Actualités : Association entre l’utilisation régulière de dilatateurs vaginaux et/ou l’activité sexuelle et la morbidité vaginale chez les survivantes d’un cancer du col localement avancé - résultats de l’é

Association Between the Regular Use of Vaginal Dilators and/or Sexual

Activity and Vaginal Morbidity in Locally Advanced Cervical Cancer Survivors : An EMBRACE-I Study Report

Kathrin Kirchheiner et al, International Journal of Radiation Oncology, May 2024

Le traitement standard des cancers du col de l'utérus localement avancés repose sur une radio-chimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie guidée par l'imagerie. Référence sur le plan oncologique, cette stratégie expose toutefois à des risque de morbidité gynécologique tardive, notamment vaginale. Sécheresse, et saignements, mucites et surtout sténoses peuvent altérer durablement la qualité de vie, la sexualité et compliquer le futur suivi gynécologique.

La sténose vaginale résulte des effets tissulaires de l'irradiation : lésions microvasculaires, hypoxie et fibrose progressive de la paroi vaginale. La dilatation vaginale est recommandée pour prévenir les adhérences et préserver la perméabilité et l'élasticité vaginale. Elle repose principalement sur l'usage de dilatateurs de diamètre croissant, mais peut également inclure la reprise de rapports sexuels avec pénétration ou l'utilisation de vibromasseurs.

Malgré un large consensus d'experts en faveur de cette prévention après une irradiation, ses modalités (durée, fréquence) restent hétérogènes. Les données prospectives à long terme sur l'impact réel de l'usage des dilatateurs ou du rôle de l'activité sexuelle pénétrante restent limitées.

Cette analyse issue de la cohorte prospective EMBRACE-I vise à décrire la fréquence de la dilatation vaginale au cours du suivi, à évaluer son association avec la morbidité vaginale et à estimer le risque de sténose vaginale supérieure ou égale à grade 2 chez les patientes traitées pour un cancer du col localement avancé.

Matériels et méthodes

EMBRACE-I est une étude prospective, observationnelle et multicentrique internationale menée dans 24 centres, incluant des patientes traitées entre 2008 et 2015 pour un cancer du col de l'utérus localement avancé (stades FIGO 2009 IB à IVA, et IVB limité aux adénopathies para-aortiques sous L1-L2). Toutes les patientes ont reçu un traitement à but curatif par radio-chimiothérapie concomitante (45-50 Gy en 25-30 fractions avec cisplatine) suivie d'une curiethérapie guidée par IRM.

Le suivi était standardisé : tous les 3 mois la première année, tous les 6 mois les deuxième et troisième années, puis annuellement. Chaque consultation comprenait un examen gynécologique avec évaluation de la morbidité vaginale selon la classification Common Terminology Criteria for Adverse Events 2026(CTCAE) version 3.0. L'utilisation de dilatateurs était recueillie par interrogatoire médical et l'activité via le questionnaire EORTC QLQ-CX24.

La dilatation vaginale était définie comme l'utilisation de dilatateurs et/ou une activité sexuelle vaginale. Elle était considérée comme régulière lorsqu'elle était rapportée dans supérieure ou égale à 50 % des consultations de suivi.

Les analyses reposaient sur des estimations de Kaplan-Meier, des tests du log-rank et des modèles de régression de Cox pour identifier les facteurs associés à la sténose vaginale de grade supérieure ou égale à 2 (classification CTCAE 2026).

Résultats

Parmi les 1416 patientes incluses dans EMBRACE-I, 882 disposaient d'au moins trois consultations de suivi exploitables et ont été analysées. L'âge médian au diagnostic était de 48 ans, avec un suivi médian de 60 mois. Une dilatation vaginale régulière était rapportée chez 565 patientes (64 %). L'usage des dilatateurs diminuait avec le temps (50 % à 3 mois, 26 % à 5 ans, 18 % à 7 ans), tandis que la proportion de patientes sexuellement actives restait relativement stable (37–47 %).

