Contexte épidémiologique et développemental : pourquoi dépister ?
La justification d'un dépistage visuel organisé chez l'enfant repose sur deux piliers : la prévalence significative des troubles visuels dans la population pédiatrique et la fenêtre de plasticité cérébrale optimale durant la petite enfance. Cette période (optimale entre 6 mois et 2 ans et s'étalant jusqu'à environ 10 ans), rend l'intervention précoce non seulement possible, mais aussi particulièrement efficace pour corriger les trajectoires développementales et prévenir des déficits permanents.
Les rapports épidémiologiques portent à environ 15 % le taux d'affection visuelle dans une population juvénile (chiffre porté à 20 % chez les inférieure à 6 ans). Parmi ces troubles, les erreurs réfractives constituent la plus grande fraction (2).
En outre, dans la population générale, la prévalence de l'amblyopie est estimée à 4 %, avec pour étiologie : le strabisme (~40 %), les amétropies et anisométropies (60 %), et les pathologies oculaires autres (1 %). Enfin, en l'absence d'action spécifique, on estime qu'une situation amblyopigène va conduire à une amblyopie avérée dans 30 à 40 % des cas.
Le dépistage en France : des recommandations ciblées
En France, l'Académie de Médecine définit le dépistage comme une action de santé menée auprès d'une population supposée saine afin de diagnostiquer une pathologie avant l'apparition de signes de morbidité (3). Pour qu'un programme de dépistage soit pertinent, la Haute Autorité de Santé (HAS) a établi cinq piliers essentiels :
1. Une population ciblée
2. Une pathologie détectable précocement
3. Des examens simples et fiables
4. Des traitements efficaces
5. Une balance bénéfice/risque favorable
En 2021, de nouvelles recommandations ont été proposées par l'Association Francophone de Strabologie et d'Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP), validées par la HAS (4). Ces recommandations ont un double objectif : mieux cibler les populations à risque nécessitant une surveillance précoce et rapprochée, et proposer un dépistage généralisé unique à un âge clé pour l'ensemble des autres enfants.
En ce sens, 4 grandes populations sont définies :
- Population de 1ère catégorie : Enfants présentant des facteurs de risque majeurs de pathologies oculaires graves (à fort risque de retentissement organique), pour lesquelles un examen ophtalmologique avec fond d'oeil est demandé au cours du premier mois de vie.
- Population de 2ème catégorie : Enfants à risque de développer une amblyopie fonctionnelle en lien avec des antécédents personnels et pour lesquels un examen spécifique (avec cycloplégie) doit avoir lieu entre 12 et 15 mois.
- Population de 3ème catégorie : Tout enfant présentant un signe fonctionnel, anatomique, ou sensoriel.
- Population de 4ème catégorie : Enfants n'étant pas classés dans les 3 catégories précédentes (90-95 %) et pour lesquels un dépistage généralisé et systématique (à l'âge de 3-4 ans) constitue la pierre angulaire de la prévention de l'amblyopie. Cette intervention unique, réalisée à un âge clé, vise à identifier les enfants asymptomatiques nécessitant une prise en charge spécialisée. Par ailleurs, cet âge est motivé par l'adhésion des enfants et la capacité de réalisation des examens (supérieure à 90 % des examens subjectifs à 3 ans) (5).
Les recommandations de dépistage de la population de 4ème catégorie font par ailleurs écho à la deuxième tranche d'âge d'accès direct à l'orthoptie (30 mois - 5 ans) prévue dans le décret 2022-691.
Le dépistage à l'âge verbal
Le dépistage visuel repose sur deux principes : d'une part le dépistage direct de l'amblyopie, et d'autre part l'identification des facteurs amblyopigènes.
Recherche directe de l'amblyopie
Cette recherche se fait par la mesure de l'acuité visuelle en condition monoculaire. Un adressage pour une consultation ophtalmologique dans le mois est justifié si l'un des critères suivants est rempli :
- Acuité visuelle inférieure à 5/10° (considérée comme la norme pour cet âge).
- Différence d'acuité entre les deux yeux supérieure à une ligne sur l'échelle de test.
Le but principal est avant tout la recherche de l'iso-acuité. Concernant l'échelle utilisée, la HOTV ou celle de LEA semblent être les plus efficaces en termes de précision (6).
Recherche des facteurs amblyogènes
Parallèlement, le dépistage vise à identifier les deux principales causes d'amblyopie :
1. Le strabisme : Il est recherché à l'aide du test de l'examen sous écran (ESE), l'examen aux reflets étant trop imprécis. L'ajout d'un test de vision stéréoscopique n'a aucune valeur ajoutée (7). En revanche, l'ajout du test du biprisme de Gracis peut s'avérer utile dans certaines situations ; son utilisation nécessite en revanche une maîtrise de la part de l'utilisateur. Toutes les anomalies à l'ESE (et biprisme) constituent un signe amblyopigène (avec une tolérance pour les exophories inférieure à 6 en vision de près).
2. Les amétropies : Elles seront appréciées à l'aide d'un photoscreener ; dont les plages pathologies sont (pour l'âge de 3-4 ans) : une sphère inférieure ou moins à 3D ou supérieure ou plus à 2.50D, un astigmatisme supérieure à 1.5D, et une anisométropie supérieure à 1D.
Toute identification d'une situation amblyopigène doit motiver un adressage ophtalmologique dans les trois mois.
Conclusion
Le dépistage des troubles visuels chez l'enfant a récemment connu un tournant majeur, à la fois scientifique de par l'actualisation des recommandations en matière de dépistage visuel et législatif grâce au décret régissant l'accès direct à l'orthoptie.
L'orthoptiste assoit donc ici son rôle majeur d'acteur central du dépistage visuel, répondant parfaitement à l'enjeu de santé publique et offrant la technicité nécessaire à un bon dépistage visuel.
Références
(1). Bui Quoc E, Milleret C. Origins of strabismus and loss of binocular vision. Front Integr Neurosci [Internet]. 25 sept 2014 [cité 7 mars 2023];8. Disponible sur: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnint.2014.00071/abstract
(2). Donnelly UM, Stewart NM, Hollinger M. Prevalence and Outcomes of Childhood Visual Disorders. Ophthalmic Epidemiology. Janv 2005;12(4):243-50.
(3). Dépistage : objectif et conditions [Internet]. Guide et documents d'information. 2016. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2632453/fr/depistage-objectif-et-conditions
(4). Lequeux L, Thouvenin D, Couret C, Audren F, Costet C, Dureau P, et al. Le dépistage visuel chez l'enfant : les recommandations de l'Association Francophone de Strabologie et d'Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP). Journal Français d'Ophtalmologie. févr 2021;44(2):244-51.
(5). Jonas DE, Amick HR, Wallace IF, Feltner C, Vander Schaaf EB, Brown CL, et al. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years : Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 5 sept 2017;318(9):845.
(6). Stoll N, Speeg-Schatz C, Sauer A. Dépistage visuel de l'enfant : revue de la littérature. Journal Français d'Ophtalmologie. Déc 2019;42(10):1116-23.
(7). Köhler L, Stigmar G. Vision screening of four-year-old children. Acta Paediatr Scand. janv 1973;62(1):17-27.
MCF Maxence RATEAUX, OC – PhD
Service d'ophtalmologie, Hôpital Universitaire Necker-Enfants malades (AP-HP), Paris
Centre Borelli, Université Paris Cité – ENS Paris-Saclay – INSERM – CNRS
