Nous avons discuté de l'augmentation des tarifs et la seule voie qui s'est révélée possible était d'augmenter les modificateurs qui s'appliquent à nos actes.
Etaient présents les Docteurs : BONNEAU,CACAULT, CAMAGNA, DARMON, DE BIEVRE, DE ROCHAMBEAU, DEFFARGES, DENJEAN, DREYFUS, GRAVIER, GUIGUES,HOMASSON, JELEN, LAZARD, LEGRAND, LE PORS, LONLAS, MARTY, PAGANELLI, PEIGNÉ, PROUST, RIVOALLAN, ROBION, TEFFAUD, THIEBAUGEORGES
Etaient excusés les Docteurs:
BASTIAN, BLUM, BOHL, FAIDHERBE, GERAUDIE, GUERIN, HOROVITZ, LAPLACE, MIRONNEAU, VERHAEGHE
Le Dr DE ROCHAMBEAU ouvre le Conseil d'administration et remercie de leur présence les administrateurs. Il les informe que le paysage syndical a beaucoup évolué pendant les vacances avec les négociations et la signature de la nouvelle convention médicale.
Il accueille et présente le Dr Alexandre LAZARD qui rejoint le conseil en remplacement du Dr FRANQUEBALME de MARSEILLE.
Celui-ci se présente et est coopté à l’unanimité des membres du Conseil d’administration.
Approbation du procès-verbal du CA précédent
Le compte rendu est accepté à l’unanimité des membres du CA.
Le point sur la Convention B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU explique au Conseil qu'il a participé, comme Coprésident du Bloc, aux négociations conventionnelles qui ont lieu tous les 5 ans. Pour le SYNGOF cela avait une saveur particulière car le syndicat n'est pas un syndicat représentatif par lui-même mais fait partie du syndicat LE BLOC qui, lui, a remporté 2 fois les élections professionnelles et de ce fait est devenu incontournable dans la défense des médecins spécialistes. Ceci a permis au BLOC d'avoir un poids spécifique dans cette négociation conventionnelle. Pour bien mesurer le chemin parcouru, au début des années 2000 le SYNGOF devait se débrouiller tout seul il n'avait pas d'appui dans les syndicats polycatégoriels pour défendre les intérêts des gynécologues. Les présidents de l'époque devaient courir après les ministres pour essayer de faire valoir leurs idées à coups de menace de grève. Cela nous avait permis des revalorisations régulières. C'est à l'occasion de ces actions qu'a germé l'idée de s'allier avec les chirurgiens et les anesthésistes pour créer LE BLOC. Progressivement nous avons gagné les élections puis maintenant le droit d'être invité à la table des négociations conventionnelles. Cela avait eu lieu aussi en 2010 mais on nous avait très peu parlé et nous n'avions rien obtenu. La bataille que nous avions menée contre l'avenant 8 en 2012 nous a montrés comme des opposants déterminés. Là, d'une manière qui en a surpris plus d’un, c'est LE BLOC que le Directeur général de l'assurance maladie est venu
voir pour demander ce que nous proposions pour les chirurgiens, les anesthésistes et les accoucheurs. Il y a eu toute une stratégie d'opposition à la caisse puis nous avons fait nos propositions. Au premier tour celles-ci étaient très loin de ce que proposait la caisse. Quand le deuxième tour est arrivé la caisse a fait ses propositions, LE BLOC a dit que le compte n'y était pas, on s'est levé et on est parti.
La caisse est revenue nous chercher et nous nous sommes assis autour d'une table et avons discuté pour faire évoluer cette convention afin qu'elle soit acceptable aussi bien pour la caisse que pour nos spécialités. La difficulté était qu'il ne fallait pas sortir des lignes directrices imposées par la Ministre. Celles-ci étaient de maintenir une accessibilité de l'offre de soins à la fois sur le plan territorial mais aussi sur le plan financier ; de valoriser les innovations et de permettre à l'assurance maladie et aux médecins de s'entendre. Sur ces bases nous avons posé nos conditions. Au départ nous avions demandé une réévaluation de la CCAM suite à nos travaux sur le coût de la pratique. L'Assurance maladie nous a répondu qu'elle n'en avait pas les moyens. Elle souhaitait, par contre, pérenniser le contrat d'accès aux soins et nous avons dit que nous n'en voulions pas.
