Dans les maternités privées il existe un lien très fort entre le nombre de médecins qui consultent et le nombre de patientes qui accouchent.
B. de ROCHAMBEAU*
Étaient présents les Docteurs ;
BLUM, CACAULT, CAMAGNA, DE BIEVRE, DE ROCHABEAU, DREYFUS, GRISEY, GUERIN, GUIGUES, HOMASSON, HOROVITZ, LAPLACE, LE PORS, MARTY, PAGANELLI, PEIGNÉ, ROBION, THIEBAUGEORGES, VERHAEGHE.
Étaient excusés les Docteurs :
BASTIAN, BONNEAU, BOYER DE LATOUR, DARMON, DEFFARGES, GERAUDIE, GRAVIER, LONLAS, MIRONNEAU, RIVOALLAN
Assemblée Générale Ordinaire
Le Dr DE ROCHAMBEAU, ouvre l’Assemblée Générale et demande au Dr MARTY de présenter aux membres du SYNGOF le rapport du commissaire aux comptes concernant les comptes clos au 31 décembre 2015, de proposer un tarif pour la cotisation 2017 et de discuter du renouvellement du mandat du commissaire aux comptes.
Le Dr MARTY reprend rapidement la présentation des comptes qui a été faite lors de L’AG de mars et propose la lecture du compte rendu du commissaire aux comptes.
Vote du quitus :
Abstention : 1
Le quitus est adopté à la majorité.
Fixation de la cotisation syndicale 2017 : le trésorier propose de conserve le même tarif que les années précédents dans la mesure où le syndicat était bénéficiaire fin 2015. L’assemblée accepte à l’unanimité le montant de la cotisation qui reste à 230€.
La Ministre dit clairement que la liberté tarifaire doit disparaître.
Le Dr MARTY annonce à l’assemblée que le mandat du commissaire aux comptes arrive à échéance cette année et il explique que la représentativité a été obtenue par la fusion administrative du SYNGOF dans la fédération du BLOC pour être habilité à négocier la convention et obtenir ainsi éventuellement des fonds conventionnels. LE BLOC s’il signe la convention aura besoin d’un commissaire aux comptes qu’il faudra choisir ensemble. Il serait superflu et inutilement coûteux de faire deux fois cette certification des comptes. Dans l’enquête de représentativité les comptabilités des 3 syndicats fédérés ont été examinées conjointement. Aucune remarque n’a été faite parce que L’AAL ou L’UCDF n’avaient pas de commissaire aux comptes.
La décision finale sera prise conjointement de l’évolution conventionnelle. Dans l’immédiat pour garder toutes nos marges de manœuvre, il ne nous faut pas renouveler le mandat du commissaire aux comptes qui est arrivé à son échéance de 6 ans.
Vote du renouvellement du commissariat aux comptes :
L’assemblée générale à l’unanimité vote contre le renouvellement du mandat du commissaire aux comptes de la société GRANT THORNTON.
L'assemblée générale est close.
Conseil d’administration
La Secrétaire générale, Élisabeth PAGANELLI, ouvre le conseil d’administration du syndicat.
Adoption du PV du dernier CA
Le procès-verbal est adopté à la majorité des présents.
Abstention : 1 voix
Point sur les négociations conventionnelles B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU fait le point sur les négociations conventionnelles et explique aux membres du CA que c’est un long parcours. Dans le premier tour chacun a exposé ses attentes aussi bien L’UNCAM que les syndicats.
Il y a 3 sujets importants :
• La gynécologie médicale et la valorisation de nos activités cliniques,
• La valorisation de nos activités techniques avec la CCAM,
• La gestion des secteurs d’activité (secteur 1, secteur 2, contrat d’accès aux soins).
