Solomane D. est admis dans le service de pédiatrie générale pour détresse respiratoire associée à une altération majeure de l’état général.
Il s’agit d’un enfant de 9 ans, né à terme, eutrophe, sans antécédent personnel et familial particulier. C’est le 5ème enfant de parents ivoiriens non apparentés. Le dernier voyage en Afrique remonte à 4 ans avant l’admission.
Il présente depuis 6 mois une altération de l’état général progressive avec anorexie, amaigrissement et fièvre à prédominance vespérale associés à des sueurs nocturnes. Parallèlement, il présente une dyspnée croissante associée à une toux grasse et entrainant une incapacité au moindre effort.
L’examen clinique initial révèle les éléments suivants : Il pèse 25 kg (soit une perte de 4kg en 6 mois) pour une taille à 135 cm.
Il est polypnéique à 50/minutes avec des signes de lutte marqués (tirage intercostal et balancement thoraco-abdominal) et une saturation à 97 % en air ambiant. L’auscultation retrouve des crépitants diffus prédominant aux bases.
Il est tachycarde à 130/min sans troubles hémodynamiques périphériques. Les BDC sont réguliers sans souffle.
Il présente par ailleurs, un syndrome tumoral avec une hépatomégalie (2TD), une splénomégalie (1/2TD) et des adénopathies diffuses infra centimétriques. On retrouve également une hypertrophie parotidienne bilatérale non inflammatoire. La radio du thorax initiale montre l’aspect suivant :
Cet examen est complété par un scanner thoracique :
Une IRM cérébrale et du massif facial montre les images suivantes :
Par ailleurs, le bilan biologique initial montre les éléments suivants :
Sur le plan respiratoire, Solomane se dégrade rapidement en 48h et doit être transféré en réanimation pour mise en place de VNI.
Les principales étiologies évoquées à ce stade sont :
- Atteinte tumorale de type lymphomateuse LDH : 1045 UI/l ; Acide urique : 222 μmol/l. Frottis sanguin : absence de blaste ou de cellule anormale. Myélogramme (2 territoires) : pas d’argument pour une étiologie tumorale (moelle réactionnelle).
- Atteinte infectieuse
Pneumocystose pulmonaire compliquant une Infection VIH mais lymphocytes normaux et sérologie VIH négative.
Tuberculose pulmonaire avec miliaire tuberculeuse mais ADP non nécrotiques, IDR anergique, quantiféron négatif et BK tubage négatifs.
- Etiologie inflammatoire de type sarcoïdose
Enzyme de conversion : 170 UI/l (N < 60).
Anergie tuberculinique.
Le LBA retrouve une infiltration lymphocytaire de phénotype essentiellement T, de phénotype CD3+ CD4+ prédominant.
Le diagnostic est confirmé par l’anatomopathologie avec la présence de granulome épithélioïde giganto cellulaire parfois siège de nécrose fibrinoïde centrale de petite taille, au niveau des glandes lacrymales droite et d’une biopsie hépatique.
Le diagnostic retenu est celui d’une sarcoïdose sévère multi-systémique. Le bilan d’extension a été complété par un examen ophtalmologique retrouvant une uvéite antérieure à oeil blanc. Il n’y a en revanche pas d’atteinte rénale ni cardiaque.
Après confirmation du diagnostic, une série de 3 bolus de méthylprédnisolone est réalisée rapidement à 1g/1,73m2/24h relayée par une corticothérapie orale à 1mg/kg/j. Ce traitement a permis une amélioration spectaculaire de l’état respiratoire et général avec sevrage définitif de la VNI et disparition de l’oxygénodépendance en 24h.
La radiographie de thorax de contrôle réalisée un mois plus tard montre l’aspect suivant :
SARCOÏDOSE DE L’ENFANT
La sarcoïdose est une maladie inflammatoire d’étiologie encore inconnue caractérisée par la formation de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires non caséeux dans différents organes.
La prévalence et l’incidence sont nettement moins élevées que chez l’adulte. Le registre national au Danemark (existant depuis 1979) retrouve une incidence de 0.29 pour 100 000 personne/an chez les moins de 15 ans (1979–1994) contre 7/100 000 chez l’adulte ; 0.06/ 100 000 chez les enfants < 4 ans et 1.02/ 100 000 chez les 14–15 ans. On note une augmentation significative par la suite avec pic d’incidence entre 25-35 ans. Le sexe ratio est de 1 garçon pour une fille.
La maladie est plus fréquente chez le sujet caucasien que chez le sujet africain. Il existerait une prédisposition génétique ; en effet, on note une agrégation de cas dans certaines familles avec un RR élevé lorsque des parents du 1er ou 2ème degré sont atteints. Plusieurs gènes candidats sont en cours d’étude dont notamment des gènes du CMH.