Ce contrat fige une pratique tarifaire et en tant qu'entrepreneur nous ne pouvons pas nous engager sur des tarifs fixés pour plusieurs années sans horizon de progression. Les médecins acceptent des règles mais ne veulent pas être enfermés dans un carcan. Sur ces bases nous avons discuté de l'augmentation des tarifs et la seule voie qui s'est révélée possible était d'augmenter les modificateurs qui s'appliquent à nos actes. La caisse a accepté la disparition du Contrat d'accès aux soins (CAS) à condition de trouver un autre moyen pour que le secteur 2 puisse garder sa liberté tarifaire tout en s'engageant à éviter les excès. La caisse souhaite que les médecins aient une gestion qui permette à terme aux patients d'être correctement remboursés et aux médecins en secteur 1 de profiter d'une augmentation des tarifs opposables. Cela a été acté sous le nom d'OPTAM CO (OPtion à TArifs Maîtrisés) qui est une option proposée aux secteurs 2 plus souple pour pratiquer des honoraires différents pour ceux qui souhaitent faire des dépassements. Cette option sera révisable annuellement. Le praticien s'engage pour un an mais peut rompre ce contrat à tout moment et pas seulement à sa date anniversaire.
Les secteurs 2 restent en secteur 2 mais s'engagent à maintenir une pratique tarifaire superposable à celle des 3 années précédant cette nouvelle convention (2013-20142015). S'il y a au cours de cette convention une revalorisation des tarifs le praticien aura le droit d'augmenter en moyenne ses tarifs de la moitié de cette augmentation. L'autre moitié devant bénéficier au remboursement du patient.
Nous avons négocié en parallèle l'augmentation de tarif des modificateurs chirurgicaux de la CCAM (le J qui vaut 7,5% de l’acte et le K qui en vaut actuellement 11,5%). Dans les actes chirurgicaux, un certain nombre, n'admettait pas le J. C'était une anomalie liée à la dénaturation de la CCAM lors de sa mise en place en 2005 en défaveur de nos spécialités et nous l'avons corrigé pour 270 actes chirurgicaux qui sont faits par des chirurgiens ou des accoucheurs. Ce sera le cas pour les cœlioscopies, la fertilité... Le K lui est applicable aux accouchements et sa valeur est actuellement de 11,5% du tarif opposable. Nous avons obtenu que le K monte à 20% du tarif opposable dans le cadre de cet OPTAM CO. 8,5% d’augmentation qui se décompose en 2 parties : 4,5% qui sont un effort financier de la caisse et 4% qui sont la valorisation des charges sociales calculées sur l’activité à tarifs opposables.
Nous avons demandé que ce soit mis dans le prix de l'acte car nous ne voulons pas être payés 2 ans et demi après... nous voulons que notre acte soit rémunéré correctement et nous paierons nos charges.
Cette exception au système conventionnel a été acceptée par la caisse qui l'a même trouvé intéressante. Sa valeur est fonction du taux d’actes à tarifs opposables dans nos spécialités (40% en moyenne) et du nombre attendu de praticiens qui signeront cet OPTAM CO. On a calculé une revalorisation du K supplémentaire en retenant l’hypothèse que le double des signataires du CAS entreront dans l’option. C'est ainsi que l'on arrive à 20%. Plus les médecins signeront et plus la valeur du K va augmenter.
* Président du SYNGOF Co-Président du BLOC
Plus les médecins signeront l’OPTAM CO et plus la valeur du K va augmenter.
Si vous êtes adhérent au SYNGOF vous pouvez bénéficier du comité des experts Gynerisq. Si vous avez un sinistre n’hésitez pas à nous contacter. Les assurances seront beaucoup plus vigilantes à votre dossier si le SYNGOF vous soutient.
12% des chirurgiens avaient signé le CAS et 18% des gynécologues accoucheurs. Si on double ces chiffres avec cette nouvelle option nous aurons un K à 20% et si plus de médecins signent, le K sera automatiquement réévalué. Ceci pour payer les praticiens qui s'engagent à cette pratique tarifaire maîtrisée. Cette pratique tarifaire maîtrisée c'est :
- Vous gardez vos dépassements d'honoraires mais vous vous engagez à ce qu'ils n'augmentent pas plus de la moitié de l’impact de la réévaluation de la caisse.
- Cette option sera ouverte au 1er janvier 2017. Ceux qui l'accepteront entre le 1 er janvier et le 1er juin bénéficieront pour leur pratique future de 4,25% d'augmentation par rapport à la règle de la stricte application de leur pratique tarifaire des 3 années précédentes.
- La caisse vous adressera avant le 1er janvier 2017 votre pratique tarifaire des 3 années 2013, 2014 et 2015 avec les tarifs recalculés qui servira de référence (votre pratique par rapport au tarif de base de l'assurance maladie appliqué au secteur 1)
- Les secteurs 2 auront ainsi un taux de dépassement inférieur à ce qu’ils ont pu calculer à partir des tarifs appliqués au secteur 2.