Le deuxième tour vient de passer la gestion des activités cliniques. L’UNCAM, après avoir entendu au 1ère tour les recommandations et s’être basé sur les souhaits émis lors du congrès de la médecine libérale a retenu l’hypothèse de hiérarchiser l’activité clinique des médecins généralistes et spécialistes avec comme base la coordination des soins en 4 étages qui correspondraient :
• Niveau 1 : la consultation de base,
• Niveau 2 : les actes du parcours de soins coordonné,
• Niveau 3 : les consultations à expertise particulière, longue ou à haute niveau de santé publique,
• Niveau 4 : les consultations expertales, par exemple le deuxième avis d’un médecin spécialiste ou la consultation d’annonce.
C’était ce qu’avaient demandé les syndicats. L’UNCAM au départ avait proposé seulement 3 niveaux.
Ce qui a changé également c’est que L’UNCAM a proposé une valorisation des actes cliniques urgents. Si le médecin traitant demande à son correspondant une consultation dans les 48h et qu’il l’obtient, le médecin qui reçoit ce patient en urgence a une valorisation de 15€ en plus de sa consultation et du C2 éventuel. L’idée étant de favoriser la coordination des soins urgents.
Un des objectifs de L’UNCAM étant d’essayer de limiter l’accès aux urgences hospitalières. Le médecin généraliste quand il fait cette demande aurait aussi une majoration que L’UNCAM a proposé 3€. Les syndicats ont demandé 15€ pour tout le monde dans ce cas précis.
Le Dr PAGANELLI précise que les généralistes envoient toujours les urgences à l’hôpital.
Le Dr de ROCHAMBEAU explique que les syndicats, à part MG France, étaient d’accord pour cette valorisation. Les négociations ne sont pas terminées et l’on ne sait pas encore comment cela va se dispatcher en fonction des niveaux ni quelles sont les sommes qui iront à chaque niveau. Le directeur de L’UNCAM ne le dira que lorsque les grands principes seront déterminés.
Les syndicats de généralistes demandent C= CS =25€
L’UNCAM propose C+MCS= 25€ ce qui signifie que le C reste à 23€ et donc le C2 ne passe pas à 50€ et restera à 46€.
Les spécialistes ont dit qu’ils préféraient C=CS+25€. LE BLOC a demandé que la valorisation de 15€ pour les urgences soit plutôt présentée sous la forme CS+2/3 de la CS afin que cette valorisation soit indexée sur la CS mais le directeur de L’UNCAM ne l’a pas retenu.
Dans les consultations améliorées on a cité pour le niveau 3 la première consultation de contraception et la première consultation de stérilité. Par contre pour les rémunérer comme telles il faudra un traçage. Cette discussion n’a pas été abordée.
Le Dr PAGANELLI pense que ce sont les généralistes et les sage-femme qui voient ces patientes et qui vont bénéficier, en premier lieu, de ces CS de niveau 3.
Le Dr de ROCHAMBEAU précise que tout est encore à discuter. Il demande aux administrateurs de lui faire parvenir ce qui pour eux est une consultation longue à mettre en niveau 3. Il le proposera lors des négociations.
Il explique que la discussion va continuer avec les ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique).
ROSP E. PAGANELLI
Le Dr de ROCHAMBEAU donne la parole au Dr PAGANELLI qui s’est intéressé à ce problème et qui explique : ‘’ La ROSP s’est déployée sur 4 ans avec un premier versement en 2012. Elle a été définie dans un cadre conventionnel par les syndicats signataires de la convention et représente une valorisation non liée à l’acte pour les médecins libéraux.
La ROSP contient 2 volets :
• Le premier concerne tous les médecins : organisation du cabinet et qualité de service (usage des télé-services, usage de logiciels d’aide à la prescription, déclaration des horaires d’ouverture).
• Le deuxième ne concerne qu’une partie des médecins. Elle concerne les indicateurs de pratique clinique. Au départ, les syndicats ont négocié cette partie de la ROSP pour remplacer le CAPI de médecine générale. C’était un moyen de revaloriser les médecins généralistes. Ce volet ne devait concerner que la médecine générale car il évaluait la prise en charge globale du suivi du patient. Pourtant, en 2011, le projet initial était d’étendre ce volet aux autres spécialités.
Seules 2 spécialités, bien représentées dans certains syndicats ont obtenu une ROSP complète : la cardiologie et la gastro-entérologie.
