Congrès de l’ESC 2023 - Prise en charge des syndromes coronaires aigus - les 10 points clés

Publié le 1698728020000

 

Les 10 points clés

  1. Dès le diagnostic de SCA retenu, il faut réaliser une stratification du risque par un ECG en moins de 10 minutes et d’un dosage de troponine en l’absence de sus-décalage du segment ST.
  2. L’ETT reste recommandée immédiatement en cas de SCA accompagné d’un état de choc cardiogénique ou d’une suspicion de complication mécanique.
  3. Pas de modification des délais pour la coronarographie : moins de 120 minutes pour le STEMI et le NSTEMI à très haut risque, moins de 24 heures pour le NSTEMI à haut risque, pendant l’hospitalisation voire à distance dans les autres cas.
  4. Grande nouveauté : la précharge avec un inhibiteur de P2Y12 est rétrogradée en classe IIb. En cas de NSTEMI, le pré-traitement avec un inhibiteur de P2Y12 reste contre-indiqué en routine (classe III). L’aspirine reste recommandée en précharge chez tous les patients avec suspicion de SCA.
  5. En présence d’un arrêt cardiaque, une angioplastie primaire est recommandée en cas d’ECG post-ressuscitation avec sus-décalage du segment ST. Dans les autres cas, une coronarographie immédiate n’est pas recommandée chez les patients stables.
  6. En cas de choc cardiogénique secondaire à un SCA (STEMI ou NSTEMI à très haut risque), une coronarographie est indiquée en urgence pour angioplastie de la lésion coupable.
  7. L’imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT) apparait en classe II a pour guider l’angioplastie de la lésion coupable lorsque celle-ci est clairement identifiée.
  8. La prise en charge des lésions pluritronculaires est clarifiée :
  • Pluritronculaire + STEMI : La revascularisation complète est recommandée lors de la procédure initiale ou lors d’une deuxième procédure dans les 45 jours guidée par la sévérité angiographique.
  • Pluritronculaire + SCA hors STEMI : La revascularisation complète doit être discutée lors de la procédure initiale et peut être guidée par la physiologie coronaire.
  • Pluritronculaire + choc cardiogénique, seule l’angioplastie de la lésion coupable est recommandée lors de la procédure initiale.
  1. Concernant le traitement anti-thrombotique au long cours, la stratégie par défaut comprend l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12 (prasugrel ou ticagrélor en première intention, clopidogrel si contre-indication aux deux autres) pour une durée de 12 mois. Ces nouvelles recommandations ouvrent la porte à des stratégies alternatives qui doivent être adaptées à la situation clinique selon le risque hémorragique (possibilité de raccourcir la durée de la DAPT et d’une monothérapie avec un inhibiteur de P2Y12 seul) et le risque ischémique (possibilité d’allonger la DAPT).
  2. Il est recommandé d’intensifier le traitement hypolipidémiant pendant l’hospitalisation pour le SCA chez les patients qui suivaient un traitement hypolipidémiant avant l’admission.

La réadaptation cardiaque reste un indispensable chez tous les patients après un SCA (classe I).

Introduction

Les nouvelles guidelines sur la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA) étaient très attendues (1). Pour la première fois, l’ensemble des syndromes coronaires aigus (STEMI, NSTEMI et angor instable) sont rassemblés dans un seul document. Nous vous proposons une synthèse des points clés à retenir.

  1. Définition du syndrome coronaire aigu

Le SCA correspond un large spectre recouvrant différentes formes cliniques associées à des symptômes et signes d’ischémie myocardique, avec ou sans modifications électrocardiographiques, et avec ou sans élévation de la troponine (Figure 1). On distingue principalement l’infarctus du myocarde (IDM) et l’angor instable. La définition de l’IDM est basée sur la présence de signes d’ischémie myocardique associés à une nécrose myocardique traduite par une élévation de la troponine et se réfère à la 4ème définition universelle de l’IDM (2). L’angor instable est défini par la présence d’une ischémie myocardique de repos en l’absence de nécrose myocardique et donc en l’absence d’élévation de la troponine.


Figure 1. Définitions des syndromes coronaires aigus, source Byrne R.A et al, EHJ 2023.

  1. Triage et diagnostic

Une fois le diagnostic de SCA retenu, il est recommandé d’effectuer rapidement une stratification du risque basée sur la combinaison de l’histoire clinique, des symptômes, des paramètres vitaux, de l’examen clinique, de l’ECG et de la troponine. En particulier, un ECG doit être réalisé dans les 10 minutes suivant le premier contact médical (classe I). En l’absence de sus-décalage du segment ST, un dosage de troponine hautement sensible doit être réalisé rapidement afin de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de NSTEMI, et éventuellement répétée à 1 ou 2 heures (Figure 2). Si la douleur dure depuis plus de 3 heures et que le premier dosage de troponine est négatif, ou que le premier et le deuxième dosages de troponine sont négatifs, le diagnostic de NSTEMI est éliminé. Si le premier dosage de troponine est élevé, ou qu’il existe une élévation significative entre les deux dosages, le diagnostic de NSTEMI est retenu.


Figure 2. Algorithme pour confirmer ou infirmer rapidement un NSTEMI (en l’absence de sus-décalage du segment ST à l’ECG initial),
source Byrne R.A et al, EHJ 2023.

  1. Évaluation complémentaire par techniques dimagerie

Une échocardiographie transthoracique est recommandée rapidement chez un patient avec SCA s’il existe un choc cardiogénique ou une suspicion de complication mécanique (classe I). Chez un patient avec une suspicion de SCA sans élévation significative de troponine et en l’absence de modifications ECG ou de récidive de la douleur, il est possible de proposer une évaluation initiale par coroscanner ou par un test fonctionnel non invasif (classe IIa).