M. X, patient de 70 ans, se présente aux urgences pour troubles de la marche. C'est un patient ayant comme antécédents une HTA, une goutte, une hypercholestérolémie, une appendicectomie dans l'enfance, un tabagisme sevré depuis 5 ans estimé à 50 PA et une consommation alcoolique à hauteur d'une bière par jour et apéritif le week-end. C'est un ancien cuisinier à la retraite, il est autonome et vit avec sa femme.
À l'interrogatoire le patient rapportait l'apparition progressive de- puis environ 3 mois de difficultés à marcher du fait de faiblesses des membres inférieurs, une asthénie marquée, sa voix semblait enraillée en fin de journée, ainsi que des troubles de déglutition avec fausses routes de plus en plus fréquentes, des troubles mictionnels et une faiblesse de la main gauche. Il a réalisé en ville, une échographie abdominopelvienne qui retrouve une discrète hypertrophie prostatique et une IRM cérébrale qui est normale.
L'examen clinique retrouve un déficit moteur bilatéral, symétrique, d'aggravation progressive et ascendante, une faiblesse des membres supérieurs sans déficit franc, sans fasciculations et un ptosis bilatéral. Les réflexes sont présents, de même que le réflexe cutanéo-plantaire et l'auscultation est normale.
Dans le cadre des symptômes neurologiques, un scanner thoraco- abdomino-pelvien injecté est réalisé et ne montre pas de compression médullaire. En revanche, il met en évidence une masse médiastin hilaire droite de 42 x 32 mm (figure 1 et 2), avec dilatation œsophagienne.
M. X a ensuite été transféré en médecine polyvalente pour prise en charge, mais l'évolution s'est rapidement compliquée d'une pneumopathie inhalation nécessitant l'introduction d'une antibiothérapie et oxygénothérapie. Une fois stabilisé, le patient a été transféré en neurologie pour l'exploration des symptômes neurologiques. L'IRM médullaire était normale, écartant de fait, la compression médullaire et la myélopathie. Sur la ponction lombaire, il n'y avait pas de vraie dissociation, en défaveur d'un syndrome de Guillain Barré. L'électro-neuro-myogramme (ENMG) montrait des décréments significatifs en faveur d'une myasthénie. L'hypo- thèse épileptique avait aussi été évoquée mais l'EEG n'était pas en faveur.
Le dosage des Anticorps anti-RACH et anti-MUSK sont revenus négatifs.
Dans le cadre d'une suspicion d'un syndrome paranéoplasique, des anticorps anti-onco-neuronaux ont été dosés : Ac anti-Yo (anti-cellule de Pur- kinje PCA-1), Ac anti-Hu, Ac antiamphiphysine, Ac anti-Ma2 (PNMA2, Ma2/Ta), Ac anti-CV2 (CRMP5) et sont tous revenus négatifs.
Pendant l'hospitalisation, le patient présentait une asthénie, des signes neurologiques avec l'apparition d'autres symptômes à type de nystagmus type d'opsoclonus-myoclonus, ataxie proprioceptive et une aréflexie aux 4 membres. Sur le plan respiratoire, l'évolution a tout de même été favorable, avec sevrage en oxygène, sans récidive de fièvre et régression complète du syndrome inflammatoire biologique.
En parallèle des explorations, le patient a reçu une cure d'immunoglobuline, sans amélioration clinique, puis ont été introduits des anticholinestérasiques, suivis d'une amélioration clinique partielle, sans reprise de la marche. Les échanges plasmatiques ont été discutés, mais finalement récusés. Une corticothérapie a été introduite suivie d'une évolution légèrement favorable, avec amélioration de la fatigue, du ptosis et de la dysarthrie, ainsi qu'une reprise de l'alimentation orale.
Il a ensuite été transféré en pneumologie pour l'exploration de la masse pulmonaire où une fibroscopie bronchique avec biopsie Trans trachéale a permis d'identifier un carcinome bronchique à petites cellules. Dans le cadre du bilan d'extension, un TEP-TDM a été réalisé qui retrouvait une hyperfixation de la masse pulmonaire à droite, sans autre site d'hy- permétabolisme et l'IRM cérébrale ne retrouvait pas de lésion secondaire.