L’endocrinologie n’a pas réussi à aboutir malgré un projet très avancé. Pourtant comme l’a expliqué la CSMF ‘’collectivement, la ROSP, ne permet pas à tous les médecins d’en profiter’’. C’est donc très inégalitaire pour le médecin et pour le patient car la population ne profite pas de l’amélioration globale des soins.
La CNAM voulait introduire des malus dans la prochaine convention mais elle s’est heurtée à un refus total des syndicats. L’idée, pour l’ensemble des syndicats, est d’améliorer les pratiques et de maintenir l’encouragement.
Certains syndicats se sont opposés à la ROSP complète dans notre profession. La FMF la refuse, MG France ne la souhaite pas, d’autres déclarent ‘’ c’est à la profession d’élaborer des indicateurs et à la négociation d’en profiter’’.
Tout récemment on a pu lire sur les blogs que la ROSP favorise les escrocs et fait leur fortune.
La ROSP en 2015 a permis aux médecins généralistes de toucher en moyenne 6756 € annuel alors que le blogueur explique que les escrocs et fait leur fortune.
La ROSP en 2015 a permis aux médecins généralistes de toucher en moyenne 6756 € annuel alors que le blogueur explique que les résultats des indicateurs sont très décevants.
• Sur la prescription d’antibiotiques,
• La vaccination de la grippe à partir de 65 ans,
• Le dépistage des cancers féminins.
Enfin selon une étude parue en 2016 dans le Lancet, la rémunération à la performance outre-manche dans le secteur des soins primaires n’améliore pas significativement le taux de mortalité pour les malades chronique.
Les résultats de l’introduction en 2004 du QOF (Quality and outcomes Framework) n’a pas produit de changements significatifs dans la mortalité de la population pour les maladies ciblées par programme anglais.
Devons-nous réclamer une ROSP pour les gynécologues si c’est simplement un nouveau mode de rémunération à faire émerger ?’’
Discussion avec la salle.
Le Dr de ROCHAMBEAU reprend la parole et précise que le directeur de la CNAM a la consigne de conserver une part de rémunération sur objectifs de santé. Au départ la communication de L’UNCAM a été aussi mal faite que pour le Contrat d’accès aux soins (CAS). Il pense qu’à l’avenir la ROSP peut être une variable d’ajustement. C’est un sujet qui va être discuté dans les semaines à venir. Certains syndicats, comme la FMF, souhaitent un forfait structure. A l’heure actuelle les médecins sont encouragés à se regrouper dans des structures.
Discussion avec la salle.
Le Dr de ROCHAMBEAU reprend la parole à propos des actes techniques : secteur 1, secteur 2, contrat d’accès aux soins qui vont être discutés. ’Les discussions avec le directeur de L’UNCAM, Nicolas REVEL, sont dures mais nos propositions ont été écoutées avec attention. Nous avons eu 2 réunions bilatérales dont je ne peux, pour l’instant, vous communiquer la teneur. Mais nous avons bien compris que la feuille de route était fixée par la Ministre qui dit clairement que la liberté tarifaire doit disparaître. Les médecins se verront proposé un contrat à durée limitée, qui ne verra pas augmenter la pratique tarifaire, et avec un pourcentage de tarifs opposables. Nous avons déjà dit que nous ne pourrons accepter ce type de contrat. Nous sommes donc à la recherche d’un mécanisme permettront de dégager l’horizon sans pour autant augmenter nos pratiques tarifaires.
En échange nous demandons une augmentation notable de la CCAM. Rien n’est perdu mais rien n’est encore gagné. Nous sommes au cœur des discussions donc je resterai discret.
Pour clore le sujet deux options. Soit à l’issue des négociations nous obtenons le maintien d’une liberté tarifaire et un engagement de revalorisation sur les tarifs de la CCAM et le SYNGOF au sein du BLOC participera à la convention. Soit ce ne sera pas le cas, il n’y aura pas de signature et nous rentrerons, si les autres syndicats s’abstiennent également, dans un blocage de la convention avec un règlement arbitral qui s’installera.
