Introduction
Du fait de leur prévalence et leur gravité potentielle, vous le savez, les chutes représentent un enjeu de santé publique prioritaire chez le sujet âgé. Elles ont d’ailleurs fait l’objet de multiples recommandations nationales, dans différents pays par différentes sociétés savantes. Je citerai en particulier ici les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en France qui portent plus précisément sur les chutes répétées (1).
Cependant, dans leur revue systématique préliminaire à ce travail, les auteurs identifient un certain nombre d’écueils justifiant dès lors de nouvelles recommandations (2). Ce fut donc chose faite avec une annonce en bonne et due forme au dernier congrès de l’European Geriatrics Medicine Society en septembre 2022 parallèlement à sa publication dans Age & Ageing (3).
Ce document très riche présente pas moins de 53 recommandations. Par souci de clarté, ne seront pas présentées ici les recommandations quant aux chutes en milieu hospitalier, en EHPAD ainsi que dans les populations spécifiques (maladie de Parkinson, AVC, troubles cognitifs, fracture de hanche) et dans les pays à moindres revenus.
Groupe & méthode de travail
Un groupe de travail - constitué de 96 experts issus de 39 pays différents à travers 5 continents - a travaillé à la rédaction de ces recommandations, sur base d’une méthode DELPHI en 4 étapes. Parmi eux, on notera un Français : le Pr Hubert Blain à Montpellier. Chaque recommandation a été évaluée grâce au système GRADE (Grading of Recommandations, Assessment and Evaluation) en fonction de sa force et de son niveau de preuve (Tableau 1).
Tableau 1. Niveaux de qualité dans le système GRADE
Contenu
Stratification du risque de chute
Il est recommandé une recherche d’antécédents de chute à chaque contact avec les personnes âgées (GRADE 1A). Si tel est le cas, une évaluation objective de la marche et de l’équilibre est proposée afin de stratifier le risque de chute comme faible, intermédiaire ou élevé. Également, chaque patient qui sollicite un soignant pour chute ou traumatisme associé doit bénéficier de cette même évaluation (Figure 1). La stratification du risque de chute se base sur la mesure de la vitesse de marche (< 0,8 m/s) (GRADE 1A) ou sinon du Timed Up and Go (TUG) Test (> 15 secondes) (GRADE 1B) ; mais aussi sur base d’antécédents de chute grave.
Figure 1. Algorithme d’évaluation et prise en charge du risque de chute chez le sujet âgé (3)
(Traduction par l’auteure)
Évaluation
Comme précisé dans l’algorithme, une évaluation multifactorielle du risque de chute doit être proposée aux sujets âgés à haut risque de chute (GRADE 1B). Son contenu est proposé comme suit :
- Mobilité (1B) : Équilibre (station en tandem, station unipodale), marche (analyse qualitative et quantitative via le test de Tinetti, l’usage de double tâche, TUG, Get Up and Go test), force musculaire, aide technique, malformation des pieds et du chaussage, peur de chuter.
- Sensorialité (E) : Vertiges, vision, audition.
- Habiletés fonctionnelles : IADL, ADL.
- Cognition : Dépistage de troubles cognitifs (1B), notamment dysexécutifs (les auteurs donnent l’exemple de la MoCA, du test de l’horloge, du TMT-B) ; dépistage du syndrome confusionnel et de troubles du comportement.
- Système neurovégétatif : Recherche d’hypotension orthostatique, d’une incontinence urinaire (E).
- Co-morbidités :
- Cardiovasculaires (CV) : Recherche de symptômes évocateurs, d’antécédents cardiovasculaires et des facteurs de risque, ECG (1B).
- Maladie de Parkinson (2B).
- Dépression (E) : Dépistage d’une dépression à l’aide d’au minimum 2 échelles.
- Autres pathologies contributives : évaluation exhaustive anamnestique, clinique et paraclinique.
- Médication : Enquête médicamenteuse détaillée à la recherche des médicaments à risque de chute (1B),
- Nutrition (E) : Dépistage d’une dénutrition et d’une sarcopénie, d’une consommation éthylique chronique, recherche de carences vitaminiques B9, B12, B1 et - chez les patients non institutionnalisés seulement - la vitamine D.
- Préoccupations des patients au sujet des chutes (1B), dont évaluation de la peur de chuter via une échelle dédiée (1A).
- Environnement (1B) : Recommandations d’outils dédiés pour l’évaluation environnementale, tels que Westmead Home Safety ou la Falls Behavioural Scale for the Older person.
Prise en charge et interventions
Dans cette partie, seules les recommandations fortes (GRADE 1) seront abordées. Les auteurs ont présenté différentes stratégies de prise en charge en fonction du lieu de vie et du risque de chute.
- Interventions multimodales chez les adultes âgés en communauté et à haut risque de chute : il est recommandé de mettre en place un plan de prise en charge personnalisé et centré sur le patient (1B) et impliquant également leurs aidants (1C). Les interventions multimodales doivent s’appuyer sur les éléments identifiés dans l’évaluation multifactorielle du patient (1B).
- Contenu des interventions :
- Exercice et activité physique via des programmes dédiés (1A) et si possible, des exercices de Tai Chi ou autre entraînement en résistance (1B).
- Conciliation médicamenteuse et déprescription des médicaments à risque de chute (1B).
- Prise en charge de l’hypotension orthostatique (1A).
- Modification de l’environnement au sein du domicile du patient (1B).
- Exercice, thérapie cognitivo-comportementale et/ou ergothérapie pour réduire les préoccupations au sujet des chutes chez les sujets âgés en communauté (1B).
Conclusion
Comme précisé, ce sont donc les premières recommandations mondiales quant aux chutes chez le sujet âgé. C’était déjà le cas dans les recommandations américaines, mais la stratification de l’évaluation et de la prise en charge préventive des chutes est une nouveauté utile à la pratique clinique. Dans son contenu, en revanche, pas de grand scoop. On retiendra toutefois l’absence d’indication à doser le taux sérique de vitamine D chez les sujets institutionnalisés, au profit d’une supplémentation systématique.
En France, ces recommandations arrivent la même année que la mise en place du plan anti-chutes porté par le gouvernement. Espérons que tout cela amène à une réduction de l’incidence des chutes chez le sujet âgé !
Dr Victoire LEROY
Praticien Hospitalier Universitaire - CHU de Tours
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°32