À cinq ans, le risque de sténose vaginale supérieure ou égale à grade 2 était significativement plus faible en cas de dilatation régulière comparativement à une dilatation absente ou non fréquente (23 % vs 37 %, p inférieure ou égale à 0,001).

Cette dilatation était toutefois associée à davantage de sécheresse vaginale supérieure ou égale à grade1 (72 % vs 67 %, p = 0,028) et de saignements vaginaux supérieure ou égale à grade 1 (61 % vs 34 %, p inférieure ou égale à 0,001), sans augmentation des formes supérieure ou égale à grade 2.

L'analyse en sous-groupes confirmait un gradient de risque de sténose (37 % sans dilatation ni activité sexuelle, 28 % avec dilatateurs seuls, 23 % avec activité sexuelle seule, 18 % en cas d'association).

Discussion

Cette analyse prospective de l'étude EMBRACE-I montre qu'une dilatation vaginale régulière - par dilatateurs et/ou activité sexuelle avec pénétration, est associée à une diminution significative du risque de sténose vaginale de grade supérieure ou égale ou 2 chez les survivantes d'un cancer du col localement avancé.

L'association observée entre la dilatation régulière et une augmentation des symptômes légers (sécheresse, saignements) n'était pas retrouvée pour les grades sévères, et ces manifestations sont décrites comme cliniquement gérables. À l'inverse, la sténose vaginale de grade supérieure ou égale à 2 correspond à une fibrose irréversible susceptible d'entraîner des dyspareunies et de compliquer les examens gynécologiques de suivi.

Les auteurs rappellent toutefois les limites inhérentes au caractère observationnel de l'étude qui ne permet pas d'établir un lien de causalité formel. L'association observée pourrait refléter une simple corrélation sans démontrer que la dilatation prévient effectivement la sténose. De plus, la survenue d'une sténose gênante ou douloureuse peut conduire certaines patientes à réduire ou interrompre la dilatation, introduisant un biais d'adhésion.

Conclusion

Dans la cohorte prospective multicentrique EMBRACE-I, une dilatation vaginale régulière apparaît associée à une réduction significative du risque de sténose vaginale de grade supérieure ou égale à 2 après radio-chimiothérapie et curiethérapie pour un cancer du col localement avancé.

Take Home Messages

• Une dilatation vaginale régulière - dilatateurs et/ou activité sexuelle avec pénétration - est associée à une réduction significative du risque de sténose vaginale de grade supérieure ou égale à 2 après traitement d'un cancer du col localement avancé.
• Cette stratégie s'accompagne d'une augmentation de symptômes vaginaux légers (sécheresse, saignements supérieure ou égale à grade1 CTCAE v.3), sans majorer les formes modérées à sévères.
• Le risque de sténose supérieure ou égale à grade2 persiste à long terme, justifiant un suivi et une prise en charge prolongés.
• Une question peut se poser : ces mesures préventives sont-elles transposables aux autres cancers pelviens féminins traités par irradiation ?

Références

1. Kirchheiner K, et al. Association Between the Regular Use of Vaginal Dilators and/or Sexual Activity and Vaginal Morbidity in Locally Advanced Cervical Cancer Survivors: An EMBRACE-I Study Report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2025 ;121(2) :452–464

2. Kirchheiner K, et al. Impact of vaginal symptoms and hormonal replacement therapy on sexual outcomes after definitive chemoradiotherapy in patients with locally advanced cervical cancer: results from the EMBRACE-I study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022 ;112:400–413.

3. Matanes E, Linder R, Lauterbach R, et al. The impact of radiation therapy on vaginal biomechanical properties. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;264:36–40.

CTCAE 2006

G1 : Vaginal narrowing and/or shortening not interfering with function.

G2 : Vaginal narrowing and/or shortening interfering with function (use of tampons, sexual activity or physical examination).

G3 : Complete obliteration, not surgically correctable.