Cas clinique : Dilatations des bronches

 

DILATATIONS DES BRONCHES

 

« Mme C., âgée de 15 ans, vous consulte, adressée par son médecin traitant, pour débuter un suivi pneumologique. Elle dit être connue pour des dilatations de bronches, mises sur le compte d’infections respiratoires dans l’enfance. Elle avait réalisé un scanner à l’âge de 8 ans qui mettait en évidence des dilatations de bronches. Elle fait environ 3 bronchites par hiver, au cours desquelles elle présente une majoration de dyspnée et une toux traînante. Elle présente également une bronchorrhée chronique.
Vous réalisez des EFR qui retrouvent un trouble ventilatoire obstructif partiellement réversible avec un VEMS à 75 % de la théorique. Vous demandez également un scanner thoracique qui retrouve des dilatations de bronche diffuses, prédominantes dans les lobes inférieurs, la lingula et le lobe moyen. »

 

1/ CONCERNANT LES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES
A. La localisation des dilatations de bronches chez cette patiente est typique d’une mucoviscidose.
B. Vous demandez un test à la sueur.
C. En l’absence de situs inversus, vous pouvez éliminer une dyskinésie ciliaire primitive.
D. La trachéo-bronchite (syndrome de Mounier-Kuhn) et le syndrome de WilliamsCampbell sont des diagnostics posés sur le scanner thoracique.
E. Vous recherchez des signes digestifs en faveur d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin.

 

2/ QUEL BILAN BIOLOGIQUE PRESCRIVEZVOUS EN PREMIÈRE INTENTION DEVANT CES DILATATIONS DE BRONCHES ?
A. Sérologie VIH.
B. Electrophorèse des protéines sériques.
C. Dosage pondéral des immunoglobulines IgA, IgG, IgM.
D. Dosage des sousclasses d’IgG.
E. Bilan hépatique et rénal.
F. Numération formule sanguine.
G. Sérologies postvaccinales.
H. Phénotypage lymphocytaire T, B, NK.
I. Dosage du CH50, C3, C4.
J. Anticorps antinucléaires, ANCA, facteur rhumatoïde et antiCCP.
K. Dosage de l’alpha1antitrypsine.

Le bilan réalisé revient totalement négatif. Le test à la sueur est à 8,6 mmol/L. La patiente ayant rapporté de multiples infections dans l’enfance, vous concluez à des dilatations des bronches post-infectieuses.

 

3/ CONCERNANT LE TEST À LA SUEUR
A. Il mesure la concentration en ions chlorures dans la sueur.
B. Ce test est désormais réalisé au cours du dépistage néonatal.
C. Un taux supérieur à 60 mmol/L de sueur à deux reprises permet de poser le diagnostic de mucoviscidose.
D. Ce test sera complété de la recherche de mutations du gène CFTR.

La patiente reste stable pendant 15 ans grâce au drainage bronchique, aux bronchodilatateurs inhalés, aux vaccinations anti-grippales et anti-pneumococciques. Elle est colonisée à Haemophilus influenzae, sans pénicillinase. Les exacerbations infectieuses apparaissent en moyenne tous les deux ans. Elle ne poursuit pas son suivi pneumologique.
Elle est revue à l’âge de 30 ans par son médecin généraliste. Elle présente un tableau de polyarthralgies des genoux, des chevilles et des mains surtout en deuxième partie de nuit avec un dérouillage matinal d’une durée supérieure à 1h, associée à des myalgies diff uses.

 

4/ QUEL(S) SIGNE(S) CLINIQUE(S) ALLEZVOUS RECHERCHER LORS DE VOTRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN POUR AVANCER DANS VOTRE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?
A. Syndrome sec.
B. Epistaxis.C. Purpura déclive.
D. Souffl e cardiaque.E. Photosensibilité.
F. Œdèmes des membres inférieurs.
G. Altération de l’état général.