Les échéances électorales de l’an prochaine pousseront peut-être à un règlement arbitral si nous n’arrivons pas à un accord. Nous avons contacté les politiques de tout bord pour leur rappeler que le monde de la santé est important.
Nous avons été en 2015 en opposition contre la Loi de santé qui est tout de même passée. Aujourd’hui on nous demande de relire les décrets et de donner notre avis. Beaucoup sont négatifs mais les décrets paraissent les uns derrière les autres. Notre marge de manœuvre est faible mais le SYNGOF réaffirme son opposition à chaque fois.’’
Le tiers payant au 1er juillet pour les grossesses B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU rappelle que la loi prévoit tous les médecins et en particulier les gynécologues la possibilité d’effectuer le tiers payant pour toutes les patientes enceintes et en ALD à partir du 1er juillet 2016.
Il demande aux administrateurs présents s’ils pensent que c’est une bonne manière de se faire payer ou est-ce plutôt une démarche qui va les soumettre encore plus aux caisses. Selon la pratique en secteur 1 ou en secteur 2 cela change sûrement les avis de chacun sur la question.
Chaque administrateur s’exprime sur ce sujet. Il en ressort que les administrateurs sont en grande majorité contre ce tiers payant mais il faut aussi tenir compte de la concurrence des sage-femme qui elles risquent de l’appliquer. Les patientes iront là où ce sera le plus simple pour elles.
Il faudrait faire savoir aux patientes qu’elles peuvent demander un prélèvement de leur chèque en différé (ce qui se fait déjà dans la pratique). De fait elles seront remboursées avant que leur chèque soit débité.
Le Dr PAGANELLI parle de son expérience et explique qu’elle fait le tiers payant aux femmes enceintes depuis longtemps et qu’elle trouve cela très simple à appliquer. La seule difficulté est l’obligation pour la patiente d’avoir un médecin traitant. Elle est payée régulièrement par la caisse et cela ne lui pose aucun problème. Elle précise que seule la déclaration de grossesse n’est pas remboursée à 100% et que cela est une erreur des caisses.
Discussion avec la salle
Le Dr de ROCHAMBEAU va donner la position du SYNGOF qui est de s’opposer au principe du tiers payant car les gynécologues ne supporteront pas un lien de dépendance de plus avec les caisses ou l’état. Le SYNGOF s’oppose aussi à la généralisation de ce tiers payant via les mutuelles. Le médecin fait confiance à son patient et le patient fait confiance à son médecin.
Pour contrer la disparition de l’obstétrique privée : le renfort des sages-femmes, la rémunération d’équipe une voie de salut ? B. de ROCHAMBEAU
Le Dr de ROCHAMBEAU explique que c’est un sujet lequel il a beaucoup travaillé et qu’il a déjà présenté au Sénat lors du colloque de 2014. Aujourd‘hui l’obstétrique privée c’est 20% des accouchements en France, en baisse constante depuis 1980. Si on ne prévoit rien à la fin de la prochaine convention elle baissera à 10%. Elle ne pourra survivre que dans les grandes villes où il y a une clientèle particulière. C’est un choix politique mais devons-nous l’accepter ou nous rebeller ?
Dans les maternités privées il existe un lien très fort entre le nombre de médecins qui consultent et le nombre de patientes qui accouchent. Quelle que soit indépendant. Deuxième élément important : si votre établissement ne fait pas plus de 2 000 accouchements demain il va disparaître.
L’important est donc d’ouvrir la base de consultations. Si plus de personnes consultent dans le cadre d’une équipe coordonnée il y aura plus d’accouchements dans la clinique. Comme nous ne pouvons consultations aux sages-femmes. L’idée étant de les faire entrer dans un parcours de soins coordonné. Elles sont nombreuses mais leur activité n’est pas la consultation d’obstétrique car nous ne leur avons pas fait de place. Si cela doit sauver nos établissements privés il faudrait peut-être y réfléchir. J’aimerais vous entendre à ce sujet.