Les traitements par corticoïdes et anticholinestérasiques ont été maintenus (pyridostigmine, puis switch par néostigmine faute d'efficacité suffisante). Un traitement par chimiothérapie a été instauré pendant l'hospitalisation.
Dans le cadre du syndrome myasthénique sans anticorps isolés, avec découverte de néoplasie à type de carcinome à petites cellules, un dosage des anticorps anti-canaux calciques a été réalisé qui enfin revient positif. La positivité de ces derniers permet d'évoquer le syndrome de Lambert-Eaton et donc l'origine paranéoplasique des symptômes neurologiques. Un traitement par ami- fampridine a été instauré et le patient a pu observer une amélioration progressive des symptômes neurologiques notamment au niveau de la déglutition et de la marche avec l'aide de kinés et d'orthophonistes, entre autres, en soins de suite et de réadaptation.
Focus syndrome LAMBERT-EATON
La pseudo-myasthénie de Lambert- Eaton est un syndrome paranéoplasique fréquemment associé aux cancers du poumon à petites cellules. Sa prévalence mondiale est estimée entre 1/250 000 et 1/333 300 (3). Elle est caractérisée par la triade clinique faiblesse musculaire, perturbation du système nerveux autonome et diminution des réflexes tendineux (2).
La sensibilité des anticorps anti-canaux calciques est estimée à 85 % et leur spécificité est très élevée (supérieur à 90 %) (2).
Les symptômes neurologiques sont expliqués par l'inhibition des canaux calciques présynaptiques qui diminue la libération d'acétylcholine dans la fente synaptique et donc diminue la contraction musculaire. Le système immunitaire produirait ces anticorps pour lutter contre le carcinome à petites cellules qui présenterait aussi ce type de canaux calciques.
Son diagnostic est évoqué sur un contexte clinique, l'étude ENMG et le dosage des anticorps anti-canaux calciques (ou Ac anti-CCVD, canaux calciques voltage-dépendants) (2). L'ENMG, s'il est réalisé, montre un décrément à la faible stimulation et à un incrément à la forte stimulation (2).
Les diagnostics différentiels à rechercher sont : une sténose du canal lombaire, la myasthénie auto-immune, un syndrome de Guillain-Barré, une myosite, ou encore une sclérose latérale amyotrophique (SLA).
Un traitement symptomatique peut être donné à type de 3,4-diamino- diaminopyridine phosphate (DAP) (1). Le traitement étiologique est le traitement de la néoplasie pourvoyeuse du syndrome paranéoplasique. Une association à la pyridostigmine (anti- cholinestérasique) est parfois proposée. Le pronostic est celui du cancer sous-jacent.
Conclusion
Le carcinome bronchopulmonaire à petites cellules est pourvoyeur de syndromes paranéoplasiques tel que le syndrome pseudo-myasthénique de Lambert-Eaton. L'importance du diagnostic permet une prise en charge symptomatique et surtout étiologique, le pronostic vital et fonctionnel du patient dépend du néoplasie sous-jacent.
Sources
1. C. A. Vedeler, J. C. Antoine, B. Giometto, F. Graus, W. Grisold, I. K. Hart, J. Honnorat, P. A. E. Sillevis Smitt, J. J. G. M. Verschuuren,
R. Voltz, Paraneoplastic Neurological Syndrome Euronetwork https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2006.01266.x
2. Maarten J Titulaer , Bethan Lang , Jan JGM Verschuuren. Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton : des caractéristiques cliniques aux stratégies thérépeuthiques.https://doi.org/10.1016/S1474-4422(11)70245-9
3. https://www.orpha.net/fr/disease/detail/43393
Rémi DERMINOT
Interne de Pneu ologie Paris
Relecture
Dr Christian DELAFOSSE
Chef du service Pneumologie
à l'Hôpital Simone VEIL
Eaubonne-Montmorency