La patiente rapporte une altération récente de l’état général avec une asthénie marquée qu’elle mettait sur le compte de ses douleurs articulaires d’horaire inflammatoire, une anorexie et un amaigrissement de 4 kg sur les 4 dernières semaines. Elle a présenté à deux reprises un épistaxis mais ne décrit ni syndrome sec, ni photosensibilité. Vous ne retrouvez pas de signe fonctionnel respiratoire. Elle déclare également avoir constaté de façon intermittente une température jusqu’à 38,6°C. Le reste de l’interrogatoire ne retrouve pas de notion de voyage depuis 15 ans, pas de contact avec un animal, pas de consommation de toxique.

L’examen objective la présence de lésions purpuriques infiltrées non nécrotiques aux extrémités des mains et des pieds, de légers œdèmes des chevilles indolores, blancs, prenant le godet. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants non secs aux bases ; l’auscultation cardiaque étant sans particularité.

 

5/ QUEL(S) EXAMEN(S) PARACLINIQUE(S) VOUS SEMBLE(NT) JUSTIFIÉ(S) À CE STADE ?
A. Sérologies VIH, VHB et VHC.
B. Recherche d’anticorps antinucléaires (AAN).
C. Recherche d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
D. Dosage de la protéine Créactive (CRP).
E. Bandelette urinaire.
F. BK crachats.

Le bilan biologique réalisé après la consultation met en évidence un syndrôme inflammatoire biologique avec une CRP à 40 mg/L, une anémie microcytaire à 10,5 g/dL. Le bilan hépatique n’est pas perturbé, la créatininémie est à 70 μmol/L sans trouble hydroélectrolytique. Les sérologies virales sont négatives. Le bilan auto-immun retrouve des AAN à 1/80, un facteur rhumatoïde (FR) positif à 94 UI/mL et des anticorps antiCCP négatifs, les ANCA sont également positifs (spécificité en cours d’analyse). La bandelette urinaire révèle une hématurie à 1+ et une protéinurie à 1+.

 

6/ AVEC L’ENSEMBLE DES ÉLÉMENTS SUSCITÉS ET PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, QUELLE(S) PATHOLOGIE(S) SUSPECTEZVOUS ?
A. Infection par le VIH.
B. Granulomatose avec polyangéite.
C. Polyarthrite rhumatoïde.
D. Lupus érythémateux systémique.
E. Endocardite bactérienne subaiguë.
F. Vascularite cryoglobulinémique.

Elle se présente aux urgences une semaine plus tard pour une dyspnée fébrile. Entretemps, les ANCA de répartition cytoplasmique se sont révélés spécifiques de l’antigène protéinase 3, orientant fortement vers le diagnostic de granulomatose avec polyangéite.

La dyspnée a été progressivement croissante sur une semaine, associée à de la fièvre jusqu’à 39°C. Elle rapporte également que ses crachats hémoptoïques ont un goût “métallique” depuis 5 jours. Aux urgences, le bilan biologique retrouve une anémie à 7,6 g/dL, un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 75 mg/L. La créatinine est à 93 μmol/L. La patiente est admise en soins intensifs de pneumologie devant une oxygéno requérance à 6 L/min aux lunettes nasales. Devant ce tableau clinique, vous suspectez une hémorragie intra-alvéolaire.

 

7/ CONCERNANT L’HÉMORRAGIE INTRAALVÉOLAIRE
A. La triade diagnostique classique est la présence d’hémoptysie, d’une anémie et d’images scanographiques compatibles.
B. L’hémoptysie est toujours présente.
C. L’origine des saignements est artérielle bronchique.
D. Le scanner thoracique met en général en évidence des images de verre dépoli et/ou condensations plutôt centrales.
E. Le scanner thoracique est l’examen diagnostique de référence.

Vous réalisez un scanner thoracique qui montre des plages de verre dépoli centrales dans les sommets avec des dilatations kystiques des bronches, une pleuro-pneumopathie du lobe inférieur gauche et un emphysème pan-lobulaire des bases.

