sur le taux d’occupation) sont impactés. Le temps indirect est d’autant augmenté puisqu’un enfant/adolescent absent inopinément exige des démarches immédiates. Dans le cadre des graves troubles du comportement des adolescents, la présence de deux soignants par adolescent peut s’avérer nécessaire sur une durée limitée de soin.
Les professionnels des hôpitaux de jour ont depuis les années 1990-2000 deux à trois fois plus d’enfants/ adolescents à soigner. En hôpital de jour, les enfants/adolescents sont hospitalisés soit à la demi-journée soit à la journée : pour 15 places en hôpital de jour, 45-50 enfants/adolescents peuvent être accueillis.
Les hôpitaux de jour sont organisés sur un temps fixe permettant la permanence de prise en charge de 9 heures à 17 heures mais prévoient souvent un temps de réunion des professionnels de 16 à 17 heures qui fait que les enfants quittent les lieux à 16 heures. Les demi-journées du matin incluent le temps de repas et sont d’une durée entre 3 et 6 heures, les demi-journées de l’après-midi commencent après le repas (impossibilité de faire venir autant d’enfants sur le temps de repas du fait du nombre et des durées de déplacement) et ne durent donc qu’environ deux heures.
Les professionnels passent dans la journée de groupes d’enfants à d’autres, et y associent des temps de réflexion, de rédaction, d’évaluation, de reprise, de contacts, de rencontres avec les familles, l’éducation nationale, l’ASE, etc.
Les modalités d’enregistrement de l’activité ne rendent pas compte de cette évolution et de la cohérence de la prise en charge : alors que l’activité par patient peut rester importante en volume si elle est réalisée sous des formes que ne prend pas en considération la nomenclature, elle apparaît fragmentée et réduite. Les séjours comportent moins de journées complètes, plus de demi-journées, fractionnés en venues ponctuelles, voire en consultations.
Pour ajouter à la contradiction, on notera que la facturation par les caisses d’assurance maladie continue de se faire à la journée même si le patient vient pour une demi-journée.
CATTP
Si pour chaque enfant le temps d’hospitalisation de jour a diminué, l’accueil thérapeutique à temps partiel a considérablement augmenté. Nombre de secteurs, et particulièrement ceux moyennement ou sous-dotés, ont créé des CATTP, intermédiaires entre les hôpitaux de jour et les CMP.
L’indication thérapeutique de CATTP plutôt que celle de groupe thérapeutique est justifiée par la gravité de la pathologie (du comportement), à la nécessité d’apporter un travail soignant indirect important, à celle d’assurer la régularité de la prise en charge sur un projet qui souvent dépasse le trimestre pour atteindre l’année scolaire. Ce sont alors les infirmiers et éducateurs dont les postes ont été créés dans le cadre des hôpitaux de jour (rééducateurs et psychologues souvent associés) qui assurent ces soins. En effet, l’enregistrement sur une simple activité ambulatoire ne rend pas compte de ces modalités soignantes.
Le soin en CATTP constitue une évolution très profitable aux patients, mais il est particulièrement coûteux en temps indirect et en investissement auprès du patient. Il se déroule avec deux soignants, parfois de même profession, parfois avec un rééducateur, supervisé par un psychologue. Compte tenu de toutes ces contraintes nécessitant un temps indirect conséquent et assurés le plus souvent par les professionnels des hôpitaux de jour, il est logique que les accueils en CATTP soient enregistrés en « demi-venues » d’hospitalisation de jour selon le guide méthodologique.
Lorsque les pathologies dont souffrent les enfants/adolescents relèvent du CATTP, les prises en charge demandent souvent l’intensité d’activité de celle de l’hospitalisation de jour mais sur un temps inférieur à celui d’une demi-journée.
PROBLEMES DE L’ENREGISTREMENT D’ACTIVITE EN VENUES ET DEMI-VENUES
Le guide méthodologique demande de faire passer l’ATTP à de l’activité ambulatoire et la demi-venue et la venue en hôpital de jour demandent une détermination horaire des prises en charge : ce mode d’enregistrement n’est pas adapté aux indications, aux évolutions cliniques, thérapeutiques et scientifiques du soin en psychiatrie infantojuvéniles.