Pendant cet engagement ils pourront appliquer une augmentation tarifaire chaque fois que les tarifs augmenteront.
D'autre part, il a été négocié d'autres augmentations tarifaires :
• Le C2 que l'on applique beaucoup comme médecin référent va passer progressivement de 46 € à 48 puis 50 €.
• L'application du J qui augmente nos actes de 7,5%, celle du K qui passe de 11,5 à 20%.
Un certain nombre d'actes qui ont bénéficié d'une revalorisation grâce à la hiérarchisation des actes cliniques. A la suite des assises médicales, nous avons demandé et obtenu de hiérarchiser nos actes cliniques en 4 niveaux qui sont :
• La consultation de base : CS
• La consultation adressée : C2
• Les consultations complexes qui correspondent à des situations identifiées dont la liste doit être étoffée.
• Les consultations particulièrement complexes qui sont valorisées plus mais seront moins nombreuses (ex. Les consultations d'annonce en cancérologie ou de malformation grave).
Il y a là une amorce importante de changement dans la philosophie de la caisse et nous allons nous y engouffrer pour valoriser nos pratiques cliniques qui étaient vraiment le parent pauvre de la nomenclature.
Cette hiérarchisation a été possible grâce à l'entente de tous les syndicats.
Enfin, les activités d’urgence se sont vues revalorisées, dans l’optique de désengorger les urgences hospitalières, par le doublement de la valeur des majorations d’urgence et par la création d’une majoration d’urgence de jour de 80 € pour toute intervention d’urgence vitale ou d’organe. La consultation adressée par un médecin traitant, vue dans les 48h de la demande, effectuée au tarif opposable, sera majorée de 15 €.
Ce sont les principales avancées que nous avons pu obtenir et qui ont motivé la signature du BLOC. Grâce à cette signature nous allons pouvoir travailler sur la CCAM avec le coût de la pratique et les actes cliniques. Nous avons un canevas à faire progresser.
Le BLOC était connu pour sa capacité à s'opposer, mais maintenant, en tant que syndicat responsable, il va suivre de près l'application de cette convention car la signature ne donne pas un blanc-seing à la caisse. Nous allons d'ailleurs renforcer notre communication pour montrer notre opposition aux articles de la loi de santé dont nous ne voulons pas, comme le tiers payant généralisé, la disparition du 2 ème collège qui nous ferait disparaître des élections professionnelles et l'ensemble des articles où l'administration prend le pas sur les initiatives des médecins. Chaque mois nous devrons donner notre avis sur les décrets d'application de la loi de santé, la prochaine fois étant le 21 septembre. Chaque fois nous dénoncerons dans ces décrets ce qui s'oppose à la liberté de choix de la médecine libérale.
Nous n'avons qu'un avis consultatif et les décrets sont rarement modifiés. En signant cette convention nous n'avons pas validé la loi mise en place par la ministre, mais il y avait des possibilités d'améliorer la tarification des gynécologues et des chirurgiens aussi bien en secteur 1 qu'en secteur 2. Une liberté tarifaire est maintenue à condition que les médecins s'engagent dans leur façon de gérer leurs dépassements.
C'est le choix que nous avons fait au BLOC.
Nous allons faire des réunions en région pour expliquer cette convention à nos confrères.
Discussion avec la salle
La Commission sages-femmes O. THIEBAUGEORGES
Le Dr THIEBAUGEORGES prend la parole pour faire un compte rendu de la commission. Les membres de la commission ont fait deux réunions téléphoniques et ont échangé de nombreux emails. Il en est ressorti que :
• L'évolution de la démographie des gynécologues fait que les sages-femmes prennent une place de plus en plus importante dans la spécialité.
Il faut donc s'organiser dans cette situation. La commission pense qu'il faut sortir de l'opposition gynécologues/sages-femmes et se recentrer sur la préoccupation principale à savoir une offre de soin de qualité pour les femmes.
• Maintenir une offre de soins de qualité passe par une réflexion commune sur la démographie (nombre d'acteurs de santé formés, répartition sur le territoire) et le niveau de compétence de chacun :
• Concernant la démographie, la commission s'inquiète du nombre excessif de sages-femmes formées actuellement (cf rapport de la cour des comptes de 2011).
Les sages-femmes en sont les premières victimes mais il peut aussi y avoir de nombreux écueils diminuant la pertinence des soins (multiplication des actes...).