La présentation clinique est relativement différente chez l’enfant : Atteinte multiorgane plus fréquente et pronostic moins favorable.
On note 2 formes distinctes de la maladie qui sont âge-dépendantes :
- Forme du jeune enfant (< 4 ans) ou syndrome de Blau associant la triade rash cutané, arthrite et uvéite.
- Eruption érythémateuse de couleur rose chamoisée légèrement granitée (surtout au niveau du tronc).
- Atteinte polyarticulaire symétrique (grosses et petites articulations ainsi que gaines tendineuses)
- Iridocyclite granulomateuse ; uvéite antérieure et postérieure (peu parlant initialement : examen ophtalmologique systématique ++ car risque de séquelles). Le gène responsable de la maladie est appelé NOD2 (= CARD15) et code pour une protéine jouant un rôle dans la réponse immunitaire inflammatoire.
- Forme du pré-adolescent et de l’adolescent (8 à 15 ans) :
Forme plus diffuse ressemblant à la présentation adulte avec une fréquence importante d’atteinte respiratoire (ADP médisatinales, pneumopathie interstitielle).
- Principales atteintes cliniques :
> Signes généraux : malaise général, asthénie, fièvre, perte de poids.
> Pulmonaire +++ : toux, douleur thoracique, dyspnée.
> Aires ganglionnaires +++ : ADP périphériques, mésentériques, hilaires.
> Oculaire : Uveite/iridocyclite granulomateuse insidieuse pouvant évoluer de manière très destructrice, conjonctivite granulomateuse, OP, kératite, chorioretinite, glaucome.
> Cutané : érythème noueux, papules, plaques cutanées et sous cutanées, nodules, érythrodermie, ulcérations, pustules, ichtyose, calcifications et prurigo, éruption érythémateuse de couleur rose chamoisé, légèrement granitée, érythème précoce diffus post vaccination par le BCG (Blau).
> Hepato-splenomégalie.
> Neurologiques : céphalées, hydrocéphalie, vertiges, crise convulsive, paralysie nerveuse, atteinte neuro-cognitive.
> Articulaire : douleur des extrémités, arthrites symétriques (parfois exubérantes dans le Blau) pouvant parfois évoluer vers une camptodactylie.
> Cardiovasculaire : BAV, Trouble du rythme (BAV ++), Cardiomyopathie dilatée.
> Autres : diabète insipide, atteinte des glandes salivaires et lacrymales…
Principaux signes para-cliniques
- VS augmentée.
- Hb et NFS le plus souvent normaux.
- Hypergammaglobulinémie.
- Anergie tuberculinique (++).
- Hypercalcémie et hypercalciurie (30 %, rarement symptomatique).
- ECA élevée (++ MAIS pas constante).
- Augmentation du calcitriol et de β2 microglobuline.
- PAL, ASAT et ALAT souvent élevés (même sans HMG).
Le diagnostic est anatomopathologique :
Granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse : non pathognomonique (>différentiels : MICI, Behcet, histiocytose…). Le site de biopsie à privilégier sont : BGSA, ADP périphérique, biopsie cutanée, PBH.
Concernant le pronostic, il faut retenir que plus l’enfant est jeune et plus la symptomatologie est bruyante et moins le pronostic est bon. Les facteurs péjoratifs retrouvés dans les principales études sont : l’âge de début, l’ethnie africaine, l’atteinte neurologique et cardiaque.
Le traitement repose sur la corticothérapie pour une durée moyenne de 18 mois. Les bolus sont possibles dans les formes pulmonaires sévères. Dans les formes résistantes, plusieurs options thérapeutiques ont été essayé comme l’Hydroxychloroquine ou le Methotrexate.
L’utilisation du méthotrexate et de la ciclosporine à visée d’épargne cortisonique dans les formes corticodépendantes peut être discutée. Les biothérapies sont en cours d’évaluation.
Michael Levy
REFERENCES
- Prieur Anne-Marie, Bader-Meunier Brigitte, Quartier Pierre, Glorion Christophe. Maladies systémiques et articulaires en rhumatologie pédiatrique. Paris : Flammarion, 2009. P 199 - 205.
- Fauroux B., Clément A. Paediatric sarcoidosis. Paediatr Respir Rev. 2005 Jun;6(2):128-33
- Fretzayas A., Moustaki M., Vougiouka O. The puzzling clinical spectrum and course of juvenile sarcoidosis. World J Pediatr. 2011 May;7(2):103-10.
- Rose CD, Wouters CH, Meiorin S. et al. Pediatric granulomatous arthritis : an international registry. Arthritis Rheum, 2006, 54 ; 3337-3344.
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°09
