Coup d’œil en radiologie - Lésions hémorragiques hépatiques

Publié le 1710858378000
Article paru dans la revue « AJCV / Digest’Times » / AJCV N°1


Interview du Pr Maxime RONOT

Radiologue à l’Hôpital Beaujon

Propos receuillis par Eloïse PAPET, interne au CHU de Rouen

Eloïse Papet.– : Bonjour à tous, bonjour à toutes, aujourd’hui pour notre article de radiologie nous allons nous entretenir avec le Professeur Maxime Ronot, qui exerce à l’hôpital Beaujon dans le service de radiologie et qui est spécialisé en imagerie hépato-bilio-pancréatique et en radiologie interventionnelle abdominale. Nous avons choisi comme sujet : « Que faire face à une lésion hémorragique hépatique ? ». Si vous le voulez bien, pour commencer, parlons du diagnostic. Lorsqu’un patient arrive aux urgences et qu’on lui diagnostique une lésion hépatique hémorragique, quels sont les diagnostics à évoquer ?

Pr Maxime Ronot.– : Avant tout Eloïse, je tenais à te remercier pour cette invitation. Maintenant, ta question. De manière tout à fait pratique, un patient ou une patiente se présente aux urgences pour des symptômes très variables qui vont de la douleur vague (mais, je crois que c’est important, souvent brutale) à des formes plus inquiétantes évocatrices d’hémorragie, et c’est le scanner qui nous sert à identifier des lésions hémorragiques hépatiques (j’imagine que c’est en partie la raison de ma place ici). Les causes de saignement hépatique sont nombreuses mais aujourd’hui nous parlons des lésions focales. Et je crois que pour simplifier, il faut comprendre que ce sont les lésions hépatocytaires, et pour être plus exact, les tumeurs hépatocytaires, qui sont susceptibles de saigner. Elles peuvent être bénignes (adénomes) ou malignes (carcinome hépatocellulaire). Cela reste toutefois des évènements relativement rares : on estime que 3-15 % des CHC et 10-20 % des adénomes présentent un saignement symptomatique. Attention, les hyperplasies nodulaires focales, même si elles sont hépatocytaires, ne saignent pas (ce ne sont pas véritablement des tumeurs). J’ajoute que, contrairement à ce que l’on pourrait lire parfois, les hémangiomes non plus ne saignent pas. Dans de rares cas, des lésions non hépatocytaires peuvent saigner, comme les angiomyolipomes ou les angiosarcomes, ou certaines métastases, mais ce sont des raretés. Enfin, bien sûr, les kystes hépatiques simples de grande taille sont susceptibles de saigner, surtout chez les femmes après 50 ans. Mais c’est un sujet différent.

E.P.– : Alors, comment fait-on la différence entre ces lésions ?

Pr M.R.– : Faire la différence, à la phase aiguë, est souvent difficile du fait de la présence d’hématomes intra/extra hépatiques, sous capsulaires, voire d’un hémopéritoine. Il arrive même qu’aucune lésion ne soit visible. Ce que je vais dire est très banal, mais ce qui compte surtout pour évoquer une lésions plutôt qu’une autre, c’est le contexte clinique. Caricaturalement, lorsque l’on est face à une femme jeune, sans antécédent, le diagnostic de tumeur bénigne – et donc d’adénomes – est facilement évoqué. En revanche, si c’est un homme plus âgé, disons de 50 ou 60 ans, surtout dans un contexte de trouble chronique de l’usage de l’alcool ou de maladie hépatique connue, l’hypothèse maligne est évidemment plus probable. L’imagerie ensuite, parce qu’elle aide aussi.

Nous recherchons des signes en faveur d’une hépatopathie chronique avancée comme une dysmorphie hépatique, un foie bosselé, des signes d’hypertension portale, ou de l’ascite. Enfin, parfois, il existe des signes indiscutables de malignité, comme une extension vasculaire tumorale (porte ou veineuse hépatique).