Cas clinique
Nous rapportons le cas d’un homme de 55 ans, admis aux soins intensifs de cardiologie pour orage rythmique. En 2011, il avait présenté un premier épisode de tachycardie ventriculaire (TV) mal toléré, réduit par cardioversion électrique. Une coronarographie éliminait une origine ischémique, l’échocardiographie était normale. L’IRM myocardique avait identifié plusieurs zones de fibrose subépicardiques évocatrices de séquelles de myocardite. Un défibrillateur automatique implantable (DAI) avait été implanté et, sous Nadolol 80 mg, aucune arythmie ventriculaire n’est survenue pendant 8 ans.
En 2019, le patient présente un orage rythmique avec trois épisodes de TV à 195 bpm en moins de 24 heures, réduits par choc électrique interne. Un traitement par Amiodarone IV permet la stabilisation rythmique. La coronarographie et l’échographie cardiaque sont à nouveau normales. Devant cette TV sur cicatrice de myocardite, récidivant sous traitement antiarythmique, l’indication à une ablation a été retenue.
Critères ECG de localisation de la TV
La morphologie de la TV sur un ECG 12 dérivations (Figure 1) permet de localiser la sortie du circuit de réentrée :
- R dominant en V1 : origine ventriculaire gauche.
- Axe supérieur : origine inférieure ou postérieure.
- Transition précoce dans les précordiales (R en V1, rS en V6) : origine basale.
- Empâtement initial du QRS, « pseudo-onde delta » > 75ms : origine épicardique.
Figure 1 : Tachycardie ventriculaire monomorphe clinique enregistrée à l’arrivée aux soins intensifs sur un ECG 12 dérivations.
Modalités de l’ablation
Une cartographie de voltage de l’épicarde en rythme sinusal a identifié une zone cicatricielle postérobasale gauche, siège de potentiels tardifs peu voltés (Figure 2). Une stimulation ventriculaire a permis le déclenchement de la TV clinique permettant de cartographier l’activation épicardique en tachycardie (Figure 3) et d’identifier l’isthme critique. Un premier tir de radiofréquence a permis l’arrêt de la TV (Figure 4) et après quelques applications supplémentaires aucune tachycardie n’était déclenchable.
Figure 2 : Cartographie de voltage épicardique en rythme sinusal : identification d’une zone de cicatrice, siège de potentiels tardifs et de LAVA sous l’anneau mitral postérieur.
Figure 3 : Carte d’activation en TV : identification de l’isthme critique dans la région postérobasale du VG sous l’anneau mitral, avec potentiels mid-diastoliques.
Figure 4 : Ablation dans l’isthme critique permettant le retour en rythme sinusal et la non inductibilité de la TV.
Focus sur les arythmies ventriculaires post-myocardite
Arythmies ventriculaires et myocardite
La myocardite représente une cause fréquence et sous-estimée de mort subite, particulièrement chez l’homme jeune. Les arythmies ventriculaires surviennent à la phase aiguë de la myocardite, comme à distance de l’évènement, sans corrélation entre le risque de mort subite et la sévérité de l’inflammation.
Plusieurs théories existent pour expliquer les arythmies à la phase aiguë (lyse directe des cardiomyocytes, ischémie microvasculaire par tropisme endothélial de certains virus comme le Parvo B19, anomalies du métabolisme calcique cardiomyocytaire). Les arythmies ventriculaires post-myocardite peuvent être liées à la persistance d’un phénomène inflammatoire ou à l’existence d’une cicatrice fibreuse épicardique post-inflammation. Ces TV sur cicatrice, essentiellement monomorphes, surviennent y compris chez les patients avec fonction systolique préservée et en l’absence de dilatation du ventricule. Les cicatrices fibreuses entraînent un remodelage électrique avec des zones de fibrose dense responsables d’un ralentissement voire d’un bloc de conduction du potentiel d’action, et font le lit des phénomènes de réentrée (Figure 5).
Figure 5 : Mécanisme d’une tachycardie réentrante sur cicatrice fibreuse.
