Cas clinique : Pancréatite aiguë chez l’enfant

Publié le 07 May 2022 à 14:05
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Vous recevez aux urgences le jeune Dylan, 3 ans 1/2, consultant pour douleurs abdominales et fièvre apparues depuis 3j. On ne retrouve aucun antécédent personnel ou familial. Il est adressé aux urgences par son pédiatre pour suspicion d’appendicite aiguë.

Sur le plan clinique :
Il n’existe pas de détresse hémodynamique ou respiratoire. L’enfant est conscient, orienté mais très algique. Il ne semble pas exister de position antalgique. Constantes : température 39,4°, FC 166 / min, TA 117 / 74, FR 48 / min, SpO2 97 %.

L’examen abdominal montre : douleurs abdominales avec défense localisées en FID, orifices herniaires libres, testicules en place non douloureux. Les examens respiratoires et ORL sont normaux. Il n’y a pas de syndrome méningé ni d’éruption cutanée. Vous réalisez le bilan biologique suivant :

  • NFS : Hb 11,6 g/dL, VGM 74,9 μ3, GB 17 500 / mm3 dont PNN 14610 / mm3 et lymphocytes 2100 / mm3, plaquettes 185 000 / mm3
  • CRP : 13 mg/L

L’échographie abdominale pratiquée ne visualise pas l’appendice mais est compromise par de nombreux gaz digestifs. La TDM abdominale réalisée ne retrouve pas d’image d’appendicite.

A ce stade, devant ces douleurs abdominales fébriles avec une TDM abdominale normale, quelle autre étiologie pouvez-vous évoquer ? Quel examen biologique simple pratiquez-vous alors pour la confirmer ? Quel traitement mettezvous alors en place ?

 Pancréatite aiguë chez l’enfant :
1) Introduction :
Les pancréatites aiguës sont beaucoup plus rares chez l’enfant que chez l’adulte. Le diagnostic est souvent évoqué dès l’examen clinique devant des douleurs violentes épigastriques contraignant l’enfant à une position antalgique en chien de fusil. Les vomissements sont fréquents voire constants. Le tableau est parfois abâtardi en cas d’immuno-suppression. Il est capital à l’interrogatoire de demander à la famille s’il y a eu un traumatisme (en particulier sur le guidon d’un vélo) ou si l’enfant est sous traitement au long cours. Le contexte infectieux est également important à évaluer.

 2) Définition :
La pancréatite est définie par la présence histologique d’inflammation au sein du parenchyme pancréatique. La pancréatite aiguë est un processus réversible caractérisé par la présence d’oedème interstitiel, d’infiltration de cellules inflammatoires et à des degrés variés d’apoptose, de nécrose et d’hémorragie. Par contraste, la pancréatite chronique entraîne des changements irréversibles de l’anatomie et du fonctionnement pancréatique.

 3) Physiopathologie :
Quelle que soit l’étiologie, l’inflammation pancréatique semble toujours secondaire à un une voie commune. Une signalisation calcique aberrante entraîne l’activation prématurée des pro-enzymes des cellules acinaires pancréatiques. Les protéases ainsi formées (dont la trypsine) entraînent la destruction des cellules acinaires et la production de cytokines dont le TNF-α, elles-mêmes responsable d’une inflammation aiguë intra-pancréatique (fig. 1)

4) Epidémiologie :
Incidence annuelle 3,6 à 13,2 / 100 000 suivant les études.

 5) Etiologies (tableau 1) :