Suite à la discussion il ressort qu’une partie des administrateurs a peur que les sages-femmes récupèrent leur clientèle et surtout qu’il ne leur reste plus à gérer que les complications de la grossesse ; celles-ci permettant de trier les pathologies.
D’un autre côté ils se rendent compte que les sages-femmes envoient leur clientèle accoucher à l’hôpital. S’ils travaillaient en réseau avec elles ils pourraient faire les accouchements et la chirurgie de celles-ci. Certains administrateurs expliquent qu’ils sont en train de s’organiser en réseau avec les sages-femmes car l’hôpital le fait déjà.
Le Dr de ROCHAMBEAU dit qu’il existe deux modèles : soit une association de libéraux soit la possibilité de salarier les sages-femmes par une société afin que ce ne soit pas directement le médecin qui salarie mais la société. Il encourage les administrateurs à choisir les sages-femmes avec qui ils souhaitent travailler avant que leur établissement ne les choisisse pour eux.
Il explique aussi que l’idée pourrait être de financer le travail coordonné avec les anesthésistes, les pédiatres et les sages-femmes pour sauver les établissements privés. Grâce à Gynerisq les gynécologues obstétriciens ont augmenté la qualité de leur travail et abouti à l’accréditation en équipe dans les établissements. Il faut le faire reconnaître et financer soit par l’assurance maladie soit par les complémentaires. Il demande aux administrateurs ce qu’ils pensent de cette idée.
Discussion avec la salle
Compte rendu du Colloque AH sur la chirurgie hospitalière P. LE PORS
Voir le compte rendu en page 14 et les résultats de l’enquête d’Avenir Hospitalier page 16.
Les problèmes de RCP J. MARTY
Le Dr MARTY rappelle les problèmes que rencontrent certains des confrères pour l’aide à l’assurance. En janvier 2016, soit 3 ans après que ses services aient reconnu l’anomalie, et nous en aient fait la proposition dans le cadre d’une réunion du groupe contact avec tous les syndicats représentatifs, la Ministre a signé une lettre d’interprétation du décret qui permettra d’augmenter le nombre des actes qui qualifient pour l’obtention de l’aide à l’assurance. Ce courrier permet de faire bénéficier de l’aide, des confrères accrédités par GYNERISQ qui en étaient en dehors du panier des actes qualifiants.
Nous devons reconnaître malgré ces trois ans d’attente que la Sécurité sociale nous a été toujours favorable dès que nous avons alerté sa direction. Notre entretien avec le nouveau Directeur Général, Nicolas REVEL, nous l’a confirmé. Il a ouvert une séquence de mise au point. A cette occasion nous avons pu examiner l’algorithme jusque-là incompréhensible de qualification pour l’aide. Ce panier des actes qualifiant nous a été enfin communiqué et nous avons constaté avec les services de l’assurance maladie qu’ils appliquaient de manière anormalement restrictive le décret.
Alors que tous les actes de chirurgie sont qualifiants dans le décret, étaient injustement exclus de ce panier tous les actes de chirurgie classés parmi les actes d’obstétrique tels que la chirurgie de la GEU, l’hystérectomie en cours d’accouchement et même les curetages pour grossesse interrompue et notamment ceux après IVG médicamenteuse incomplète. La signification politique d’une telle exclusion n’avait pas été soupesée.
De même, les actes accompagnant l’accouchement n’étaient pas tous qualifiants. Non seulement c’est anormal par rapport au décret mais nous avons fait la démonstration des conséquences lourdes de cette anomalie.
Car si ces actes ne sont pas qualifiants, leur dénombrement s’inclut dans l’activité globale qui est le diviseur du rapport : Actes qualifiants/ activité globale.
De ce lait un certain nombre de nos confrères ont été exclus injustement de cette aide pendant plusieurs années : à l’heure actuelle la caisse est d’accord pour améliorer son calcul.