• Concernant la compétence, les sages-femmes doivent être intégrées avec leur qualité propre (notamment tout ce qui concerne la grossesse physiologique) et travailler en réseau avec les gynécologues obstétriciens. Ces derniers peuvent être amenés à assumer les risques en cas de survenue de pathologie ou de complication. Comme pour les médecins, il faut être exigeant sur la formation initiale des sages-femmes, leur formation continue et leur niveau d'activité par acte qui doit être suffisant (échographies, poses de stérilet, d'implant, interprétations des frottis...). Le développement de la collaboration avec les sages-femmes doit s'accompagner d'une réflexion et d'évolutions en matière de responsabilité partagée (déontologie, assurance, rémunération...).
Le SYNGOF souhaite accompagner les gynécologues et obstétriciens dans ces nouvelles modalités de collaboration avec les sages-femmes mais sera aussi vigilant afin de combattre les éventuels écueils si cette collaboration n'était pas subordonnée à la qualité des soins dans le respect des compétences de chacun.
Cession de clientèle à un non-médecin E. PAGANELLI
Le Dr PAGANELLI avait demandé au Conseil de l'Ordre si les gynécologues et les sages-femmes pouvaient partager la même salle d'attente et céder leur clientèle à un non médecin. Celui-ci a répondu.
Lire la lettre en page 14
CNPGO Fin de mandature B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU informe le CA qu’il termine son poste de Président du CNPGO. Il avait établi un sujet de discussion qui était le rapport des gynécologues avec les sages-femmes. Ce sujet doit être discuté en groupe de travail à Montpellier lors des prochaines journées du Collège. La Haute Autorité de Santé participe aussi à ce sujet en mettant en place des guidelines sur la surveillance de la grossesse normale et de l'accouchement normal. Il soulève le problème de l'assurance des sages-femmes et conseille aux administrateurs de régler ce problème rapidement avec leur établissement car leur contrat prévoit certainement qu'ils doivent assurer la continuité des soins. Si vous êtes appelé au dernier moment pour gérer une patiente qui n'a pas été suivie par un gynécologue et que vous êtes confrontés à des difficultés vous risquez d'être pris au piège. Il y a dans l'organisation des salles de naissance de vos établissements des limites à mettre en place et il vaut mieux en discuter en amont avec le directeur de votre établissement.
Tiers payant pour les grossesses B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU rappelle que les gynécologues peuvent faire le tiers payant pour les grossesses depuis le 1 er juillet dernier et qu'il sera obligatoire à la fin de l'année. Il rappelle que lors du dernier conseil d'administration les administrateurs avaient dit qu'ils s'opposaient de principe au tiers payant obligatoire mais que suivant sa pratique (secteur 1 ou 2) chacun pouvait éventuellement en faire bénéficier ses patientes. Il demande aux administrateurs si leur sentiment à cet égard a changé. Certains administrateurs font remarquer que lorsque la patiente n’a pas de médecin traitant c’est le médecin qui est lésé car il n'est pas remboursé. Le Dr de Rochambeau répond qu'il en a discuté avec la caisse et que celle-ci ne rejettera plus les tiers payants pour ces patients.
Il précise que si vous êtes opposé au tiers payant il ne faut pas que votre logiciel le fasse automatiquement. Il faut prévenir l’éditeur de votre logiciel et en discuter avec lui.
Le Dr PAGANELLI informe les membres du CA que les consultations des mineures entre 15 et 18 ans sont prises en charge à 100% dans la limite du tarif opposable de la caisse à compter du 1 er juillet 2016 (lire texte page 12).
IVG et diagnostic prénatal B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU explique qu'avec les progrès de la technique les gynécologues sont confrontés à des problèmes éthiques. La loi sur l'IVG ayant beaucoup simplifié les démarches et la technique permettant maintenant, avant 12 SA, d'avoir des informations sur la grossesse cela permet de choisir le sexe de l'enfant et, en fonction, de demander une IVG sans la justifier.
Le médecin devient ainsi acteur d’un eugénisme caché. Le problème a été soulevé et nous avons interrogé l’Ordre. Aujourd’hui cela pose vraiment un problème. Le médecin peut dans ce cas-là refuser de faire l’IVG. Un administrateur propose que les médecins ne donnent plus le sexe avant 14 SA. Un autre répond qu'en France le sex-ratio n'est pas modifié par cette pratique donc cela ne se justifie pas vraiment. Le choix est la liberté des patientes.