- Différences d’indications thérapeutiques
Les indications générales en hospitalisation de jour sont des pathologies psychotiques, des pathologies limites, des états névrotiques graves (phobies scolaires, anxiété majeure…), des troubles du comportement dans des contextes pathologiques mal déterminés (pour les adolescents en particulier) mais entravant leur insertion sociale (scolaire, parascolaire), des troubles des apprentissages avec des troubles associés… Le nombre d’enfants/adolescents dont les troubles sont associés à des difficultés environnementales, familiales est conséquent.
L’hospitalisation de jour sur la journée concerne plus souvent les enfants/adolescents du registre des troubles envahissants du développement ou ceux supportant mal l’alternance de deux lieux dans une journée.
L’hospitalisation de jour à la demi-journée avec repas est indiquée pour des enfants TED ayant évolué et dont l’inscription scolaire est plus aisée, les pathologies psychotiques, les pathologies limites.
L’hospitalisation de jour sans repas et les ATTP sont utilisés pour des enfants/adolescents à pathologie limite demandant des temps plus resserrés et plus contenants, aux troubles névrotiques graves, aux troubles des apprentissages complexes, aux troubles du comportement des adolescents qui ne supportent ni la durée ni les groupes larges.
L’ATTP se différencie des groupes thérapeutiques par l’intensité de la pathologie, la régularité de prise en charge sur une année scolaire, l’importance du travail indirect sur la semaine pendant l’absence de l’enfant/adolescent, la présence de deux professionnels, la reprise régulière avec un autre professionnel. L’ATTP peut se faire sur le lieu de l’hospitalisation de jour ou sur le CMP avec déplacement des infirmiers/ éducateurs.
- Problèmes
Les nouvelles décisions du guide en matière d’hospitalisation de jour posent problème pour l’enregistrement des patients qui sont hospitalisés moins de trois heures. Bien que pris en charge par le dispositif d’hospitalisation de jour dont ils relèvent sur le plan de l’analyse clinique et thérapeutique, ils sont cotés en ATTP ou en consultation et attribués à l’ambulatoire auquel les professionnels qui effectuent les soins ne sont pas référés.
La base de la durée n’est donc pas un critère pertinent à lui seul.
L’hospitalisation de jour est un soin réalisé par les infirmiers/éducateurs sur la continuité, après bilan diagnostique, avec l’intervention éventuelle de rééducateurs, de psychologues et toujours en référence à un pédopsychiatre. Les rencontres avec les parents sont régulières et des liens sont faits avec les autres professionnels concernés (éducation nationale, ASE, justice…). Cette prise en charge s’adresse à des pathologies complexes, et demande une continuité, une réactivité, une disponibilité, des synthèses, des reprises, et un soin indirect conséquent. Elle diffère de l’ambulatoire qui mobilise moins de professionnels.
L’hospitalisation de jour en demi-journée ne peut pas se comptabiliser en nombre d’heures (la demi-journée du matin peut durer plus longtemps que celle de l’après-midi mais demander autant d’investissement dans la prise en charge).
Enregistrer l’ATTP comme une activité ambulatoire n’est pas adéquat du fait de la lourdeur de la prise en charge, du temps direct et temps indirect de soins qui mobilisent les soignants et ceux qui entourent le soin : en psychiatrie infanto-juvénile l’ATTP équivaut à un soin hospitalier.
PROPOSITIONS
Avec une psychiatrie sous budget global, l’hospitalisation de jour en psychiatrie demande pour être définie administrativement, un lieu et un équipement, ce qui ne traduit pas la diversité clinique des indications et des formes de prises en charge thérapeutique.
Le taux d’occupation (jours de présence patient/jours ouvrés places) est l’un des indicateurs utilisés pour suivre l’activité de la psychiatrie et établir l’adéquation des moyens.
Or, ces simples considérations ne coïncident pas avec l’évolution des formes de soins et de la fragmentation des séjours en psychiatrie infanto-juvénile : la majorité des patients y bénéficient de prises en charge séquentielles.
Pour rendre compte de l’affectation des ressources, il est nécessaire que la description comptable traduise également la diversification des prises en charge.
- Définir l’activité en hospitalisation de jour :
Il ne suffit pas de la durée pour caractériser l’hospitalisation de jour : pourquoi certains patients accueillis pour des durées inférieures à 3 heures (demi-venues) pourraient répondre malgré tout aux critères d’hospitalisation de jour ?
Les caractéristiques de la prise en charge en hôpital de jour tiennent dans :
- Le lieu.
- La régularité et la continuité.
- L’intensité.
- Les professionnels dispensant des soins.