 

Vous réalisez une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire. Le liquide est macroscopiquement hémorragique, et l’intensité de la coloration augmente au cours des aliquotes successifs.

 

 

8/ CONCERNANT LE LBA
A. Vous vous attendez à ce que l’anatomopathologiste visualise de nombreux globules rouges.
B. L’anatomopathologiste verra probablement des sidérophages.
C. Il faut réaliser la coloration de ziehlneelsen pour mettre en évidence les sidérophages.
D. Un score de Golde supérieur ou égal à 20 permet de porter le diagnostic d’hémorragie intraalvéolaire.

L’anatomopathologie est en faveur d’une hémorragie intraalvéolaire. La patiente s’aggrave sur le plan respiratoire avec nécessité d’oxygénothérapie à haut débit jusqu’à FiO2 40%. L’insuffisance rénale aiguë s’aggrave également, avec majoration de la créatinine jusqu’à 133 μmol/L. Par ailleurs, apparaissent de nouveau des lésions purpuriques des pieds et des mains. Une ponction-biopsie rénale est réalisée, mettant en évidence une glomérulonéphrite extra-capillaire et nécrosante avec croissant cellulaire, sans dépôt d’immunoglobuline. L’aspect est en faveur d’une VASCULARITE PAUCI IMMUNE à ANCA anti PR3. Vous confirmez donc le diagnostic de granulomatose avec polyangéite (exWegener), se manifestant par un syndrome pneumorénal.

Devant la gravité du tableau initial avec suspicion de surinfection de dilatation des bronches, vous introduisez une antibiothérapie probabiliste, secondairement adaptée devant la mise en évidence d’une Haemophilus infl uenzae sur le LBA. Le traitement de la granulomatose avec polyangéite consiste en la réalisation de 3 boli de corticoïdes à 10 mg/kg/j avec un relais à 1 mg/kg, associé à un traitement par Rituximab.

L’évolution est marquée par une amélioration respiratoire. Elle est sevrée de l’oxygénothérapie haut débit en 24h et sevrée de l’oxygénothérapie aux lunettes en 4 jours. La créatinine à J10 du traitement est à 110 μmol/L. Elle rentre à domicile et sera convoquée en hôpital de jour pour la suite de la prise en charge.

Quelques semaines plus tard, vous recevez en consultation Mme K., sœur aînée de Mme C., qui a décidé de reprendre un suivi pneumologique sur les conseils de sa sœur satisfaite de votre prise en charge.
Elle est âgée de 42 ans, travaille comme agent événementiel au sein d’une société privée. Elle est tabagique à hauteur de 5 cigarettes/jour depuis quelques mois (mais fumait auparavant 15 cigarettes/jour depuis ses 17 ans). Sa consommation d’alcool est occasionnelle et il n’est pas rapporté de prise d’autre toxique.
En ouvrant son carnet de santé, vous notez une cholestase néonatale, une rougeole à l’âge de 5 ans et une allergie à l’amoxicilline avec un œdème de Quincke documenté.
Elle vous dit avoir également une dilatation des bronches ainsi que des “trous dans les poumons”. Ses autres antécédents sont marqués par une appendicectomie et la découverte récente d’une hépatomégalie clinique en cours de bilan suite à une consultation chez son médecin généraliste pour renouvellement de sa contraception oestroprogestative (son seul traitement).
Elle n’a pas réalisé le vaccin anti-grippal depuis de nombreuses années mais vous dit avoir reçu 3 doses du vaccin antiSarsCov2.
Mme K. vous informe par ailleurs que son grand-père maternel est décédé d’une insuffisance respiratoire chronique terminale et que, du côté paternel, elle a notion qu’il y avait également des problèmes respiratoires mais n’a plus de contact avec ce côté de la famille pour vous le confirmer.