Tachycardie ventriculaire post-myocardite et ablation par radiofréquence
Quand penser à l’ablation
Plusieurs études ont montré le bénéfice de l’ablation de TV (1), mais en l’absence d’essais randomisés dans le contexte précis de la myocardite, il n’existe pas à ce jour, de recommandations spécifiques à cette pathologie. Par analogie avec la cardiomyopathie non ischémique, les sociétés savantes recommandent l’ablation de TV (2) :
- En cas d’orage rythmique (recommandation classe I,B).
- Devant une TV monomorphe soutenue symptomatique récidivante sous antiarythmique (classe I,B).
- Dès le premier épisode de TV monomorphe soutenue symptomatique (classe IIa,B).
Les effets délétères sur le myocarde des récurrences de TV et des chocs du DAI, font poser la question de l’intérêt de l’ablation prophylactique, dès le premier événement rythmique et une méta-analyse récente suggère un bénéfice significatif de l’ablation dans ce contexte (3).
Quelle voie d’abord ?
L’abord endocardique du VG se fait soit de façon rétrograde par la valve aortique, soit par ponction transseptale (préférée si pathologie vasculaire et obligatoire si prothèse valvulaire aortique mécanique). L’abord épicardique se fait par ponction péricardique percutanée sous-xyphoïdienne sous repérage fluoroscopique : un guide introduit dans l’espace péricardique permet la mise en place d’une gaine par laquelle sont introduits les cathéters de mapping et d’ablation.
Identifier l’isthme critique
Le mécanisme principal de la TV sur cicatrice fibreuse est celui d’une réentrée permise par l’existence d’une zone de conduction lente : l’isthme critique. Les systèmes de cartographie des électrogrammes ventriculaires permettent la création de cartes de voltage et de propagation de l’influx électrique.
Les zones de bas voltage en rythme sinusal correspondent aux cicatrices et sont siège de potentiels tardifs et/ou fractionnés appelés LAVA (local abnormal ventricular activation). Lorsque la TV est bien tolérée, une carte d’activation en TV est réalisée pour identifier l’isthme critique (les potentiels précoces par rapport aux QRS de surface localisent la sortie du circuit de réentrée, les potentiels diastoliques correspondent à la région centrale de l’isthme critique).
Prévention des complications de l’ablation de TV
Les patients avec dysfonction VG sévère préexistante présentent un risque d’instabilité hémodynamique au cours de l’ablation, nécessitant parfois un support inotrope. Par ailleurs, l’introduction de cathéters et l’ablation endocardique dans le VG exposent à un risque thromboembolique qui justifie une anticoagulation efficace par HNF peropératoire. En cas de cardiopathie structurelle, une imagerie cardiaque est recommandée avant l’ablation pour éliminer la présence d’un thrombus intracardiaque. L’ablation épicardique doit être prudente en raison de la proximité des artères coronaires et du nerf phrénique.
Pronostic après ablation
Le pronostic à court et moyen termes des patients après ablation de TV dans un contexte de myocardite semble encourageant : aucune TV n’est inductible chez 75 à 100 % des patients (4) et seuls 10 à 25 % des patients récidivent après un suivi médian de 2 ans (5).
Conclusion
L’ablation de TV sur séquelle de myocardite réduit efficacement les récidives de TV. Cette procédure pouvant s’avérer complexe, elle doit être réalisée par des équipes entraînées.
Actuellement recommandée en cas de TV récidivantes, son indication dès la première arythmie reste à discuter au cas par cas. En l’absence de réduction démontrée du risque de mort subite rythmique après ablation, le DAI reste indiqué chez ces patients.
Références bibliographiques
- Tung R et al. Freedom from recurrent ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease: an International VT Ablation Center Collaborative Group study. Heart Rhythm. 2015.
- Councils ESC. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015.
- Tilz RR et al. Preventive Ventricular Tachycardia Ablation in Patients with Ischaemic Cardiomyopathy: Meta-analysis of Randomised Trials. Arrhythmia Electrophysiol Rev. 2019.
- Berte B et al. Postmyocarditis Ventricular Tachycardia in Patients with Epicardial-Only Scar : A Specific Entity Requiring a Specific Approach. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015.
- Zeppenfeld K. VT Ablation in Nonischemic Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol. 2018.
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°10