- La pluri professionnalité des interventions.
- Le diagnostic, associé ou non à des manifestations comportementales, environnementales, sociales et l’indication médicale. - La charge du travail indirect avec les partenaires, l’environnement, la famille (travail d’articulation).
- La responsabilité du suivi et l’exigence d’une permanence soignante même lors des absences du patient (cas des adolescents acteurs de fréquentes absences inopinées).
Pour déterminer l’inscription en hospitalisation de jour, la demi-venue devrait être au maximum de 6 heures et au delà il s’agirait d’une venue : ce n’est pas la durée de base qui compte mais la durée maximale.
Le taux d’occupation n’a pas de valeur pour traduire l’utilisation des moyens : il ne rend pas compte de la multiplicité des séjours fragmentés (le taux maximal est plus facilement atteint par l’hospitalisation 5 jours sur 5 d’un seul patient que par dix patients sur une même place d’hôpital de jour sur une semaine).
En restant à la notion de 0-3-6 heures pour l’hospitalisation de jour, la situation des patients pris en charge moins de 3 heures et soignés suivant les critères d’hôpital de jour, doit être considérée sous la forme d’ATTP avec une cotation particulière référée à l’hospitalisation et cumulée aux demi-journées et journées. L’ATTP doit être référée à l’hospitalisation et non à l’ambulatoire.
Le taux d’occupation devra alors être référé au cumul des hospitalisations de jour et d’ATTP.
Un guide de recueil d’activité réalisé par des non professionnels à des fins comptables et gestionnaires, peut ainsi figer les processus cliniques et thérapeutiques, empêcher les évolutions qui avaient pourtant devancé et ouvert les cadres d’attribution des professionnels.
Soit les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile s’adaptent à ce choix technique et les soins ne répondront plus aux évolutions actuelles et nombre d’enfants/adolescents ne seront plus soignés faute de places, soit ils ne s’adaptent pas aux exigences de relevés chiffrés et le taux d’occupation des hôpitaux de jour tombera autour de 20 %.
Il est urgent d’inverser l’ordre des décisions afin que celles issues de l’ATIH soient au service du soin, en venant rendre compte de l’activité et faciliter le travail d’analyse et d’épidémiologie : l’institution chargée de l’analyse de l’activité médicale ne doit pas devenir ordonnateur du soin.
Etats généraux de la pédopsychiatrie : dix propositions pour la pédopsychiatrie
Jacques Sarfaty
Introduction
La pédopsychiatrie est une discipline médicale à part entière, ouverte aux interrogations sociétale.
Elle s’adresse au bébé, à l’enfant, à l’adolescent en difficulté psychique et à leur famille.
Elle exerce une mission de service public à travers une organisation territoriale originale, le secteur, articulant la prévention, le diagnostic et le soin.
C’est un outil précieux, innovant porté par la créativité de ses équipes.
La pédopsychiatrie reconnait la place essentielle des parents dans les soins pédopsychiatriques et défend la nécessité de leur libre choix qui seule permet des alliances constructives. Les parents doivent trouver accompagnement, soutien et réponse à leurs attentes.
Elle s’attache à mieux transmettre aux familles ses procédures diagnostiques et ses stratégies thérapeutiques en les rendant compréhensibles ainsi que les articulations respectives entre les différentes composantes du projet de soin.
Nicole Garret Gloanec
• De traiter les inégalités territoriales.
• D‘envisager un réajustement des moyens là où le délai d’accès aux soins est trop long faute de moyens. De la part des services de soins :
• D’évaluer de manière concertée les priorités et la réponse aux urgences.
• D’améliorer les coordinations secteurs-CMPP.
- Pour les bébés : des unités de psychiatrie périnatale en coordination avec toutes les maternités importantes et les services de PMI.
- Pour les adolescents : des consultations dédiées et des équipes mobiles d’intervention.
- Pour tous les enfants : des CATTP, des hôpitaux de jour, des unités d’hospitalisation intensive en nombre suffisant pour qu’il n’y ait plus d’hospitalisation par défaut en pédiatrie ou en psychiatrie adulte.
Sylvie Champion
Roger Teboul
Marie Michèle Bourrat
Jacques Sarfaty
- Un interlocuteur ministériel identifié au niveau de l’Etat.
• L’organisation pérenne d’instances de concertation nationales, régionales et territoriales pour l’élaboration de la politique de soin et de prévention psychologique des enfants.
Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°08