À l’interrogatoire, elle se plaint d’une dyspnée essentiellement lors des efforts en montée et en marche rapide et vous rapporte une toux chronique avec expectorations quotidiennes matinales jaunâtres.
Vous demandez la réalisation d’une TDM thoracique et réalisez des explorations fonctionnelles respiratoires dont voici les résultats :
“TDM thoracique sans injection de produit de contraste : emphysème panlobulaire prédominant aux lobes inférieurs associé à des dilatations de bronches kystiques lingulaires et lobaires moyennes. Absence d’épanchement pleural ou péricardique. Absence de dilatation œsophagienne. Présence d’une hépatomégalie avec fl èche hépatique à 22 cm visible sur les coupes abdominales hautes.”

Les EFR objectivent un trouble ventilatoire obstructif avec un rapport de Tiff eneau à 0,58, non réversible après administration de bronchodilatateurs, un VEMS à 1,78L soit 47% de la valeur théorique et une CVF à 3,06L soit 55% de la valeur théorique. La pléthysmographie et la DLCO n’ont pas pu être réalisées.

 

9/ QUELS ÉLÉMENTS SUSCITÉS SONT COMPATIBLES AVEC UN DÉFICIT EN ALPHA1 ANTITRYPSINE CHEZ CETTE PATIENTE ?
A. Les antécédents familiaux.
B. La localisation des lésions visualisés au scanner.
C. La présence d’une hépatomégalie.
D. L’antécédent de cholestase néonatale.E. La présence d’un trouble ventilatoire obstructif non réversible.
Un premier dosage de l’alpha1 antitrypsine, réalisé en dehors d’un épisode aigu inflammatoire, revient à 0,25 g/L.

 

10/ SELON LES DERNIÈRES RECOMMANDATIONS DE LA SPLF, QUELLE STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ÉTABLISSEZVOUS EN PREMIER LIEU POUR CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ?
A. Réalisation d’un second dosage à 12 semaines.
B. Phénotypage des isoformes de l’alpha1 antitrypsine par iso-électro-focalisation (IEF).
C. Évaluation de l’activité anti-élastatique de l’alpha1 antitrypsine.
D. Génotypage allèle-spécifique par PCR des allèles S et Z.
E. Séquençage de nouvelle génération du gène SERPINA1.

 

11/ LE DIAGNOSTIC DE DAAT EST CONFIRMÉ CHEZ MME K. ET VOUS SOUHAITEZ LUI PROPOSER UN TRAITEMENT SUBSTITUTIF. PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES, LESQUELLES SONT EXACTES ?
A. Il est indiqué chez les patients homozygotes ZZ non-fumeurs, ex-fumeurs et fumeurs.
B. L’association emphysème et VEMS compris entre 35 et 70% de la valeur théorique est indispensable pour recevoir ce traitement.
C. Il est administré par voie orale à raison d’une prise par mois pendant 24 mois.
D. L’indication du traitement doit être validée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
E. Une vaccination contre le VHA et le VHB est recommandée chez les patients recevant ce type de traitement.

 

CAS CLINIQUE – CORRECTION

 

QUESTION 1
A. FAUX : dans la mucoviscidose, les dilatations des bronches prédominent généralement dans les lobes supérieurs.
B. VRAI : le diagnostic de mucoviscidose est tout de même à évoquer. L’examen diagnostique de première intention est le test à la sueur.
C. FAUX : la dyskinésie ciliaire primitive est accompagnée d’un situs inversus dans 50 % des cas. On parle alors de syndrome de Kartagener.
D. VRAI : la trachéo-bronchomégalie est due à une atrophie des muscles lisses et fibres élastiques de la trachée et des grosses bronches, bien visible au scanner. Le syndrome de WilliamsCampbell est une absence de cartilages des bronches soussegmentaires et affecte donc seulement les bronches distales au scanner.
E. VRAI : les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont parfois associées à des dilatations de bronches.