Le secteur privé à l’hôpital P. LE PORS
Certains collègues réalisant une activité libérale à l'hôpital se sont inquiétés du risque pesant sur la possibilité d'exercice en secteur 2 : les bruits qui courent résultent en fait des recours juridiques déposés par la FHP. En effet, pour qu'un plateau privé fasse partie du secteur public hospitalier, les praticiens ne doivent pas y exercer en secteur 2 exclusif: les établissements privés s'inquiètent de devoir demander à leurs praticiens de limiter leur secteur 2 et exercer au moins pour partie en secteur 1.
Le gouvernement a exposé ses arguments au conseil d'état: l'activité libérale des PH est constitutionnelle (CE décision n° 86-225 DC du 23 janvier 1987) et encadrée (moins de 20% du temps, et des actes effectués par le praticien à l'hôpital), ce qui de fait laisse 80% d'accueil des usagers en secteur 1. En outre l'activité libérale ne concerne que 7% des PH (plus forte en GO), et parmi eux moins de la moitié peut appliquer les dépassements d'honoraire.
L'article n'a pas été censuré par le conseil d'État, et cet argumentaire semble donc validé.
Juste ou pas, telle est la situation actuelle pour un sujet assez politique, et sur fond de défaut d'attractivité des hôpitaux, et de départs d'éminents chirurgiens vers le libéral. Rien de neuf donc, charge aux PH de respecter les règles encadrant l'activité libérale à l'hôpital secteur 1 ou 2.
RCP J. MARTY
Le Dr MARTY explique aux membres du CA que le SYNGOF a enfin obtenu le paiement de l'aide à l'assurance pour les gynécologues qui font de la PMA. La deuxième étape est d'obtenir la rétroactivité des primes versées par la caisse depuis qu'ils sont accrédités. Ce n'est pas la réglementation qui a changé c'est l'interprétation de la caisse suite à une lettre de la ministre.
Le deuxième sujet concernant l'assurance RCP reste les trous de garantie pour les gynécologues qui ont un sinistre déclaré entre 2002 et 2012. La loi ne les couvre pas alors qu'elle couvre les médecins les années suivantes. C'est une absurdité. Nous continuons à discuter avec les politiques pour changer cet état de fait. Le cabinet de la ministre ne veut plus l'entendre mais nous allons encore prendre rendez-vous pour le leur répéter. Nous avons rendez-vous avec la présidente de la Commission des affaires sociales pour lui en parler également.
Le troisième point est l'appel que nous avons eu de Philippe Auzimour suite à un article que j'avais écrit dans les Cahiers du SYNGOF contre l'assureur Branchet. Ce dernier souhaite toujours collaborer avec le SYNGOF bien que la différence de prix entre Branchet et Sham soit très importante. Le tarif de base de Branchet étant à 28 000 € alors que pour SHAM c'est 6000 € de moins. La discussion est toujours ouverte avec le SYNGOF si vous avez connaissance d'un gynécologue particulièrement en difficulté de tarifs avec l'assureur Branchet.
La séance est levée à 16h15.
Le prochain conseil aura lieu le 9 décembre 2016 à Montpelllier
Avis donnés par la Commission de Recours et d’Expertise de GYNERISQ
Des demandes d’avis sont sollicitées auprès de la CREG. Il y a lieu de distinguer deux types de réponses :
1. Les adhérents de GYNERISQ, confrontés à des problèmes médicaux pouvant avoir (ou ayant) une incidence médico-légale, peuvent solliciter un avis ponctuel, qui est fourni en général soit par téléphone, soit par courriel.
2. Dans certains cas, il est sollicité par l’adhérent un véritable rapport critique (parfois sur les conseils de son assureur et/ou de son avocat) pour étayer une défense auprès d’une CCI ou d’une juridiction.
Ce rapport écrit, effectué par un rapporteur principal et deux ou trois membres de la CREG en fonction des compétences spécifiques de chacun, est étayé en fonction des données acquises de la science et des conditions particulières du cas soumis. Il engage la responsabilité des membres de la CREG qui l’ont cosigné. Il implique un travail d’analyse, de recherche bibliographique, de réflexion et de rédaction qui nécessite d’y consacrer un temps plus ou moins important.
Ceci explique qu’une telle action ne peut être engagée que si la demande paraît motivée (par une analyse préliminaire faite par la CREG).
3. Pour ces dossiers plus lourds, toute demande d’assistance sera examinée par le bureau qui jugera de sa pertinence et sollicitera un ou des membres de la CREG pour la suite à donner.
NB : Dans tous les cas, les demandes d’assistance doivent être formalisées auprès de B. LE NIR qui assure leur centralisation.
Commission de Recours et d’expertise de Gynerisq 6 rue pétrarque 31000 TOULOUSE [email protected]
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°106