Le deuxième sujet sur la RCP reste le trou de garantie pour les sinistres des années 2002 à 2012 qui ne sont pas pris en charge par le fonds de garantie créé par la loi de finances de 2011. Les parlementaires de la majorité qui nous étaient favorables deviennent insaisissables. Il y a fort à parier qu’un arbitrage entre Bercy et le Ministère a été rendu dans le sens souhaité par la FFSA et AXA contre le règlement de ce problème. Le lobby puissant des assureurs, qui participent largement au paiement de la dette nationale, veut en effet déconsidérer le courtier BRANCHET qui était l’assureur majoritaire dans cette période car il proposait des contrats qui sortaient des accords du cartel des assureurs français. ‘’Il faut que chaque Français à chaque occasion comprenne qu’il prend des risques quand il s’assure avec une compagnie qui n’est pas française’’. Les règles libérales de l’Europe interdisent ce protectionnisme mais n’empêchent pas de faire payer le prix à ceux qui s’en détournent. C’est pourtant inutile car le courtier BRANCHET propose, contrairement au passé, des contrats qu’il faut être masochiste pour ne pas rejoindre SHAM.
Une bonne relation avec la SHAM nous permet d’obtenir des tarifs corrects de RCP et d’affilier des médecins qui sont refusés par d’autres assureurs. De plus SHAM a une bonne stabilité de ses tarifs jusqu’à maintenant. Mais il devient monopolistique.
En tous cas pour nos confrères dans la crainte d’être ruinés par un sinistre grave déclaré dans n’arrivons pas encore à avancer. Le gouvernement socialiste n’utilisera pas sa dernière chance d’inscrire, comme c’est nécessaire, une solution correctrice dans la dernière loi de finances de son quinquennat. Il perd sa dernière chance d’être un peu compréhensif vis-à-vis des obstétriciens libéraux.
Point sur l’activité des gynécologues au travers du SNIRAM J. MARTY
En étudiant les bases du SNIIRAM nous pouvons dire que l’effectif des gynécologues est, à ce jour, de 5196. Pour rendre compte de la réalité de la population professionnelle nous avons exclu les confrères dont les honoraires annuels sont inférieurs à 15 000€.
Les obstétriciens faisant des actes d’obstétrique (ACO > 15000€) sont 1089 mais 73 prennent ou ont pris la retraite. Il ne reste que 985 accoucheurs libéraux !
Si on associe chirurgiens plus obstétriciens : 1342 (ACO + ADC> 15000€) 3648 exercent la gynécologie médicale. 1902 font des échographies.
500 gynécologues ont un secteur privé à l’hôpital.
Une étude plus complète sera proposée dans la revue de septembre.
Mandat du CA pour procédure au Conseil de l’Ordre contre un expert J. MARTY
Le Dr MARTY demande aux membres du CA de le mandater pour poursuivre devant le conseil de l’ordre le dossier d’expert judiciaire dont il est évident que l’expertise est injuste et dramatique pour les affiliés au SYNGOF.
Il explique aux administrateurs le problème médical par une des adhérentes du SYNGOF et les insuffisances de l’expertise qui l’accable.
Le CA à l’unanimité, moins une abstention, donne mandat au Dr MARTY pour entamer la procédure contre de tels experts et pouvoir gérer ces recours dans la confidentialité du bureau du SYNGOF.
La séance est levée est à 16H45
‘’Si un gynécologue estime que les risques liés à la pose d’un stérilet sont supérieurs aux bénéfices attendus, il est en droit de refuser de pratiquer cet examen ‘’ nous explique le Docteur Jean Marie FAROUDJA, président de la Section Éthique Et Déontologie du CNOM.
Pourtant nous lisons régulièrement que les gynécologue n’ont pas le droit de refuser la pose de stérilet sur une nullipare car l’avis de la Haute Autorité de Santé dit bien qu’il n’est pas réservé aux mères !!!
Et que « personne n’aurait jamais prouvé en 50 ans, que la pose d’un DIU chez les nullipares compromettait leur fertilité ultérieure » et que « les gynécologues disposent de bien des outils pour prévenir et soigner les infections ». Bonne lecture.
Élisabeth PAGANELLI
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°105