 

QUESTION 2
A. VRAI : il faut éliminer un déficit immunitaire secondaire dont le VIH fait partie.
B. VRAI.
C. VRAI : permet de rechercher une hypogammaglobulinémie. Le déficit immunitaire humoral le plus fréquemment suspecté sera alors le DICV (déficit immunitaire commun variable), avec baisse des IgG, IgA +/ IgM. Devra s’associer une faible réponse immunitaire. On éliminera ensuite un déficit profond en lymphocyte CD4+. Par ailleurs, d’autres diagnostics de déficits immunitaires plus rares pourront être évoqués : agammaglobulinémie de Bruton, le syndrome hyperIgM.
D. VRAI, se discute selon les pratiques. E. VRAI. F. VRAI : l’insuffisance rénale chronique et l’insuffisance hépatique sont des causes de déficit immunitaire secondaire.
G. FAUX : Pas en première intention, car il n’est pas utile de réaliser les sérologies postvaccinales si le taux d’IgG est < 2 g/L. Dans le cas contraire, ces dosages sont intéressants pour étudier la réponse immunitaire humorale chez les patients vaccinés. La sérologie tétanique permet d’étudier la réponse anticorps visàvis d’antigènes protéiques et la sérologie pneumocoque permet d’évaluer la réponse visàvis d’antigènes polysaccharidiques.
H. FAUX : ce dosage n’est pas à demander en première intention. Il sera réalisé en cas de lymphopénie à la NFS, hypogammaglobulinémie, sérologie postvaccinales basses.
I. VRAI : les autres dosages des diff érents composés du complément ne sont pas des examens de première intention.
J. FAUX : le bilan autoimmun n’est pas réalisé chez l’enfant en première intention.
K. VRAI : d’autant que la patiente présente également un emphysème des bases.

 

QUESTION 3
A. VRAI : après stimulation de la sudation par iontophorèse à la pilocarpine.
B. FAUX : c’est le dosage de la trypsine immunoréactive qui est réalisé au cours du dépistage néonatal. S’il est trop élevé, une recherche génétique sera réalisée.
C. VRAI.
D. VRAI : l’étude génétique avec la recherche de mutation CFTR sera également réalisée pour connaître les gènes mutés, mais le diagnostic est posé dès lors que le test à la sueur est positif à deux reprises.

 

QUESTION 4
A. VRAI : un syndrome sec orientera vers une connectivite, en particulier vers un syndrome de GougerotSjögren.
B. VRAI : un épistaxis orientera vers une granulomatose avec polyangéite (GPA), en plus des autres atteintes ORL que l’on peut retrouver dans cette pathologie.
C. VRAI : un purpura déclive, infiltré, évoluant par poussée sera évocateur d’une connectivite, d’une granulomatose touchant les petits vaisseaux, etc.
D. VRAI : un souffle cardiaque doit toujours être recherché pour ne pas méconnaître une endocardite qui constitue un diagnostic différentiel.
E. VRAI : photosensibilité à rechercher, évocatrice de lupus érythémateux systémique.F. VRAI.G. VRAI.

 

QUESTION 5
A. VRAI : les sérologies virales, en plus de la recherche de formes secondaires à l’infection (ex : infection VHB et Périartérite noueuse), sont indispensables dans le bilan préthérapeutique.
B. VRAI : devant ce tableau associant polyarthralgies inflammatoires, myalgies, altération de l’état général subfébrile, purpura vasculaire et œdèmes des membres inférieurs, la recherche d’une connectivite apparaît indispensable.
C. VRAI : on peut ajouter l’épistaxis à la justification de la proposition B, l’ensemble devant faire suspecter une vascularite à ANCA.
D. VRAI : la recherche d’un syndrome inflammatoire est indiqué devant ce type de tableau.
E. VRAI : la bandelette urinaire permet de rechercher la présence d’une hématurie et d’une protéinurie (en l’occurrence, ici, surtout une albuminurie, que l’on précisera sur l’électrophorèse des protéines urinaires).F. VRAI : difficilement réalisable dans la mesure où la patiente n’a pas de signe fonctionnel respiratoire mais la tuberculose est un diagnostic diff érentiel à éliminer devant l’AEG fébrile ; les BK crachats pourront donc être induits grâce à la kinésithérapie respiratoire.

 

QUESTION 6
A. FAUX : sérologie négative donc, en l’absence d’un contact à risque datant de moins de 6 semaines, on ne va pas s’orienter vers ce diagnostic.
B. VRAI : le tableau clinique et la positivité des ANCA sont compatibles avec ce diagnostic. On peut avoir une positivité du FR en cas de vascularite à ANCA : leur présence ne constitue pas un argument pour l’éliminer.
C. VRAI : le tableau clinique et la positivité du FR sont compatibles avec ce diagnostic. On peut avoir une positivité des ANCA en cas de polyarthrite rhumatoïde : leur présence ne constitue pas un argument pour l’éliminer.
D. FAUX : plusieurs arguments clinico-biologiques sont en défaveur d’un lupus érythémateux systémique : l’absence de photosensibilité, la présence d’une fièvre et d’une CRP élevée, la négativité de la recherche d’AAN en sont des arguments.
E. VRAI : bien que l’auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle, l’endocardite ne doit pas être oubliée et le patient doit avoir une évaluation échocardiographique. Les résultats du bilan autoimmun sont compatibles avec ce diagnostic.
F. VRAI : le tableau clinicobiologique est compatible avec ce diagnostic. Il s’agirait plutôt d’une vascularité cryoglobulinémique mixte (de type II ou III), qui constitue en ellemême un authentique diagnostic différentiel de vascularite à ANCA, ou être secondaire à une connectivite telle que la polyarthrite rhumatoïde.

 

QUESTION 7
A. VRAI : il faut suspecter une hémorragie intraalvéolaire devant une dyspnée d’intensité variable, lorsqu’au moins deux de ces trois signes sont présents.
B. FAUX : l’hémoptysie peut être absente car l’origine du saignement est très distal.
C. FAUX : l’origine du saignement est les capillaires alvéolaires.
D. VRAI.E. FAUX : l’examen diagnostic de référence est la fibroscopie bronchique avec réalisation d’un LBA.

 

QUESTION 8
A. VRAI : la situation semble être celle d’une hémorragie intraalvéolaire aiguë et l’aspect macroscopique du LBA laisse présager la présence de nombreux globules rouges.
B. VRAI : les sidérophages sont des macrophages qui se chargent en fer, issus des globules rouges. Ils sont présents si l’hémorragie évolue depuis plus de 3 jours, ce qui est le cas d’après l’interrogatoire de la patiente.
C. FAUX : il faut réaliser la coloration de Perls au bleu de Prusse. La coloration de ziehlneelsen est celle de la tuberculose.
D. FAUX : le score de Golde évalue l’intensité de coloration des macrophages (de 0 à 4), sur 100 macrophages. Ce score est donc compris entre 0 et 400. On parle d’hémorragie intraalvéolaire quand ce score est supérieur à 100. En général, ceci correspond à une proportion de 20 à 30 % de sidérophages parmi les macrophages.

 

QUESTION 9
A. VRAI : Il semblerait qu’il y ait une histoire familiale : le déficit en alpha1 antitrypsine (DAAT) est une maladie génétique autosomique récessive, son diagnostic est à évoquer dans le cas présent.
B. VRAI : Le scanner thoracique révèle des lésions d’emphysème panlobulaire prédominant aux lobes inférieurs et des bronchectasies : ces atteintes et leurs dispositions sont compatibles avec le diagnostic de DAAT.
C. VRAI : L’hépatomégalie présentée par la patiente est de diagnostic clinique. L’atteinte hépatique fait partie du spectre du DAAT et doit être systématiquement recherchée en cas de diagnostic confirmé chez un adulte. La fibrose hépatique sera diagnostiquée par élastographie et/ou biopsie hépatique et est présente chez 10 à 35 % des DAAT avec atteinte respiratoire. Elle peut être anormale dès l’âge de 40 ans. Les atteintes de type stéatose, cirrhose et cancer du foie sont dépistés par échographie abdominale.
D. VRAI : La cholestase néonatale concerne 10 % des enfants homozygotes ZZ et constitue l’atteinte hépatique de présentation la plus précoce. Elle est, en général, spontanément résolutive.
E. VRAI : L’atteinte respiratoire est d’apparition plus précoce chez les patients atteints de DAAT et fumeurs. Elle se caractérise par un déclin du VEMS, de la DLCO et par un TVO non complètement réversible signant le diagnostic de BPCO.

 

QUESTION 10
A. FAUX : un seul dosage suffit. Il est recommandé de le réaliser à distance d’un syndrome inflammatoire. Il n’est cependant pas utile de l’associer systématiquement à un dosage de la CRP. Les états responsables d’une augmentation de la concentration sérique d’alpha1 antitrypsine sont les syndromes inflammatoires et infectieux, la grossesse, les cancers, la prise d’une contraception orale. Cependant, la concentration n’est jamais normalisée en cas de DAAT, caractérisé par une homozygotie ZZ.
B. VRAI : il est recommandé, après mise en évidence d’un déficit sérique en AAT < 1,1 g/L, de déterminer les variants du gène SERPINA1 soit par IEF (phénotypage), soit par PCR (génotypage). Le phénotypage par IEF permet de caractériser des diff érents variants protéiques (les plus courants : M, S, Z) de l’AAT selon leur profil de migration sur gel d’électrophorèse. La principale limite tient dans le fait que les variants Null et M déficitaires ne peuvent être interprétés correctement et doivent amener à recourir au séquençage du gène SERPINA1.
C. FAUX : l’évaluation de l’activité antiélastatique de l’AAT est corrélée à son dosage, mais elle ne figure pas dans les recommandations de diagnostic du DAAT.
D. VRAI : il est recommandé, après mise en évidence d’un déficit sérique en AAT < 1,1 g/L, de déterminer les variants du gène SERPINA1 soit par IEF (phénotypage), soit par PCR (génotypage). La PCR permet d’identifier jusqu’à 14 variants spécifiques et peut être réalisée à partir de cellules circulantes (type leucocyte) ou de cellules recueillies par brossage jugal. Sa réalisation présuppose le recueil d’un consentement éclairé et écrit par le patient, puisqu’il s’agit de l’examen de caractéristiques génétiques, et ce au cours d’une consultation de génétique individuelle.
E. FAUX : le séquençage du gène SERPINA1 est recommandé en cas de discordance entre un dosage abaissé d’alpha1 antitrypsine et un phénotypage/génotypage sans anomalie.

 

QUESTION 11
A. FAUX : il est recommandé de débuter un traitement substitutif chez les patients homozygotes ZZ, âgés de moins de 70 ans, présentant un emphysème ET un VEMS compris entre 35 et 70 % de la valeur théorique, nonfumeurs ou exfumeurs. Les patients fumeurs ne doivent pas recevoir ce type de traitement en raison d’une inhibition de l’activité inhibitrice de l’AAT par la fumée de cigarette.
B. VRAI (cf. correction question A).
C. FAUX : il s’agit d’un traitement substitutif contenant la protéine purifiée, obtenu à partir de plasma de donneurs de sang, administré par voie parentérale de façon hebdomadaire à la posologie de 60 mg/kg (l’essai RAPID ayant validé cette supériorité du traitement sur une durée d’administration de 24 mois).
D. VRAI : en effet, l’indication doit être validée en RCP compte-tenu de ses contraintes de mise en œuvre, de son coût et des tensions d’approvisionnement de ce type de médicament dérivé du plasma.E. VRAI : du fait du risque infectieux résiduel mais non nul et des manifestations hépatiques potentielles du DAAT, les vaccinations contre les virus de l’hépatite A et B sont fortement recommandés chez les patients recevant ce type de traitement.

 

 

Angélique LECLERC et Valentin MANDIN
Internes de Pneumologie Nantes

 

Relecture
Dr Jean MORINPH
à Nantes

 

Article paru dans la revue «La revue du jeune Pneumologue» / AJPO2 N°1